22. Зачем невролог щекочет пятки

Как работает рефлекс Бабинского

Лена легла на кушетку, и Катя резким движением провела ей концом ручки молоточка по наружной поверхности стопы, от пятки к пальцам. Лена отдернула ногу и закричала:

– Ай-яяяй! Я боюсь щекотки! Зачем ты это делаешь?

– Я просто хочу посмотреть твой рефлекс Бабинского. В норме при таком раздражении пальцы стопы должны поджиматься внутрь. Это логично с точки зрения эволюции. Если что-то раздражает вашу стопу, нужно ее скукожить и убрать подальше от раздражающей штуки, но никак не наоборот.

Именно наоборот происходит при положительном симптоме Бабинского. Большой палец в этот момент разгибается. А иногда и все пальцы стопы растопыриваются – симптом веера.

Как будет человек ходить, если на любое раздражение стопы у него будут пальцы врастопырку? Плохо! – решила эволюция и научила головной и спинной мозг подавлять этот рефлекс. Понимаешь, что означает положительный симптом Бабинского?

– Что где-то в мозге есть поражение?

– Да, где-то в головном или спинном мозге. Например, опухоль, инсульт и так далее. Конкретное расположение помогут уточнить дополнительные пробы.

Но и по самому симптому Бабинского можно предположить расположение патологии. Если рефлекс быстрый и ярко выраженный, часто с симптомом веера, когда пальцы стопы широко разводятся в сторону, с сильным напряжением мышц большого пальца и его длительным разгибанием, то патология, вероятнее всего, в спинном мозге. А если Бабинский более медленный и вялый – в головном.

– Мне кажется, что я видела этот симптом у своего племянника… – нахмурилась Лена. – У него вечно пальчики в растопырку, если коснуться стопы…

– Возможно, ничего страшного. Он может быть у здоровых детей до двух лет. Потому что их незрелый головной мозг не умеет тормозить этот патологический рефлекс.

Забавно, что многие художники подметили симптом Бабинского у детей задолго до рождения самого Бабинского. Еще во времена Возрождения гении живописи изображали младенца Христа с разогнутым большим пальцем. Каждый раз, когда я смотрю на картину Боттичелли «Мадонна с младенцем и двумя ангелами» – вижу типичного Бабинского!

23. Что невролог забыл в секс-шопе

Как неврологи проверяют чувствительность и чем опасны отсиженные конечности

– Ладно, теперь давай проверим чувствительность, – сказала Катя и достала из кармана… упаковку зубочисток.

– Ты меня будешь ими колоть? – удивилась Лена. – Разве у тебя не должна быть какая-то специальная иголочка?

– Да, вообще в неврологических молоточках зачастую спрятаны иголки. Вот, смотри! – Она открутила маленькую затычку возле головки молоточка и вытащила из ручки инструмента довольно длинную иглу.

– Ого! Неожиданный трансформер! – рассмеялась Лена.

– Смотри, что еще есть! – Катя открутила затычку с другой стороны молоточка и извлекла из ручки небольшой цилиндр, из которого выдвинулась кисточка с жесткой щетиной. – Это для проверки поверхностной чувствительности.

– Вау! – восхитилась Лена. – Какой многофункциональный инструмент! Но почему ты тогда пользуешься зубочистками?

– Потому что это более гигиенично. Иглу в молоточке нужно стерилизовать после каждого пациента. Хоть она и тупая, но риск прокола кожи все-таки есть. А значит, и риск заражения инфекцией. Поэтому если увидишь, что врач хочет тебя тыкать иглой из молотка, – беги.

– О, даже не задумывалась об этом! А какая хорошая идея, казалось бы – вставить иголку прямо в молоточек.

– Есть и более интересные идеи, которые разбились о необходимость стерилизации. Например, игольчатое колесо Вартенберга. Сейчас покажу!

Катя выдвинула ящик процедурного столика и достала из него инструмент, похожий на орудие для средневековых пыток: плоский диск на ручке, усеянный по краю множеством острых игл.

– Это довольно функциональная штука. Если водить ею по коже пациента, уколы иглами получаются более равномерными по нажатию по сравнению с одиночными уколами, которые врач делает вручную. Это помогает оценить чувствительность точнее. Но его опять же не используют из-за соображений гигиены.

– Выглядит как какое-то оборудование для БДСМ! – пошутила Лена.

– Так и есть! Сейчас колесо Вартенберга можно найти в секс-шопах, хотя изобреталось оно изначально для неврологов. Вообще, я удивлена, что в магазинах для взрослых до сих пор нет костюмов неврологов. Доминатрикс с молоточком – разве это не сексуально?

Девушки дружно рассмеялись.

– Ладно, давай вернемся к нашей чувствительности. – Катя вытащила зубочистку из упаковки.

Она стала касаться острым концом зубочистки разных участков тела Лены:

– Вот смотри, сейчас я коснусь твой правой руки и левой. Есть разница?

– Нет!

– Еще можно проверить, не отличается ли чувствительность на разных участках одной руки. – Она стала покалывать внешнюю и внутреннюю стороны одной кисти. – Есть разница?

– Не-а.

– А еще можно посмотреть, не уменьшается ли чувствительность от кончиков пальцев до плеча. – Катя стала колоть Лену зубочисткой, поднимаясь от кисти к плечу. – Меняется чувствительность?

– Не-а! Сейчас онемения нет, но вообще иногда руки немеют по ночам, а еще если долго набираю текст на компьютере. Я думаю, это из-за того, что я на неправильной подушке сплю и криво за компьютером сижу, и у меня в шее нервы защемляются. Что думаешь?

– Скорее всего это так называемый тоннельный синдром, при котором происходит сдавливание периферических нервов. Только оно происходит не на уровне шеи, а на уровне руки.

