7. Жужжащие пчелы

Задолго до того, как я встретился с Дэвидом* лично, он отправил мне подробное письмо. «Дорогой доктор Лешцинер, – гласило оно. – По словам моей партнерши Дебры*, вы согласились проконсультировать меня по телефону по поводу серьезного расстройства сна, которое, к сожалению, со временем проявляется все более явно».

Затем он немного рассказал мне о себе, обозначив возраст – ему семьдесят два, место жительства – пригород Дублина, и успешную карьеру. Было очевидно, что Дэвид ведет невероятно активный образ жизни как в профессиональном плане, так и физическом, еженедельно проезжая огромные расстояния на велосипеде и регулярно занимаясь парусным спортом. Он рассказал про чудесные отношения со всячески поддерживающей его Деброй, и жизнь Дэвида показалась мне полной и счастливой. Не обошлось, впрочем, и без ложки дегтя.

«Проблемы со сном мне не в новинку, как и моим родным, – у меня, брата и обеих сестер всегда они были». Он описал мне ужасную бессонницу, начавшуюся, когда ему было за двадцать. Сначала Дэвид списывал ее на загруженную жизнь: «Мне не терпелось дождаться следующего дня, чтобы открыть для себя что-то новое». Его бессонница тем временем постепенно становилась все серьезнее.

«Я сплю в лучшем случае два-три часа в сутки, и то кое-как. Могу проспать, не просыпаясь, всего десять минут, и никогда не сплю дольше часа; если мне удается проспать целый час, это большая роскошь».

За эти годы Дэвид обращался к ряду врачей. В какой-то момент ему диагностировали синдром апноэ во сне. Выписывали также бесчисленные снотворные лекарства. «Я принимал таблетки короткого действия, продолжительного действия, специальные препараты, антидепрессанты. По определенной причине прием всех этих лекарств мне приходилось прекращать: хотя они немного и помогали со сном, на следующий день я был совсем ни на что не способен».

Письмо занимало три страницы плотного текста, и в целом его автор производил впечатление человека, яростно сражающегося со своей бессонницей в отчаянной попытке продолжать динамичную жизнь, у которого, однако, ничего не выходит. В конце письма он сообщил мне, что ходил в Дублине к психиатру, удрученно добавив: «Я поговорил [с психиатром] и в конце спросил, когда мне прийти на прием в следующий раз. Он сказал, что нам нет смысла больше видеться, так как считает, что мои проблемы со сном настолько укоренились, что он никак не сможет с ними справиться, а это было лет пятнадцать назад».

Через пару дней состоялась назначенная телефонная консультация – я был в своей клинике в Лондоне, а Дэвид с Деброй – у себя дома в пригороде Дублина. Он говорил с легким ирландским акцентом, энергично, был многословен и философски относился к своей бессоннице. Он явно словоохотливый и использует слова метко и поэтично. Больше всего переживает, что бессонница не позволяет ему жить полной жизнью. Мы пробежались по содержанию его письма, и мое внимание привлекли несколько упомянутых им жалоб, про которые в нем не было ни слова.

Мой пациент повторно рассказал про свои давние проблемы с засыпанием и сном, про то, как встает с кровати по двадцать раз за ночь, однако описал и куда более необычные симптомы. Так, он заметил странное вибрирующее ощущение в груди, которое зачастую дает о себе знать, когда Дэвид ложится в кровать. Стоит ему подвигаться, и эта вибрация проходит, однако снова возвращается, когда он ложится обратно. Кроме того, в последнее время он стал замечать некое раздражение в правой ноге, возникающее, когда он лежит неподвижно в кровати. Ему тут же хочется подвигать ногой, и движение сразу приносит ему облегчение. Чтобы избавиться от симптомов в груди и ноге, он встает с постели. Более того, по словам Дебры, последние примерно пять лет он по ночам ведет себя активно и возбужденно. Она рассказала, как он дрыгает руками и ногами, бьет по изголовью кровати. Обычно это начинается через пятнадцать-двадцать минут после того, как он уляжется, и может продолжаться часами. Сам Дэвид размахиваний руками не замечает, хотя порой во сне и бьет самого себя.

По окончании телефонной консультации я сообщил ему, что не до конца уверен, что означают его движения руками и ногами, хотя они и могут говорить о том, что он наяву повторяет свои движения во сне.

Что не вызывает сомнений, так это то, что он описывает расстройство под названием «синдром беспокойных ног», а также, возможно, «синдром беспокойной груди».

* * *

История медицины усеяна диагнозами, которые не были официально приняты или не получили повсеместного признания.

Некоторые болезни, такие как фибромиалгия или синдром хронической усталости, провоцируют ожесточенные споры и дебаты как между врачами, так и между самими пациентами.

Другие якобы выдуманы фармацевтическими компаниями, которым не терпится продать свои товары. Синдром беспокойных ног (СБН) является одним из таких расстройств. В 2013 году рядовой обозреватель из «Британского медицинского журнала», врач общей практики, повторно высказал это мнение. Он назвал синдром беспокойных ног «классическим приемом фармацевтов» ввиду его неправдоподобной биологической основы, а также того, что для его описания используются субъективные шкалы оценки симптомов по описаниям самих пациентов, которые были «псевдонаучно преобразованы в произвольные численные показатели». «За двадцать лет врачебной практики» ему ни разу не доводилось встречать пациента, чьей основной жалобой был бы синдром беспокойных ног.

