25. Главный инструмент – знание
Как невролог может поставить диагноз с помощью одного лишь осмотра
Катя положила молоточек в карман халата:
– Все, осмотр окончен! В принципе я ничего страшного не увидела, но, как я тебе уже говорила, хочу отправить тебя на компьютерную томографию.
– Разве это обязательно? Ты же так хорошо меня осмотрела! Я думала, что предварительный диагноз можно поставить и по осмотру.
– Так и есть. Грамотный врач после осмотра может определить место повреждения нервной системы с точностью до миллиметров. Помнишь, как я рассказывала тебе про диагностику уровня поражения при параличе лицевого нерва?
В головном мозге каждый участок отвечает за свою функцию. Нервные пути пересекаются в строго определенных местах. Конечно, у каждого человека есть свои особенности. Но в целом люди устроены одинаково.
Если в определенной области произошло нарушение, то появятся характерные только для этой области симптомы. Иногда при поражении разных областей бывают похожие симптомы, как асимметрия лица при парезе лицевого нерва и инсульте. Но есть способы отличить один от другого. Иногда они простые, как в случае отличия асимметрии лица при инсульте и при парезе лицевого нерва, иногда гораздо сложнее.
Из-за этого неврологи проводят свои странные тесты. Просят вертеть глазами, надувать щеки, делать из пальцев колечки и еще черт знает что. Это не изощренное издевательство, а проверка функций нервной системы. Если какие-то функции изменились, то можно определить место поражения.
Именно об этом рассказывают толстые учебники по топической диагностике. Выглядят они жутко, как какие-то электрические схемы. Я иногда ощущаю себя электриком, глядя на все эти нервные пути.
– Как врачи вообще все это узнали и нарисовали?
– Раньше было сложно. Врачи находили пациента с неврологическим симптомом. После смерти вскрывали и искали область поражения. Если находили, записывали: поражение в таком-то месте вызывает такой-то симптом. Давали симптому свое имя и заслуженно входили в историю неврологии. Представляешь, какой титанический труд проделан предыдущими поколениями ученых?
Лена кивнула головой.
– Сейчас проще. Есть нейровизуализация – разглядывание мозга человека без распиливания черепа. Самые известные методы – компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Причем сейчас можно увидеть не только прижизненный вид мозга, но и его функционирование. Например, на функциональной МРТ можно посмотреть, какие участки мозга работают при прослушивании определенной музыки.
– Но зачем вообще нужны КТ и МРТ, если невролог сам по себе, как рентген, и при помощи молоточка может определить уровень поражения?
– Да, врач может точно определить уровень поражения, но он не может сказать, что вызвало поломку. Например, у человека внезапно отказали правые конечности и нарушилась речь. Врач обследовал пациента, видит у него высокие рефлексы и определенный тип нарушения речи и понимает, что у пациента патологический очаг в центре Брока, отвечающего за речь, и в прецентральной извилине, отвечающей за движения конечностей в левом полушарии…
– В левом? Ты же говорила про правые конечности? – перебила ее Лена.
– Да, но нервные волокна по пути от мозга к мышцам перекрещиваются, так что левое полушарие управляет конечностями на противоположной стороне.
– О, как все сложно! – вздохнула Лена.
– И не говори! – согласилась Катя. – Зато, зная уровни перекреста, мы можем еще точнее ставить топический диагноз.
А что касается нашего пациента, хоть мы и знаем довольно точно, где у него очаг, мы не можем точно сказать, что послужило причиной повреждения нервной ткани. Учитывая внезапность поражения, скорее всего – инсульт. Но какой? Они бывают ишемическими и геморрагическими. А лечение разных видов инсультов кардинально отличается…
В общем, пойду напишу тебе направление и позвоню в кабинет КТ. Только, я думаю, тебе сначала надо переодеться, у тебя вся одежда грязная.
Лена смущенно оглядела измазанные грязью светлые джинсы и свитер.
– У меня ничего с собой нет, не во что переодеться…
– Я дам тебе свою запасную хирургичку, у нас с тобой вроде похожие размеры.
Катя проводила Лену в раздевалку для персонала, открыла свой металлический шкафчик и вытащила светло-голубой хирургический костюм. Когда Лена переоделась и зашла к Кате в ординаторскую, та, оторвавшись от написания направления, закатилась от смеха:
– Ахаха! Только не обижайся! На самом деле клево выглядишь! Просто очень непривычно.
Лена скептически посмотрела на свои голые лодыжки – Катя была ниже ее ростом, и штаны оказались коротковаты. Но в целом костюм был комфортный, а самое главное чистым и сухим. Лена вышла из ординаторской вслед за пригласившим ее на исследование санитаром.
