6. Еле живой от смеха

«Этот тридцатидевятилетний пациент обратился ко мне с жалобой на странный симптом, – гласило сопроводительное письмо к направлению. – Где-то последние два года каждый раз после смеха, а иногда и после усердных занятий спортом он сначала испытывает странное ощущение в спине, после чего следует слабость, а затем он внезапно теряет равновесие и падает». Читая письмо, я мысленно пробегаюсь по возможным причинам испытываемых пациентом, зовут которого Адриан, обмороков. Может ли дело быть в эпилепсии, потере сознания или резком изменении сердечного ритма? Могут ли эти симптомы быть следствием повреждения спинного мозга? Больше всего, впрочем, мне в глаза бросилось упоминание смеха.

Когда Адриан зашел ко мне на прием в клинике общей неврологии, я увидел человека примерно своего возраста. Он немного ниже меня, с седеющими волосами, в изящном костюме – пришел прямиком с работы. Он дружелюбный, открытый и веселый и в явном замешательстве по поводу той чертовщины, что с ним творится. Адриан уселся на стул напротив меня и начал рассказывать свою историю.

Он помнит, как первый раз упал в обморок, когда приехал навестить своих родителей. «Я прокрался по подъездной дороге, откуда увидел, что мама копается в саду за домом, – вспоминает он. – Она стояла прямо у ограды, и я решил, что будет довольно забавно незаметно подойти и постучать по забору. Она бы подпрыгнула от неожиданности, и все бы засмеялись. Так все и случилось». Но это было не все.

«После мысли о розыгрыше мамы я совершенно неожиданно для себя рухнул на землю, медленно сполз к гаражным воротам и, думаю, пятнадцать-двадцать секунд провалялся на подъездной дороге, слегка подрагивая».

Адриан рассказал мне о своей проблеме подробнее:

«Была еще пара случаев. Один – на сорокалетии друга. Признаюсь, я выпил пару пива, однако вечер был еще в самом разгаре, и я мог без проблем держаться на ногах. Значит, я стоял рядом с низким диваном, на котором сидели мои друзья. Тут я начал хохмить и вскоре очутился на диване, прямо у них на коленях».

В другой раз он поехал с семьей отдыхать, и они сидели на скамье для пикника, в то время как его дочка лакомилась печеньем. «Значит, мы сидели там – и снова я начал хохмить, как мне казалось, – захихикал он. – Я что-то сказал, и в итоге грохнулся лицом прямо в ее печенье, которое размазалось у меня по лицу, пришлось его оттирать».

Мы принялись более подробно обсуждать обмороки Адриана. Очевидно, что сознание он при этом не теряет: все время сохраняет связь с реальностью, слышит и видит все, что вокруг происходит. У него словно питание кто-то отключает. Ни с того ни с сего он теряет силу, его мышцы расслабляются, и он плюхается на пол, словно тряпичная кукла.

«Начинается с чувства своего рода волнения. Все происходит очень-очень быстро, и иногда мне удается его уловить. Затем почти сразу наступает слабость в ногах и особенно в пояснице. Такое ощущение, будто мышцы лишаются силы. Причем это не происходит мгновенно, как во время обморока или чего-то в этом духе. Я медленно обмякаю. Как правило, остановить этот процесс у меня не получается. Я просто съезжаю на пол. Именно скатываюсь, а не падаю, потому что это происходит медленно».

Я спросил у него, что происходит по завершении приступа. «Становится немного легче. Но я не то чтобы сразу же возвращаюсь к жизни. Скорее постепенно прихожу в себя».

Как написал его врач в сопроводительном письме, нет никаких сомнений в том, что именно провоцирует его приступы. Адриан поясняет: «Как правило, это происходит, когда – это звучит самодовольно – я вызываю у людей смех. Я шучу или делаю что-то [забавное]…»

«Я могу сидеть и смотреть выступление комика, могу от души посмеяться без каких-либо последствий. Но если я скажу что-то, что, как мне кажется, будет очень смешно для кого-то другого, то велика вероятность, что я окажусь на полу. Так что причина явно во мне», – сокрушался пациент.

Когда я встретился с женой и дочками Адриана, они поведали мне ту же историю. Тринадцатилетняя Софи и десятилетняя Эрин заговорили со мной про его чувство юмора. Когда я спросил, находят ли они своего отца смешным, Эрин категорически ответила: «Нет!» – как, я уверен, и мои собственные дочки сказали бы про меня. Софи оказалась немного более снисходительной. «Иногда, – сказала она, – все зависит от содержания шутки. Разумеется, поскольку я старше, у меня более зрелое чувство юмора, чем у Эрин, так что иногда мне смешно. В остальное время, однако, не смешно ни капли».

Затем Софи, хихикая, стала рассказывать различные истории про обмороки ее несчастного отца. Они с сестрой поведали мне про семейный поход в зоопарк. «Мы пошли к вольеру с обезьянами. Проходя мимо ограждения и увидев табличку с надписью „голубая грудка” (это такая птица), он сказал неприличную шутку, явно посчитав ее уморительной». Тут я увидел, что сидевшая за двумя девочками жена Адриана отчаянно пытается сдержать приступ смеха, пока сестры делятся воспоминаниями. Софи продолжала: «Он перевалился через ограду [перед вольером], тем самым напугав нас. Не знаю, что подумали люди, проходившие мимо. Половина его тела была с одной стороны, а половина – с другой!»