На самом деле в прошлом году я тоже написал обзорную статью для того же журнала на тему синдрома беспокойных ног, однако бывший врач из Игл-Рок, штат Миссури, сообщил мне, что «беспокойные ноги – это избыток энергии. Наши ноги снабжены большими мышечными группами, предназначенными для движения. Согласно моему опыту, с синдромом беспокойных ног хорошо помогают справиться аэробные упражнения, такие как ходьба, бег, езда на велосипеде, танцы и плавание. Давайте уж не будем усложнять жизнь бесконечными медицинскими диагнозами, которые лишь создают предпосылки для новых фармацевтических препаратов».

В этот момент я был готов от отчаяния ударить себя ладонью по лбу.

Стремясь добиться того, чтобы синдром беспокойных ног начали воспринимать более серьезно, врачи из США предприняли попытку присвоить ему более серьезное название – им казалось, что имеющееся препятствует его признанию.

Синдром беспокойных ног попытались окрестить болезнью Уиллиса – Экбома в честь Томаса Уиллиса, английского врача, описавшего СБН в 1685 году, и Карла Экбома, который привел одно из самых авторитетных описаний этого заболевания в эпоху современной медицины, в 1940-х. Как и следовало ожидать, это далеко не броское название так никогда и не прижилось. Тем же, кто продолжает сомневаться, я бы предложил прийти ко мне в клинику и познакомиться с такими пациентами, как Дэвид и Мари Роуз…

* * *

Мари Роуз – энергичная женщина восьмидесяти пяти лет с искоркой в глазах. Она работает искусствоведом, по-прежнему пишет статьи и читает лекции, а также активно путешествует по всему миру. У нее больше энергии, чем у меня, хотя я вдвое моложе. Ее внешний вид не дает ни малейшего намека на те пытки, которые она переносит по ночам и в дневное время. Во время нашей первой встречи ей было семьдесят семь, однако она уже многие годы страдала от синдрома беспокойных ног.

«Все началось очень давно, – вспоминала Мари Роуз, – однако, разумеется, я не знала, что у меня болезнь под названием синдром беспокойных ног, люди говорили: „Ой, да у тебя спазмы; тебе нужно выпить хинин или положить перед сном в кровать пробки”». (Позже оказалось, что пробки традиционно используются для лечения ночных спазмов, хотя я и сомневаюсь в наличии доказательств их эффективности.)

Я попросил Мари Роуз описать ее симптомы. «Ну их очень сложно описать, ощущение, пожалуй, такое, словно у меня в ногах под кожей жужжат пчелы. До них не добраться, и хочется чесаться. А еще встать, если лежишь в кровати, и пройтись, потому что невозможно лежать и спать, когда одна нога постоянно неконтролируемо дергается».

Она описала самые типичные симптомы СБН: непреодолимое желание подвигать, как правило, ногами, которое проходит, лишь если ему поддаться. Это желание подвигаться зачастую сопровождается неприятными ощущениями – покалыванием, зудом, болью, чувством, будто бьет током, либо спазмами. С точки зрения сна самое ужасное то, что симптомы СБН обостряются в вечернее и ночное время, из-за чего заснуть становится невозможно. Мари Роуз рассказывает: «Я начала бояться сна. Все находила, чем заняться, чтобы как можно дольше не ложиться в кровать, так как стоило мне прилечь – начиналось это подергивание. Я понятия не имела, как продержаться ночь». Из-за неприятных ощущений и движений ног она спала не более трех часов за ночь, постоянно просыпаясь. Эти движения, описанные ею, совершенно характерны для данного расстройства.

У пациентов с СБН зачастую наблюдается два типа движений: одни наполовину осознанные, помогающие избавиться от мучительных ощущений. Однако одним из отличительных признаков СБН, который тоже, пожалуй, явно указывает на то, что это реальное, а не «надуманное» заболевание, являются непроизвольные движения ног, пинки или подергивания лодыжек, которые происходят во время глубокого сна.

Второй тип – судорожные движения ногами, именуемые периодическими движениями конечностей во время сна. Они свойственны 80–90 % всех людей, страдающих от СБН, и повторяются каждые пять-девяносто секунд в течение непродолжительных периодов времени либо постоянно на протяжении всей ночи. Мониторинг мозговой активности ночью подтверждает, что пациенты во время таких пинков спят, однако эти периодические движения конечностями еще больше усугубляют ситуацию. Мало того что пациенты испытывают симптомы СБН, которые не дают им уснуть, так еще, когда им это все-таки удается, движения ног ухудшают качество их сна, порой провоцируя пробуждение. После этого пытка продолжается, и, проснувшись, люди снова ощущают симптомы СБН. Несложно понять, почему с этим расстройством, когда оно особенно сильно выражено, порой оказывается невозможно жить.

«Бывали ночи, когда я вообще не смыкала глаз, однако в среднем мне удается немного поспать, – объясняет Мари. – Когда ложусь спать очень уставшей, потом просыпаюсь на час-другой, и затем удается снова заснуть, а иногда я встаю. Если ничего не выходит, то я обычно встаю и спускаюсь на кухню, наливаю себе что-нибудь попить, а затем возвращаюсь в кровать – иногда это помогает успокоить разум, даже если ноги успокаиваться не хотят ни в какую. Я не понимала, от чего просыпаюсь. То есть, лишь проснувшись, я осознавала, что это мои ноги не дают мне спать».