26. В страшном-страшном томографе
Как проводится томография и в чем отличие КТ от МРТ
Лена вошла вслед за санитаром в кабинет КТ и огляделась. Перед ней стоял компьютерный томограф: похожее на шкаф серое сооружение с круглым отверстием, а рядом с ним высоко поднятый стол для пациентов, со свисающими с него ремнями. К ним навстречу вышла рентгенлаборантка.
– Привязывать меня будете? – нервно пошутила Лена, кивая на ремни.
– Это чтобы пациенты не упали, – холодно отрезала лаборантка, отцепляя от стола ремни. – Вам не потребуются.
Она нажала какую-то кнопку на корпусе томографа, и стол медленно опустился. Лаборантка помогла Лене забраться на стол и положила ей под голову специальную подставку. Затем она нажала на другую кнопку, и стол так же медленно поднялся, а затем поехал в сторону кольца, так что голова Лены оказалась внутри него. Лаборантка нажала еще на какую-то кнопку, и в кольце вспыхнули красные огоньки, направляя лучи Лене на голову.
– Это прицел, что ли? – снова попыталась пошутить Лена.
– Да, – абсолютно серьезно ответила лаборантка, нажимая на кнопки и ювелирно регулируя положение стола и Лены, чтобы ее голова оказалась в нужном положении. Затем она аккуратно взяла Лену за подбородок и повернула ее голову немного вбок.
– Оставайтесь в таком положении! – приказала она.
– Я что-то почувствую? – спросила Лена.
– Нет, – коротко ответила лаборантка, развернулась и отошла от стола.
– Будет сильное облучение? – крикнула ей вслед Лена.
– Нет! – крикнула в ответ лаборантка с другого конца кабинета и спряталась за громко хлопнувшей тяжелой металлической дверью.
Смущенная Лена чуть приподняла голову и опустила взгляд в направлении ног. Рядом с закрывшейся дверью было светящееся окно, за которым она увидела лаборантку и врача в белом халате, а также несколько компьютерных мониторов, развернутых к ним. Лаборантка чуть наклонилась вперед.
– Не шевелите головой! – раздался ее строгий голос из динамиков, висевших рядом с томографом. Лена уронила голову обратно.
* * *
Прошло несколько волнительных для Лены минут, потому что стол вместе с ней самостоятельно перемещался, а томограф странно гудел, словно в нем что-то вращалось. Ей оставалось только надеяться, что все идет по плану.
Но вот томограф затих. Лаборантка вышла из-за металлической двери и сделала все в обратном порядке: выдвинула стол, опустила его и помогла Лене слезть.
В дверях появился врач-рентгенолог – высокий широкоплечий мужчина с густой бородой:
– Вы же подруга Кати?
– Ага, – кивнула Лена.
– Она написала, что вы очень интересуетесь всякими медицинскими штуками. Хотите посмотреть на свои снимки? – приветливо предложил он.
Лаборантка свирепо посмотрела на врача, фыркнула и вышла из кабинета.
– Не любит, когда к нам кто-то входит, – добродушно пояснил врач.
Лена зашла в комнату за металлической дверью и осмотрелась. Врач жестом пригласил ее сесть на стул рядом с ним и кивнул в монитор:
– Никакой патологии у вас в голове не увидел. Признаков травмы тоже нет. Вы же головой ударились?
– Не знаю, – пожала плечами Лена, – я потеряла сознание и упала. Не помню, что произошло, и Катя переживает, что у меня может быть повреждение.
– Правильно, в таком случае лучше перестраховаться, – согласился врач. – Видите, сделать снимки – минутное дело.
– А это не вредно? Ведь облучение и все такое… – осторожно спросила Лена.
– А вы разбираетесь, ведь компьютерная томография действительно основана на рентгеновском облучении. Это склеенная компьютером серия рентгеновских снимков, из которых получается трехмерная модель организма, – похвалил ее врач.
– Я скорее догадалась, увидев, за какой толстой дверью вы прячетесь! – рассмеялась Лена.
– На самом деле облучение не такое уж большое! – успокоил ее врач. – Например, при КТ головы облучение составляет всего 2 мЗв. Одну такую томографию можно сравнить по радиоактивности с перелетом на самолете. Вы же знаете, что при подъеме на высоту из-за уменьшения толщины атмосферы, защищающей нас от солнечной радиации, человек начинает облучаться? Так вот и КТ можно сравнить по опасности с перелетом на самолете. Но просто мы проводим десятки томографий за сутки, поэтому нам нужна защита, и мы прячемся в этом бункере.
