24. Походка подскажет диагноз
О чем может рассказать проверка координации
– Теперь давай проверим твою координацию. Сейчас простой тест, с которым сталкивались многие люди в своей жизни.
– Дай угадаю: попасть кончиком пальца в кончик носа?
– Бинго! Давай делай!
Лена успешно справилась с заданием: закрыла глаза и точно попала кончиком пальца в кончик носа сначала одной рукой, а потом и другой.
– Зачем нужен этот тест? Проверить координацию?
– В первую очередь ее. Она позволяет, например, оценить функцию мозжечка, который координирует наши движения. Причем важно не только попадание в кончик носа, но и отсутствие так называемого интенционного тремора, нарушения мелкой моторики конечностей, которое возникает только под конец целенаправленного движения и выражается в том, что дрожание конечностей усиливается при приближении к цели движения.
К тому же эта простая на первый взгляд проба помогает также заметить расстройства других функций нервной системы. Например, можно попросить человека некоторое время подержать руки на весу, перед тем как он будет касаться носа. Иногда можно заметить, что одна рука опускается раньше другой из-за слабости ее мышц. Это называется проба Барре, и она помогает выявить скрытые параличи.
А еще пальце-носовая проба помогает выявить нарушения чувствительности. Ведь логично, что, если человек плохо чувствует руку, он не сможет точно направлять ее движение с закрытыми глазами.
Кстати, есть еще одна координационная проба, которая помогает с ходу увидеть нарушение чувствительности. Вставай!
Лена послушно встала.
– Поставь ноги вместе, подними руки перед собой, – скомандовала Катя, – а теперь закрой глаза.
Лена выполнила команду, чувствуя, как ее немного пошатывает от слабости из-за перенесенного стресса. Она открыла глаза и увидела, что Катя ее подстраховывает на случай падения, вытянув одну руку перед корпусом Лены, а вторую – за ее спиной. Катя удовлетворенно кивнула:
– Немного пошатываешься, но в целом стоишь устойчиво.
– И как эта проба может выявить нарушение чувствительности?
– А сама как думаешь?
– Ну, если у меня будет нарушена чувствительность в ногах, то я не смогу стоять с закрытыми глазами и сразу упаду.
– Верно, а с открытыми будешь стоять устойчиво, ориентируясь на сигналы от глаз. Пациенты с нарушением чувствительности в ногах часто способны уверенно стоять и передвигаться, пока могут ориентироваться с помощью зрения. Но как только закрывают глаза или попадают в темноту – сразу падают.
– Удивительно, что при нарушении равновесия виноват может быть не только мозг, но и наши ноги, – задумчиво протянула Лена.
– Вообще стояние и хождение пациента много могут сказать врачу. Иногда можно с первого раза угадать, чем болеет случайный прохожий.
– Ого! Это интересно! Прямо как доктор Хаус! Суперспособноть типа глаза-рентген.
– Да, – согласилась Катя. – К тому же это полезно! Ты можешь спасти человека, который даже не подозревает о своей болезни.
Например, смотри, такая ситуация: пожилой мужчина гуляет по улице и постоянно останавливается. Как думаешь, с чем это связано?
– Возможно, он устает… – стала размышлять Лена. – Или, может, у него ноги начинают болеть!
– Молодец! – похвалила ее Катя. – А ноги при ходьбе чаще всего могут болеть от двух болезней: облитерирующего атеросклероза и спинального стеноза.
При облитерирующем склерозе образуются бляшки на внутренней поверхности сосудов. Из-за этого просвет сосудов сужается и кровь по ним плохо поступает к мышцам. В покое это может быть незаметно, но при нагрузке мышцам требуется больше крови и появляются жалобы. Во время ходьбы ноги начинают болеть и, чтобы боль прошла, человеку нужно остановиться.
При спинальном стенозе сдавливаются нервы в позвоночном канале. В положении сидя это может быть незаметно, но при разгибании стеноз усиливается и появляются жалобы. Во время ходьбы ноги начинают болеть, и, чтобы боль прошла, человеку нужно присесть.
На улице легко отличить одну болезнь от другой. Больные будут вести себя по-разному, чтобы избавиться от боли. Понимаешь как?
– От болей, связанных с сосудами, человек будет просто останавливаться, а от болей, связанных с защемлением в спине – нужно будет еще и присесть?
– Абсолютно верно! – восхитилась Катя. – Человек с облитерирующим атеросклерозом будет гулять от витрины к витрине. А со спинальным стенозом – от лавочки к лавочке.
– Это просто офигенно! – Лена тоже была в восторге. – Расскажи еще про походки, пожалуйста!