Несмотря на всю тяжесть заболевания – синдрома беспокойных ног, – на протяжении многих лет моя пациентка жила без поставленного диагноза и без надлежащего лечения.

Разочаровавшись в хинине и пробках в кровати, она нашла способы хоть как-то облегчить свои симптомы. «Я вставала и довольно усердно принималась растирать свои ноги обеими руками, иногда с какой-нибудь мазью, чтобы их помассировать. Отчасти это снимало [дискомфорт]. Я делала это, а затем возвращалась в кровать».

Мари Роуз сейчас уже вдова, однако у ее мужа, должно быть, было ангельское терпение. Представьте себе, что вы пытаетесь спать рядом с человеком, который всю ночь напролет то ложится в кровать, то встает, да еще и постоянно дергает ногами. Я был удивлен, когда она мне сказала: «Мой муж сильно за меня переживал и всегда надеялся, что я найду хоть какое-то лекарство, так что он никогда не жаловался на мои беспокойные ноги». Позже она поведала, что они достаточно быстро договорились спать в разных спальнях.

После нескольких лет поисков Мари нашла знающего врача, который диагностировал ей СБН и назначил лечение, которое принесло значительное облегчение. Ей прописали препарат под названием «Леводопа» – лекарство, которое обычно дают людям с болезнью Паркинсона, и оно принесло ей чудесное исцеление.

* * *

Подобно Дэвиду и Мари Роуз, у многих пациентов с СБН уходят годы на получение диагноза, что весьма странно, особенно если учесть, насколько распространенная эта проблема. Недавние исследования показали, что она затрагивает в той или иной мере примерно каждого десятого взрослого, а также, судя по всему, значительное количество детей.

На самом деле так называемые боли роста у детей зачастую перерастают во взрослом возрасте в СБН, и вполне вероятно, что они являются попросту проявлениями СБН в детском возрасте.

В свете данной статистики совершенно не верится, что упомянутый мною ранее терапевт-обозреватель за двадцать лет своей медицинской практики ни разу с этой проблемой не сталкивался.

Почему же так сложно установить диагноз? Отчасти это объясняется тем, что СБН может проявляться по-разному. Когда человек лежит ночью в кровати и не может уснуть, постоянно ерзая, то совершенно логично предположить, что он ворочается из-за бессонницы, а не наоборот. Зачастую пациенты не осознают, что их проблемы со сном связаны с симптомами СБН. Кроме того, люди, подверженные СБН, описывают очень разные ощущения: тянущее чувство, пульсация, ощущение, словно внутри копошатся черви или насекомые, покалывание, зуд, жжение, нервозность, разряды электричества, сдавленность, дрожь. У некоторых людей основным симптомом и вовсе может быть боль. Столь широкое разнообразие приводит к тому, что вместо СБН у пациентов зачастую ошибочно диагностируют судороги, варикозное расширение вен либо проблемы с нервами.

Вместе с тем, в отличие от других проблем, у СБН есть ряд своих характерных особенностей, по которым можно понять, что дело именно в нем. Первая из них – проявление симптомов в вечернее или ночное время. Люди редко испытывают эти ощущения по утрам, и зачастую симптомы начинают давать о себе знать в определенное время вечером или ночью. Пациенты, как правило, сообщают, что замечают проявление своего СБН, лишь когда садятся вечером ужинать либо усаживаются смотреть телевизор. Вторая особенность – это связь с движениями. Когда человек остается неподвижным, симптомы нарастают, в то время как движение приносит временное облегчение. Так, когда Мари Роуз ходит среди ночи по дому, ее дискомфорт немного спадает. Дэвид точно так же боролся со своими симптомами, вставая с кровати, что явно не способствует хорошему ночному сну.

* * *

Разумеется, имеются и другие причины, по которым поставить правильный диагноз может оказаться столь проблематично. Симптомы Дэвида в груди появились задолго до того, как затронули его ноги, что очень необычно. Однако за годы работы мне доводилось сталкиваться с несколькими пациентами, у которых симптомы СБН тоже изначально ноги не затрагивали, включая случаи беспокойных рук, беспокойного живота и даже пару случаев беспокойных гениталий.

На самом деле синдром беспокойных ног, несмотря на свое название, может затронуть любую часть тела. Были даже описаны случаи «фантомных СБН», когда симптомы возникали в ампутированной конечности.