– А через стекло облучение не проходит? – Лена посмотрела через абсолютно прозрачное стекло на томограф.
– Нет, оно защищено специальным слоем.
– А при МРТ облучения не бывает?
– Нет, МРТ – это считывание компьютером ответных реакций тканей на электромагнитное излучение, из чего также получается трехмерная модель организма. То есть при МРТ процесс идет скорее в другую сторону – больше похоже, что человек облучает аппарат.
– Ого! – впечатлилась Лена. – Но если на КТ и МРТ результат один – получается трехмерная модель организма, почему все больницы не оснащены МРТ, чтобы пациентов лишний раз не облучать?
– Дело в том, – принялся разъяснять рентгенолог, – что у МРТ есть свои недостатки. Во-первых, это дорого. Магнитно-резонансный томограф стоит гораздо дороже, чем компьютерный. К тому же он очень капризный в обслуживании. Если компьютерный томограф можно в любой момент выключить, то магнитно-резонансный должен работать постоянно, а на это тратится энергия.
– Почему его нельзя выключать? – удивилась Лена.
– Если выключить томограф, то в воздух выбросится гелий, который охлажден практически до температуры абсолютного нуля и используется для охлаждения аппарата.
– Зачем там нужен гелий? Это же очень опасно? Вдруг прольется на пациента?
– Да не прольется! – рассмеялся рентгенолог. – Как он прольется, он же в кожухе! Хотя в одной инструкции я читал, что иногда гелий может подтекать, и в таком случае пациента для защиты от обморожения достаточно укутать одеялом.
Рентгенолог взглянул на перекошенное от ужаса лицо Лены и рассмеялся:
– Шутка! А вообще гелий нужен, чтобы охлаждать катушки, которые создают магнитное поле. Гелий выливается на них и испаряется, после чего его улавливают криокомпрессоры. Именно из-за них возникает тихий чавкающий звук во время всей работы томографа. Он показывает, что охлаждающая система работает и постоянное магнитное поле действует. Однако часть гелия все же безвозвратно испаряется. И периодически, примерно раз в 4–6 месяцев, его приходится заливать снова. Это достаточно затратная процедура. Вот вам и еще одна из причин дороговизны магнитно-резонансного томографа.
– А как насчет других шумов в томографе, я их слышала, когда проходила обследование несколько лет назад. Было такое ощущение, что вокруг меня шумят дискотека и ремонтная бригада одновременно.
– У каждого звука есть свое объяснение. Возьмем, например, звук, похожий на ужасающий битбокс и низкоутробный свист безумно голодного тихоокеанского кита. Хотя разные люди интерпретируют его по-разному, но большинство сравнивают с присутствием на рок-концерте. К тому же звуки могут быть очень вариативными в зависимости от модели, новизны аппарата, области обследования и применяемых программ.
Природа у этого звука такая: чтобы концентрировать магнитное поле на интересующие нас участки, необходимо задействовать катушки – специальные кожухи из металла, которые находятся внутри аппарата. И когда через катушки проходит ток и концентрирует магнитное поле на интересующем нас участке, раздается побочный шум из-за нежелательной вибрации этих самых катушек.
Сейчас существуют практически бесшумные МР-томографы, потому что в них используются особые технологии. Но мало кто заморачивается над таким сложным программным обеспечением, потому что персонал давно привык к шуму томографа, а пациентам проще выдать наушники.
– Мне в принципе даже понравился шум внутри томографа. Хотя я понимаю, что некоторые люди могут его испугаться.
– Шум и дороговизна не основная проблема магнитно-резонансных томографов. Они еще и очень долго делают снимки. Если на компьютерном томографе мы «откатали» тебя за пару минут, то для выполнения МРТ головного мозга пришлось бы потратить в среднем 15–20 минут.
– Да, помню, я довольно долго лежала в трубе МРТ, даже задремать успела…
– А ведь это может быть критично в экстренной медицине, когда большой поток пациентов! Или когда из-за тяжести состояния пациент не может вылежать долгое обследование. А еще МР-томограф опасен для пациентов с имплантами и другими металлическими объектами внутри тела, например кардиостимулятором или скобами на сосудах головного мозга, которые ставятся на сосуды.
Поэтому в экстренной медицине обычно используется КТ – дешевый и быстрый метод. КТ безопасно проводить даже пациенту в коме, у которого невозможно узнать о наличии имплантов.