– Про походки могу рассказать много интересного. Врачи, например, любят давать им всякие оригинальные названия. Например, есть целая группа «птичьих» походок: «утиная» и «петушиная». «Утиная» походка действительно выглядит как ходьба утки, с переваливанием с боку на бок. Так ходят люди с патологией тазобедренного сустава и мышц ноги. Это может развиваться при большом количестве различных патологий. Обычно «утиной» называют походку людей с недоразвитием сустава.
Еще «утиной» походкой называют хромоту Дюшенна. Она развивается не только при одноименной болезни, но и при других заболеваниях со слабостью мышц, просто болезнь Дюшенна – самая известная. При этой патологии мышцы становятся слабыми. Если патология выражена слабо, человек просто переваливается с ноги на ногу. Только корпус наклоняется в сторону опорной ноги, чтобы не потерять равновесия. Бывает, проблема только в одной ноге, например при травме нерва после внутримышечной инъекции. Тогда человек не качает корпусом, а наклоняется только в сторону больной ноги. Такой дефект можно скрыть, если повесить сумку на плечо с больной стороны: вес сумки поможет удерживать равновесие без наклона. Если патология выражена сильнее, то «утиная» походка превращается в хромоту Тренделенбурга. Для удержания равновесия наклона туловища недостаточно. Таз тоже перекашивает в больную сторону. Это выглядит как вихляние бедрами.
– Ого! Столько разных заболеваний скрывается под одной «утиной» походкой! – удивилась Лена.
– Да, с «петушиной» походкой все проще. Она возникает у людей со слабостью мышц, сгибающих стопу. Такая походка развивается при множестве заболеваний – от повреждений нервов до мышечной дистрофии. Если при такой патологии оторвать ногу от земли, то стопа повиснет. Приходится высоко поднимать ногу, чтобы не цеплять пальцами землю. Человек начинает ходить, словно гордый петушок, высоко поднимающий лапки. Такая походка еще напоминает походку гарцующего коня. Поэтому ее называют «гарцующей». Или по-французски «степпаж» – бег рысью.
Еще бывает мозжечковая походка, когда у человека поврежден мозжечок. В таком случае человек шатается, словно пьяный. Руки и ноги у него широко расставлены в попытке сохранить равновесие. Но он все равно падает в сторону поврежденной половины мозжечка.
Или сенсорная походка, когда у человека нарушена чувствительность в ногах. Это как раз тот случай, когда человек падает без зрительного контроля. Человека с такой проблемой легко заметить по тому, как он внимательно смотрит под ноги во время ходьбы. Но даже это не помогает ему от несоразмерных шагов: он слишком высоко поднимает ноги, из-за чего у него громкий и хлопающий шаг. Это называется «штампующий шаг». Сами же пациенты описывают свое состояние «хождением по резиновой поверхности», потому что они не чувствуют опоры под собой, она словно постоянно прогибается под ними.
Еще такую походку называют табетической или сифилитической, потому что раньше она развивалась на финальных стадиях сифилиса – спинной сухотке, когда атрофируются участки спинного мозга, отвечающие за чувствительность. Сейчас благодаря современным антибиотикам сифилис на таких стадиях встречается редко. Чаще подобные симптомы возникают, например, из-за повреждения спинного мозга при дефиците витамина В12, который находится только в продуктах животного происхождения, а значит, веганы находятся в зоне риска.
У пожилых пациентов с болезнью Альцгеймера, или мультиинфарктной деменцией, тоже может быть затруднено начало движения. При желании начать идти им с трудом удается сделать первые шаги. Пациент топчется на месте, и со стороны может показаться, что он пытается вытянуть ногу из какой-то трясины. Иногда пациент не может оторвать ногу от пола, которая словно прилипла к нему, как к магниту.
Бывает еще паркинсоническая походка, характерная для болезни Паркинсона. При ней из-за общей скованности мышц пациент идет мелкими, шаркающими шажочками. Его ноги согнуты в коленях, руки тоже слегка согнуты, прижаты к телу и не участвуют в ходьбе. Туловище наклонено вперед, при этом верхняя часть тела как бы опережает нижнюю. Из-за этого шаги постепенно ускоряются до такой степени, что пациент может перейти на бег мелкими, семенящими шажками и не способен остановиться.
Иногда при нарушении координации человек пытается делать широкие шаги, не отрывая ног от пола, при этом корпус его чуть наклонен вперед для удержания равновесия, а голова опущена для зрительного контроля. Это похоже на человека, едущего на коньках, поэтому называется походкой конькобежца.