Когда мы снова встретились с Дэвидом вскоре после его исследования во время сна, мы обсудили результаты ночной госпитализации. Это была полная катастрофа. За всю ночь ему удалось поспать в общей сложности сорок минут. До фазы БДГ-сна он не доходил, так что я не мог сказать наверняка, повторяет наяву ли пациент свои движения во сне. За непродолжительное время его сна мы не выявили серьезных проблем с дыханием, однако двадцати минут явно недостаточно, чтобы опровергнуть диагноз синдрома апноэ во сне, который ему поставили в Дублине. Внимательное изучение записи сна Дэвида, снятое инфракрасной камерой, все же выявило нечто любопытное. Зернистые черно-белые изображения недостаточно детальны, чтобы разглядеть, чем именно занимается Дэвид, однако хотя, по словам Дебры, он и размахивает руками во сне, а сам не помнит подобных действий, я увидел: как только на Дэвида накатывает сонливость – определенно до того, как он уснул, – он начинает размахивать над головой правой рукой. От этих движений он полностью просыпается, и все повторяется снова и снова. Мне уже доводилось видеть нечто подобное прежде. Мне пришло на ум, что своими движениями Дэвид, возможно, избавляется от неприятных ощущений в руках, вызванных СБН, и что эти движения являются чем-то средним между произвольными и непроизвольными. Я стал подозревать, что это лишь проявления беспокойных рук, вдобавок к его беспокойной груди и беспокойной левой ноге.

У нас с Дэвидом состоялся немного трудный разговор, и я попытался излишне его не обнадеживать. Я сказал, что нам нужно заняться лечением наблюдаемых симптомов – различных проявлений СБН, – однако предупредил, что даже после избавления от них бессонница, ставшая результатом многих лет нарушенного сна, останется, и для нее понадобится дальнейшее лечение. Я предложил начать с небольшой дозы «Ропинирола», лекарства, выписываемого при болезни Паркинсона, но разрешенного и для приема при СБН, а затем обсудить его состояние через какое-то время.

* * *

Когда мы с Мари Роуз впервые встретились, она была в настоящей беде. Лекарства, назначенные ей ее терапевтом, изначально чудесно помогали, практически полностью избавив ее от симптомов. За десять лет приема «Леводопы», однако, симптомы СБН стали усиливаться и начали появляться раньше, в течение дня. Когда она попала ко мне в клинику, то уже принимала огромную дозу этого препарата, а еще большую дозу «Ропинирола», того самого лекарства, что я назначил Дэвиду.

Когда она сидит напротив меня, ей с трудом удается оставаться неподвижной – ее ноги то и дело трясутся, ерзают и дергаются, пока она рассказывает мне свою историю. Она говорит все совершенно сухо, не то чтобы она проявляла выдержку – просто хотела описать свое состояние так, чтобы это не выглядело, будто она жалуется. Несмотря на ее сдержанность, однако, становится очевидно, что симптомы стали невыносимыми, начинаются чуть ли не сразу после пробуждения, а движение почти не помогает с ними справиться. Она лишилась удовольствия посидеть в кресле и почитать книгу. Ощущение «жужжащих пчел» усилилось. «Это намного хуже, чем просто зуд. Я могу сравнить это только с укусами. Не просто щипками, а настоящими укусами. Это очень болезненно».

Она почти не спит. Теснота в салоне самолета оказывается для нее невыносимой, и ей просто приходится извиваться, либо она расхаживает и разминает ноги в проходе. «В тесном сиденье в театре, когда нужно сохранять полную тишину, я просто не могу сосредоточиться на постановке. Когда пытаюсь оставаться неподвижной, я испытываю настоящую агонию». Главной ее терапией стала работа в саду; ожесточенно пропалывая сорняки, Мари Роуз получает достаточную дозу движений, чтобы испытать облегчение.

Мне пришло в голову сходство ее расстройства с одной своеобразной формой подготовки для военного спецназа, когда новобранцев бросают в бассейн с водой со связанными за спиной руками. Если они на секунду перестанут отчаянно дрыгать ногами, то пойдут ко дну. Она тоже не может перестать двигаться. И за первые пару минут нашей консультации стало понятно, что Мари Роуз стала жертвой явления под названием нарастание.

Стандартным медикаментозным лечением СБН является группа лекарств, которые увеличивают уровень нейромедиатора дофамина в мозге. Давно известно, что эти препараты, прозванные дофаминергическими агентами, быстро и эффективно лечат СБН. Более того, эта реакция использовалась в качестве диагностического критерия – характеристики, подтверждающей, что у пациента действительно СБН, а не какая-то другая проблема со схожей симптоматикой. Действие «Леводопа» заключается в увеличении уровня дофамина в мозге, в то время как другие препараты, такие как «Ропинирол», имитируют действие дофамина. С другой стороны, лекарства, блокирующие дофамин, такие как нейролептики, могут кардинально усугубить симптомы СБН. Это, разумеется, может нам кое-что сказать о причинах синдрома и уж точно указывает на проблему с регуляцией дофамина у людей с СБН.

Хотя польза от стимуляции дофамина при синдроме беспокойных ног и была известна десятилетиями, у таких препаратов есть и своя темная сторона. Они способны, особенно в больших дозах, подстегивать СБН, провоцируя значительное ухудшение, именуемое нарастанием.

Высокая долгосрочная концентрация препаратов в организме – возможно, также из-за суточных колебаний их уровня – может приводить к появлению симптомов СБН, сопровождающегося неприятными ощущениями и желанием двигаться в более раннее время в течение дня, одновременно с этим способствуя их усилению.

Кроме того, нарастание может привести к тому, что двигательная активность перестанет приносить привычное облегчение, а также к распространению неприятных ощущений на остальные части тела – на руки, торс или лицо. Так лекарство из спасителя превращается в мучителя. А когда я встретился с Мари Роуз, она уже принимала дозу «Ропинирола», в десять раз превышающую максимальную, которую я когда-либо назначал, в дополнение к очень большим дозам «Леводопы», препарата, который больше не применяется при СБН в Великобритании, потому что практически у всех пациентов вызывает нарастание. Каждое пошаговое увеличение его дозировки приводило к краткосрочному улучшению, однако в долгосрочной перспективе симптомы только усиливались. Случай нарастания у Мари Роуз был одним из самых тяжелых, с которыми мне доводилось сталкиваться.