– В смысле – сдавливание? Прямо внутри руки? А что их там сдавливает?

– Дело в том, что наши нервы идут в каналах, образованных костями, мышцами и сухожилиями, словно в тоннеле. Эти каналы у некоторых людей изначально могут быть узкими. К тому же и без того узкий канал может сужаться из-за заболеваний, например, когда есть проблемы с суставами при ревматоидном артрите, или травмы, когда есть гормональные перестройки из-за физиологических состояний типа беременности или эндокринных заболеваний типа сахарного диабета или гипотиреоза.

– Поняла! Но почему именно во время работы за компьютером усиливается эта проблема? Или во сне?

– Вообще любая работа, во время которой руки длительно находятся в одном положении, может приводить к усилению жалоб. Не только печатание за компьютером или работа с мышью, но и вязание, вышивание, вождение автомобиля и многое другое.

А по ночам человек вообще не контролирует положение своего тела. И рука может длительно находиться в условиях сдавливания, и человек просыпается с онемением руки и мурашками.

– Как это состояние отличить от просто отлежанной руки?

– Суть у этих явлений одна. Только при отлеживании руки нервы сдавливаются от внешнего давления, например, когда человек всей массой тела давит на одну конечность. А при тоннельном синдроме сдавливание происходит внутри, совсем не обязательно конечность должна находиться под давлением чего-то извне. Достаточно просто зафиксировать ее в неправильном положении.

– Радует хоть, что это состояние проходит. Мне даже нравится, когда ногу отсидишь, наступать на нее – такие прикольные мурашки разбегаются.

– Будь аккуратнее с такими развлечениями. Если пытаться ходить с онемевшей ногой, то можно не рассчитать силу, с которой ты наступаешь на стопу. Я знаю случаи, когда люди ломали кости, слишком сильно наступая на отсиженную ногу.

– Какой кошмар! – ужаснулась Лена. – Ну, если просто отлежать руку или ногу отсидеть, но не давать нагрузку, то это в целом безопасно?

– Как тебе сказать… – задумалась Катя. – Длительное сдавливание извне тоже может быть опасно. Я часто сталкивалась с ситуациями, когда у людей развивалась компрессионно-ишемическая невропатия, после того как они долго лежали на своих конечностях. Конечность оказывалась буквально парализованной: ничего не чувствовала и не двигалась!

– Жесть! Это, наверное, когда людей зажимало где-то под завалами или типа того?

– Нет, все это происходило в весьма прозаичной обстановке. Человек сильно напивался и надолго засыпал в одном положении. Например, на одной руке. Или сидя, упершись в собственные бедра. И в итоге, когда просыпался, не мог пошевелить рукой или вообще встать. Так что, если в твоей компании будет сильно выпивший товарищ, следи, чтобы он регулярно переворачивался и не лежал на собственных конечностях.

– Теперь точно буду за этим следить! – заверила ее Лена. – Даже не задумывалась о такой опасности! При тоннельном синдроме тоже могут такие страшные последствия быть? Что же тогда делать?

– Для начала нужно определить, какой нерв поражен. Это довольно легко сделать, если определить границу чувствительности. Каждый нерв отвечает за свою область на коже. Например, при поражении срединного нерва немеют большой, указательный, средний пальцы и половина безымянного. При сдавливании локтевого нерва – мизинец и половина безымянного пальца, а при сдавливании лучевого – тыльная поверхность кисти, ближе к большому пальцу.

– У всех людей настолько одинаково?

– Да, конечно, возможны уникальные особенности иннервации, но в целом у людей все похоже: за большой палец отвечает срединный нерв, за мизинец – локтевой.

– Получается, точный диагноз можно поставить еще при осмотре и никаких дополнительных обследований не нужно?

– Может потребоваться проведение электронейромиографии, или ЭНМГ. Это самый лучший способ для диагностики тоннельных синдромов.

– О’кей, с уровнем поражения разобрались! А как лечить?

– Ты удивишься, насколько это банально, но основа лечения – избегать положения, в котором сдавливается нерв. Например, при синдроме запястного канала нужно избегать чрезмерного сгибания или разгибания в кисти. Например, как в твоем случае с работой за компьютером: подобрать клавиатуру и компьютерную мышь подходящей формы и использовать специальные ортопедические коврики под кисть.

Бывает еще локтевой тоннельный синдром. Он развивается, как следует из названия, при сгибании локтя или при длительной опоре на локоть. Соответственно нужно также подобрать подходящее положение для работы.

– А что делать, когда трудно контролировать свое положение? Например, во время сна?

– Тогда можно использовать специальные фиксирующие приспособления – ортезы. Они удерживают сустав в нужном положении. Их можно купить в ортопедическом салоне.

– Может, проще сделать операцию? Разрезать руку и расширить канал, по которому идет нерв?

– К сожалению, не все так просто. После операции могут образоваться рубцы, которые сдавят нерв еще сильнее. Поэтому врачи предпочитают начать с консервативных методов лечения. Например, делают инъекции кортикостероидов в область сдавливания нерва, а также уменьшают выраженность симптомов, назначая различные обезболивающие препараты.

– Почему вообще у человека начинают бегать мурашки, когда у него пережимается нерв?

– Просто нервные волокна чувствительны к сдавливанию и нехватке кислорода, поэтому отключаются при тоннельном синдроме или другом защемлении. Именно из-за кислородного голодания возникает онемение. А когда человек возвращается в нормальное положение и кровоснабжение восстанавливается, нервные волокна, радуясь поступлению кислорода, генерируют сигналы сами. Эти сигналы ощущаются как покалывание иголочками или ползание мурашек.