– То есть магнитно-резонансный томограф реально может вырвать из человека, например, металлическую пластину на кости? Я видела в «Докторе Хаусе», как во время исследования из тела раненого человека вырвало пулю, которая прошла насквозь через томограф.
– В этой серии консультанты «Доктора Хауса» просчитались. Да, МР-томограф – мощный магнит. Он с огромной силой притягивает к себе металлические предметы. Если подойти к томографу, то к нему начнет тянуться металлическая фурнитура одежды. Я не раз замечал, как у меня начинали левитировать металлические кончики шнурков толстовки.
А еще из карманов пациентов вылетали монеты и намертво прилипали к томографу. Их потом очень тяжело оторвать. Именно поэтому мы требуем, чтобы пациенты перед исследованием оставляли все вещи перед кабинетом, снимали одежду с металлической фурнитурой, даже бюстгальтеры у женщин, и переодевались в больничные пижамы.
А каталки или кресла томограф вообще втягивает в себя с такой силой, что сминается металл! Чтобы их оторвать от аппарата, приходится его выключать, а это означает слив драгоценного гелия. Кстати, именно поэтому в больницах используются КТ-томографы, ведь часто приходится обследовать тяжелых, реанимационных пациентов, приезжающих на исследование с множеством аппаратуры, которую легко могло втянуть в МР-томограф.
– Значит, томограф может и импланты из тела выдернуть? – ужаснулась Лена.
– Не выдернуть, но навредить может. Например, МРТ нельзя делать пациентам с искусственным водителем сердечного ритма. Из-за магнитного поля он выйдет из строя. Также сломаются кохлеарные импланты, слуховые аппараты, инсулиновые помпы и другая электроника. Хотя сейчас уже делают подобные аппараты, защищенные от магнитного излучения, но их нужно предварительно настраивать.
Также нельзя делать МРТ при клипсах из неизвестных материалов на артериях головного мозга. Такие клипсы могут сместиться, вызвать кровоизлияние в мозг и смерть. На руках у пациента должна быть выписка с указанием материала клипсы.
– Ох, но ведь у многих людей есть металлические предметы в организме! Я даже не знаю, может, у меня тоже есть клипсы в животе после удаления аппендицита.
– Клипсы в других частях тела в отличие от мозга, где не образуется рубцовая ткань, намертво фиксируются за счет рубца. В таких случаях уже через пару месяцев после операции можно делать МРТ.
Еще МРТ можно делать с большинством стентов и шунтов коронарных сосудов.
Также можно делать МРТ с металлическими имплантами – эндопротезами суставов, платинами, спицами, зубными имплантами и т. д. И с брекетами тоже можно! Все они обычно делаются из безопасных материалов.
Но лучше проверить на сайте MRISAFETY.COM. Некоторые импланты могут нагреться и сместиться. А еще импланты приводят к появлению артефактов – помех на томограммах в виде ярких и темных засветов в форме полос, пятен и даже завихрений.
– Так, значит, пуля из тела не вылетит, как в «Докторе Хаусе»?
– Подавляющее большинство пуль – это кусок свинца в медной оболочке. Это цветные металлы, и они практически не притягиваются к магниту. Хотя боеприпасы со стальным сердечником могут быть крайне опасны в магнитном поле.
– Фух! Вы меня успокоили! Выходит, МР-томограф вполне безопасен, хотя для больниц с экстренной помощью лучше КТ.
– Ну да, еще забыл сказать, что КТ можно делать людям с клаустрофобией. Человека не засовывают целиком в трубу, как при МРТ, что переносится гораздо легче.
– Слушайте, ну раз КТ такой безопасный, быстрый и дешевый метод обследования, то зачем страдать в трубе МРТ? – удивилась Лена.
– У КТ, к сожалению, есть свои ограничения. На КТ головы нельзя увидеть многие вещи, которые видны при МРТ. Например, ишемический инсульт в первые 5 часов, очаги в белом веществе головного мозга при рассеянном склерозе или небольшие изменения в гипофизе.
Или, например, КТ плохо видит сосуды без введения в сосуды специального рентгеноконтрастного вещества. А на МР-ангиографии контрастом является сама кровь. Человеку не надо дополнительно вводить контрастное вещество, которое может быть токсично для людей с плохо работающими почками, например.
– Доктор, получается, идеального метода исследования нет? И как же выбирать?
– Выбирайте МРТ, если нужно увидеть то, что КТ не видит. А КТ – во всех остальных случаях. Но я вообще против того, чтобы человек самостоятельно назначал себе КТ или МРТ. Всегда стоит просить назначение у своего врача и уточнять у него, почему он предпочел тот или иной метод обследования.