У упомянутых препаратов есть и другие серьезные последствия. Дофамин – это не только нейромедиатор, влияющий на двигательную активность. Он играет фундаментальную роль в системе вознаграждений мозга. Удовольствие, связанное с покупками или азартными играми, например, управляется дофамином. Вместе с тем «Ропинирол» и другие препараты, имитирующие дофамин, прозванные агонистами дофаминовых рецепторов, могут вывести эту систему из строя.

В последние годы мы узнали об одном побочном эффекте этих препаратов под названием «расстройство контроля над побуждениями». В некоторых случаях у пациентов, принимающих агонисты дофаминовых рецепторов, наблюдаются поразительные изменения в поведении, включая действия, провоцирующие подкрепление, – такие вещи, как лудомания (игровая зависимость), чрезмерное увлечение покупками, переедание или гиперсексуальность. Причем пациенты зачастую даже не отдают себе отчета в том, что их поведение изменилось. Лишь когда прекращают прием препаратов и их поведение нормализуется, они понимают, что произошли изменения.

Эти изменения, впервые описанные у пациентов с болезнью Паркинсона, которые принимают агонисты дофаминовых рецепторов в гораздо бо́льших дозах, также нередко наблюдаются, как теперь стало известно, и у людей с СБН. Один мой коллега-невролог, специализирующийся на болезни Паркинсона, рассказывает мне истории про своих пациентов, проигравших огромные суммы в азартные игры либо внезапно сильно увлекшихся онлайн-порнографией. Худший случай, с которым приводилось сталкиваться мне, пожалуй, был не настолько впечатляющим. Один мой пациент тратил порядка пятидесяти-ста фунтов в месяц на свою коллекцию автомоделей, а после начала лечения в первый же месяц потратил тысячу фунтов. К счастью, я предупреждаю всех своих пациентов и их родных о возможных побочных эффектах, так что он перестал принимать препарат до того, как его коллекция успела колоссально разрастись!

Ближе к концу консультации мы с Мари Роуз обсудили, как исправить ее положение. Без прекращения приема препаратов как минимум на несколько месяцев помочь ей было крайне проблематично. Если бы мы сохранили дозировку, то с большой вероятностью наблюдаемое у нее нарастание продолжилось бы и дальше, еще больше усугубив симптомы. С другой стороны, прекратить прием или уменьшить дозировку лекарств тоже было крайне не простой задачей. Поначалу пациентка бы проклинала меня за временное ухудшение своего состояния. Она уже спала всего пару часов за ночь, а без лекарств вообще не смогла бы уснуть. Так что нам ничего не оставалось, кроме как придумать другой способ лечить ее симптомы, пока она привыкает обходиться без лекарств.

* * *

Так что же вызывает СБН? Может ли это расстройство и вправду быть выдумано фармацевтической промышленностью с целью «втюхивать» нам больше ненужных лекарств? Для диагностики СБН не существует каких-либо тестов, наподобие ЭКГ для сердечного приступа, анализа крови для анемии или МРТ для опухоли мозга. Возможно, именно отсутствие объективного диагностического теста и привело к появлению у людей сомнений, из-за чего они стали полагать, что это психосоматическая, а не реальная проблема. То же самое, впрочем, можно сказать и про мигрень, равно как и про ряд других общепризнанных заболеваний.

Существует определенная группа людей, среди которых СБН распространен в гораздо большей степени. Известно, что СБН с большей вероятностью могут быть подвержены люди с дефицитом железа.

Еще в древнекитайских текстах, считающихся перепиской Желтого Императора с его врачом Ци-Бо, описывается лечение болезни, очень напоминающей синдром беспокойных ног, приемом «пациентом железной пыли после еды».

Связь железа и СБН была замечена и шведским неврологом по имени Карл Аксель Экбом, который привел первое «современное» описание заболевания. Сдача крови может спровоцировать это расстройство, а прием пищевых добавок с железом – вылечить от него.

Один из современников Экбома Нильс Нордландер первым сообщил об успешном лечении СБН с помощью внутривенного введения железа в 1953 году. Недавние визуализирующие исследования убедительно продемонстрировали низкий уровень железа в различных участках мозга, особенно в так называемом черном веществе (черной субстанции). Черным веществом называют расположенную глубоко в мозге область, которая обладает темным цветом благодаря клеткам с высоким содержанием нейромеланина – разновидностью пигмента, который окрашивает нашу кожу. Этот нейромеланин является веществом-предшественником дофамина, то есть его клетки – вырабатывающие дофамин нейроны. Дефицит железа в черном веществе был подтвержден в ходе вскрытия, и это может объяснять СБН даже у людей с нормальным уровнем железа в крови. Судя по всему, у некоторых людей с СБН имеется проблема с доставкой железа в мозг.

Итак, мы считаем, что низкий уровень железа в мозге связан с развитием СБН, однако как быть с дофамином? Нам известно, что препараты, увеличивающие уровень дофамина в мозге, лечат симптомы СБН, а лекарства, вызывающие падение уровня дофамина либо блокирующие дофаминовые рецепторы, способны спровоцировать или усилить симптомы СБН. Исследования показали, что в мозге людей с СБН вырабатывается больше дофамина и его уровень выше, однако дофаминовых рецепторов у них меньше. С первого взгляда это кажется полной бессмыслицей. С какой стати болезнь, характеризуемую повышенным уровнем дофамина, следует лечить еще большим количеством дофамина?

Что ж, общепринятая на данный момент гипотеза заключается в том, что при избытке свободного дофамина мозг уменьшает количество восприимчивых к нему рецепторов. В течение дня это не вызывает проблем, однако уровень дофамина находится под влиянием циркадных ритмов: днем он наиболее высок, а к вечеру падает. Именно когда уровень дофамина падает при пониженном количестве рецепторов, и начинаются симптомы СБН. Эта гипотеза может объяснить и механизм нарастания. Применение препаратов, повышающих уровень дофамина, может еще больше уменьшить количество дофаминовых рецепторов мозга, способствуя этому дисбалансу при естественном падении уровня дофамина, из-за чего симптомы обостряются и начинаются раньше в течение дня. Смысл отказа от агонистов дофаминовых рецепторов заключался в надежде на то, что уменьшение количества циркулирующего в системе дофамина приведет к восстановлению рецепторов, которые были утрачены на протяжении многих лет чрезмерной стимуляции лошадиными дозами «Ропинирола» и «Леводопы».

Так какая же связь между дофамином и железом? Оказывается, железо играет важную роль в синтезе дофамина. В нашем мозге они тесно связаны между собой. Но как же именно низкий уровень железа приводит к снижению уровня дофамина, если это действительно происходит? Вопрос толком не изучен, однако исследования на крысах показали, что дефицит железа действительно приводит к повышению уровня дофамина вне клеток, тем самым способствуя уменьшению плотности дофаминовых рецепторов, возможно, воздействуя на другие молекулы в этой области мозга. Работа такой сложной системы во многом еще непонятна, и «дофаминергическая теория» СБН так и остается теорией, пускай и наиболее правдоподобной из всех.

Синдром беспокойных ног больше распространен среди женщин, особенно беременных.

СБН у женщин может быть связан с потерей железа вследствие менструации или развития плода, однако этим все не ограничивается. У женщин, страдающих от СБН во время беременности, зачастую наблюдается значительное улучшение где-то через неделю после родов, что не может быть объяснено резким увеличением уровня железа. Должно быть, гормоны тоже играют свою роль. К несчастью, женщины, столкнувшиеся с СБН во время беременности, подвержены большему риску развития СБН в своей дальнейшей жизни. Болезни почек тоже могут способствовать появлению СБН, равно как и различные неврологические заболевания.

Пожалуй, самым важным фактором риска является наличие случаев СБН в семейном анамнезе. Примерно у половины пациентов с СБН эта проблема наблюдается и у других членов семьи, а у однояйцевых близнецов гораздо выше вероятность развития СБН, чем у разнояйцевых, что убедительно указывает на сильное влияние на развитие болезни генетических, а не каких-то внешних факторов. Распространенность схожих проблем со сном у близких родственников Дэвида, вероятно, говорит о наличии у него сильной генетической предрасположенности к СБН. Ученые по всему миру приложили значительные усилия для выявления генов, способствующих развитию СБН. По последним данным, в исследованиях было задействовано сорок пять тысяч пациентов из многих стран, и было установлено девятнадцать генов, которые, судя по всему, увеличивают риск развития расстройства. Все эти гены участвуют в развитии нервной системы, оказывая влияние на формирование нейронов, нейронных контуров, а также на образование синапсов – мест передачи информации между нейронами.

Вместе с тем знания о задействованных генах и нейромедиаторах не дают нам полного объяснения причин развития СБН, а лишь предоставляют многообещающие намеки и подсказывают, в каком направлении следует продолжать исследования. И все же наличие генетической составляющей, понимание некоторых химических изменений в мозге, а также возможность продемонстрировать периодические движения конечностей во сне в ходе ночного исследования должны как минимум убедить моих более скептически настроенных коллег, что такое заболевание действительно существует, что это не плод воображения или маркетинговый ход фармацевтической индустрии.

* * *

Я впервые лично встретился с Дэвидом и Деброй вскоре после его исследования во сне. Оба совершенно не соответствовали моим ожиданиям. Дэвид безупречно одет, выглядит совершенно здоровым, и по нему никак не скажешь, что он всю жизнь мучается со сном. После разговоров с Деброй по телефону и услышанного мною акцента я ожидал увидеть ирландку шестидесяти-семидесяти лет, однако она оказалась гораздо моложе и с экзотической внешностью.

Я был рад наконец увидеться с ними лично, однако у меня оборвалось сердце, когда Дэвид сказал, что у него получилось принять только две дозы «Ропинирола», после чего пришлось от него отказаться. Несмотря на чрезвычайно низкую дозировку, после обоих приемов препарата он чувствовал себя с утра весьма подавленным. Казалось, наши с ним отношения обречены. Дальнейший разговор, однако, еще больше меня убедил, что он описывает именно синдром беспокойных ног, беспокойной груди и беспокойных рук. Мы решили попробовать еще раз – теперь с похожим лекарством, прием которого осуществляется с помощью наложения пластырей. Так агонисты дофаминовых рецепторов поступают в организм через кожу непрерывно с фиксированной дозировкой двадцать четыре часа в сутки. Я понадеялся, что, избежав колебаний уровня лекарства в течение дня, нам удастся справиться и с дополнительными проблемами. Я скрестил пальцы – оставалось только ждать.

Несколько дней спустя у меня замерло сердце, когда я увидел в своем электронном почтовом ящике письмо от Дебры. Открыв его, я, однако, обнаружил довольно радостное сообщение: «Дэвид начал использовать пластыри по 1 мг, – написала она, – и в ту ночь он проспал подряд, не считая одного-двух посещений туалета, почти четырнадцать часов… Чудо! Вторую ночь он тоже всю проспал, только с утра немного кружилась голова. На третью ночь он решил не менять пластырь в привычное время и, заснув, проснулся от чувства возбуждения в верхней половине тела (почти после тридцати часов с одним пластырем), так что он заменил его и снова прекрасно выспался. Я понимаю, что пока рано о чем-то говорить, однако, испробовав столько всего, мы впервые стали надеяться, что наконец нашли решение». Я вздохнул с облечением, узнав, что мы добились прорыва.

Явное избавление от ощущения вибрации в груди при приеме лекарства, а также возвращение этого симптома по окончании действия пластыря окончательно подтвердило для меня диагноз синдрома беспокойной груди.

Я ответил на письмо, сообщив, что пока действительно рано делать выводы, а вялость и головокружение всего после нескольких дней лечения могут быть попросту следствием компенсации накопленного за десятилетия недосыпа, однако нужно убедиться, что это пройдет.

Пару недель спустя меня ждало очередное письмо от Дебры:

«Пишу, чтобы сообщить, что [лечение] полностью преобразило жизнь Дэвида. Столь качественный сон – это просто чудо. Как же долго он теперь спит! Вот уже месяца полтора он высыпается, и качество его жизни невероятно улучшилось. Почти всю свою жизнь Дэвид боролся с недосыпом. Теперь же он совершенно другой человек».

Лечение Дэвида проходило не без проблем. Кожные пластыри стали вызывать у него раздражение, однако он не был настроен пробовать что-то другое. Ведь минимальная возможная доза смогла столь сильно преобразить его жизнь! Всю жизнь промучившись с ужасной бессонницей, теперь он чувствует себя лучше, чем когда-либо за последние несколько десятилетий, так что предпочитает просто лечить раздражение кожи стероидным кремом слабого действия. Пластырь избавил его от неприятных ощущений в груди и ноге, и, по словам Дебры, Дэвид больше не размахивает по ночам руками. Я решил временно попробовать альтернативный препарат без дофамина, однако вскоре Дэвид снова вернулся к своим пластырям.

Когда мы встретились в последний раз, спустя примерно три года после нашего первого телефонного разговора, жизнь Дэвида оставалась такой же невообразимо отличной от той, какой она была раньше. Он по-прежнему высыпался и делал все, что хотел, не думая при этом о том, какая ужасная ночь ему предстоит. Он продолжал использовать кожные пластыри с низкой дозировкой, и я планирую сохранить ее на этом уровне. С учетом тяжести его симптомов, Дэвид вряд ли был бы мне благодарен, если бы через пару лет у него началось нарастание, о котором мы говорили ранее, так что я дополнительно назначил ему небольшое количество альтернативного препарата, у которого нет такого побочного эффекта.

У многих альтернативных средств от синдрома беспокойных ног имеются свои проблемы: для лечения, помимо прочего, используются определенные препараты от эпилепсии, а также опиаты – обезболивающие, принадлежащие к тому же классу, что и «Кодеин», от которых может развиваться зависимость.

Случаи развития зависимости от альтернативных препаратов у пациентов с СБН практически отсутствуют, и мои коллеги из США даже используют «Метадон» – препарат, повсеместно применяемый для лечения героиновой зависимости, – для пациентов с самыми тяжелыми симптомами.

Избавление от симптомов СБН, помимо улучшения качества сна, могло принести Дэвиду и другую пользу. Появляется все больше данных о том, что СБН, как и синдром апноэ во сне, связан с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и инсульта. При регистрации движений конечностей во время сна, связанных с СБН, мы обнаруживаем повышение кровяного давления и учащение пульса, независимо от того, приводят ли эти движения ног к нарушению сна. Таким образом, возможно, частые движения ногами способствуют ускоренному старению сердечно-сосудистой системы. Эта область, однако, остается плохо изученной, и в настоящее время мы достоверно не знаем, снижает ли лечение СБН риск сердечно-сосудистых заболеваний.

А что же случилось с СБН у Мари Роуз? Отказ от «Леводопы» и «Ропинирола» для исправления последствий нарастания дался ей непросто, однако с помощью альтернативных средств с ним удалось справиться. После того как она год не принимала какие-либо лекарства, стимулирующие дофамин, я снова назначил ей небольшую дозу «Ропинирола» в сочетании с рядом других препаратов. Прошло уже восемь лет, и мы держим ее симптомы под контролем. Моей пациентке уже далеко за восемьдесят, однако она по-прежнему продолжает вести насыщенную жизнь, все так же летает по всему миру и преподает. С оставшимися симптомами она продолжает бороться путем работы в саду.

«Разница невероятная – теперь у меня наконец на душе покой, – сказала она мне. – Потому что я знаю, что, пока я принимаю эти таблетки, – а иногда я забываю их выпить и вскоре это понимаю, потому что в ногах снова начинают жужжать пчелы, – пока я следую разработанному нами плану, ноги меня не беспокоят. Как-то у меня случился приступ настолько ужасный, что всю ночь пришлось ходить, однако я сама виновата, потому что забыла выпить таблетки. Но тогда симптомы возвращаются с удвоенной силой, и мне ничего не остается, кроме как принять пропущенные таблетки и ходить, пока симптомы не отступят».

Я не был до конца убежден, что Мари Роуз полностью избавилась от симптомов. Когда она сидела напротив меня, ее стул то и дело скрипел, так как она ерзала на нем и двигала ногами, вращая лодыжками и вытягивая икры. Когда я обратил на это ее внимание, она засмеялась. «Кроме вас, никто этого не замечал! Я даже не знала, что постоянно двигаюсь, совершенно не обращала на это внимания!»

Со сном у нее по-прежнему были проблемы. Даже в отсутствие симптомов СБН ее сон далек от совершенства. Десятилетия нарушенного сна сделали свое дело. «Должна, к своему прискорбию, признать, что режим, установившийся у меня, думаю, еще со средних лет, сохраняется теперь, когда я гораздо старше. Наверное, так пошло с тех пор, как у меня были маленькие дети, и один из них постоянно просыпался в три часа ночи, – предположила она. – Именно в это время я постоянно и просыпаюсь».

Когда это случается, уже ее собственные жужжащие в голове мысли, а не пчелы не дают ей покоя, так как уходит какое-то время, прежде чем она снова засыпает. Она прилагала огромные усилия, чтобы не пытаться заснуть специально, так как от этого становилось только хуже. «Я превратила это в пассивный процесс прослушивания аудиокниг или музыки, и, когда мой разум перестает блуждать, я чувствую себя готовой ко сну». Тем не менее она благодарна за то, что ее беспокойные ноги больше ее не мучают.

* * *

Дэвид и Мари Роуз – два моих самых поразительных пациента с СБН. Стоит подчеркнуть, что для большинства людей с этим синдромом в приеме лекарств необходимости нет. С учетом того, насколько СБН распространен, это огромное облегчение. Решение о начале медикаментозного лечения принимается не автоматически. Мы должны понять, какое из двух зол меньше – ужасы СБН или возможные побочные эффекты от лекарств.

Вместо этого зачастую оказывается достаточно незначительных изменений в образе жизни. Часто хороших результатов удается добиться за счет сокращения потребления кофеина, а также отказа от алкоголя и табака. Депривация сна усугубляет СБН, так что регулярный режим сна тоже придет на помощь. Вместе с тем я часто сталкиваюсь с пациентами, которым от их «бессонницы», на самом деле вызванной СБН, прописывают успокоительные или антигистаминные препараты.

Антидепрессанты с седативным эффектом, антигистаминные лекарства и ряд других медикаментов могут спровоцировать или усилить симптомы синдрома беспокойных ног, и банальная смена лекарств может дать невероятные результаты.

Поиск и лечение первопричины, например дефицита железа, тоже может помочь избавиться от симптомов. Самым же главным аспектом борьбы с СБН является правильная постановка диагноза (и убеждение некоторых врачей в его существовании).

К сожалению, хотя нам известно кое-что о генетической составляющей СБН, его предрасполагающих факторах и кое-что о происходящем в мозге на химическом уровне при проявлении синдрома, первопричина этого расстройства остается загадкой. Ученые предположили, что происходящее в головном мозге в конечном счете воздействует на неврологические функции спинного мозга. Возможно, нервные волокна, отходящие от головного мозга, которые используют в качестве основного нейромедиатора дофамин, заглушают нейронные контуры, ответственные за обработку ощущений. Когда эти отростки нейронов не справляются со своими обязанностями и уровень дофамина вечером падает, сдерживание этих обрабатывающих ощущения контуров прекращается, что и приводит к внезапному появлению неприятных симптомов. Идея о прекращении сдерживания может применяться и к другим участкам спинного мозга, из-за чего они становятся активнее, чем нужно, – возможно, именно поэтому проявляются примитивные рефлексы, которые в остальное время подавляются, приводя к периодическим движениям конечностей во сне, сопровождающим СБН.

Помню, как несколько лет назад я участвовал в большой конференции по проблемам сна в Миннеаполисе и был на лекции, посвященной сну у животных. На экране появилось видео со спящим, плавая в толще воды, морским львом. С удивлением я обнаружил, что периодически он двигает своими плавниками, чтобы оставаться на плаву. Я был поражен тем, насколько это напоминает движения ног, наблюдаемые в лаборатории сна.

Возможно (и это сугубо мое собственное предположение), как это бывает со многими областями в неврологии, эти периодические движения конечностей являются наследием наших живущих в воде предков.

В обычной жизни эти рефлексы заглушаются, однако, когда головной или спинной мозг дают сбой, возможно, наше эволюционное прошлое «всплывает» наружу.