* * *

Будучи студентом-медиком, я готовился к итоговым экзаменам, в том числе по учебнику под названием «Неврология и нейрохирургия с иллюстрациями». Меня покоробило, когда я стал пролистывать его сегодня: по сути, это «Неврология для чайников». Присмотревшись внимательней, однако, я заметил, что корешок книги разломан на странице 103, и вспомнил, как меня поразило ее содержание.

Вся страница посвящена болезни под названием нарколепсия – неврологическому расстройству, которое в те годы плохо понимали. Там описывалось непреодолимое желание уснуть, возникающее в самых неподходящих местах и обстоятельствах, сонный паралич, галлюцинации в момент засыпания, а также катаплексия – «внезапная потеря постурального тонуса. Пациент падает на землю, оставаясь в сознании. Приступу могут предшествовать сильные эмоции – смех или плач».

Я помню свое удивление от того, что неврологическая болезнь может проявляться столь многочисленными странными и удивительными способами, и меня раз за разом снова тянуло к этой странице. Я рад, что мои знания о нарколепсии больше не ограничены содержанием учебника, и во время разговора с Адрианом мне сразу же стало ясно, что он описывает катаплексию.

Он сказал мне: «Мои руки опускаются, голова падает, и, как правило, я начинаю довольно сильно дрожать. Но я все слышу, все вижу, могу дышать, очевидно. Я в полном сознании, но, по сути, парализован, не могу двигаться. И такое состояние может длиться от пяти до тридцати секунд. Бывает по-разному. Однако практически всегда мои мышцы полностью отключаются».

Адриан много работает в финансовой сфере, тратит по четыре часа в день на дорогу и, как следствие, сильно не высыпается. При этом, что странно, у него нет совершенно никаких других симптомов нарколепсии – сонливости, никаких галлюцинаций, сонного паралича. Хотя катаплексия, по сути, и является «патогномоничным» симптомом нарколепсии – то есть чрезвычайно характерным и типичным симптомом, которого достаточно для постановки диагноза, – больше ничто не указывает на то, что он от нее страдает. Я сказал, что, хотя у него налицо классическая катаплексия, необходимо провести более тщательное обследование. А затем дал ему направления на анализы крови, МРТ головного и спинного мозга, а также на исследование во время сна, чтобы попытаться найти классические признаки нарколепсии.

* * *

Так что же такое нарколепсия? И как она вызывает столь странные явления? Во времена моих выпускных медицинских экзаменов это расстройство оставалось по большей части загадкой. За последние двадцать лет, однако, наше понимание этой болезни совершенно преобразилось. Я считаю, что это самое что ни на есть чистейшее неврологическое заболевание, связанное с повреждением крошечной части нейронов глубоко в центре нашего мозга. Вместе с тем путь к такому заключению, выявление истинной причины нарколепсии были весьма интригующими.

Первые описания нарколепсии с катаплексией датируются второй половиной XIX века, а сам термин «нарколепсия» – от «оцепенеть от сна» на древнегреческом – был впервые предложен французским врачом Желино в 1880 году.

Хотя изначально термин «нарколепсия» ввели в связи с эпидемией летаргического энцефалита после Первой мировой войны, считалось, что распространение этого синдрома было спровоцировано свирепствовавшей по всему миру эпидемией гриппа, что и способствовало резкому росту интереса к нарколепсии.

Летаргический энцефалит по-прежнему вызывает немало споров, однако ряд ученых считает, что у людей с определенной предрасположенностью вирус гриппа провоцировал аутоиммунную реакцию – иммунная система организма начинала атаковать его собственные ткани, что приводило к повреждению участков мозга, контролирующих бодрствование и движения, вызывая тем самым сильнейшую сонливость и другие симптомы, схожие с проявлениями болезни Паркинсона (в книге Оливера Сакса «Пробуждения» подробно описаны последствия летаргического энцефалита для человека, а также временные, к большой печали, улучшения, которые вызывает лечение препаратами, назначаемыми при болезни Паркинсона).

Греко-румынский психиатр и невролог по имени Константин фон Экономо установил, что у пациентов с летаргическим энцефалитом сонливость, судя по всему, связана с повреждением области мозга под названием латеральный гипоталамус. Он был поражен некоторым сходствам между летаргическим энцефалитом и нарколепсией, при которой никаких подобных повреждений обнаружить не удавалось. Это привело его к невероятно проницательному заключению, что изменения, происходящие в мозге при нарколепсии, локализованы в том же месте – в гипоталамусе, однако невооруженным взглядом обнаружить их невозможно. «Вполне вероятно, хотя это еще и не доказано, что причина нарколепсии Желино-Вестфаля-Редлиха кроется в еще не известном заболевании этого участка мозга», – написал он в 1930 году.

Как это часто бывает, установить точную причину нарколепсии удалось главным образом за счет исследований на животных. В начале 1970-х годов нарколепсия с катаплексией была установлена у собак.

Вбейте в строке поиска на YouTube’е «собака» и «нарколепсия», и вы увидите сотни видео, на которых немецкие овчарки, далматинцы, лабрадоры и терьеры падают на пол при виде их хозяина с миской еды, при этом отчаянно пытаясь вилять хвостом, что у них не очень-то получается из-за полной потери мышечной силы вследствие катаплексии.

Ученые из Стэнфорда начали разводить собак с нарколепсией и к середине 1970-х годов успешно установили, что она является наследственным заболеванием доберманов и лабрадоров. Вместе с тем лишь после значительных достижений в области генетики в 1980-х и 1990-х годах – по крайней мере, у собак – был установлен участок генома, отвечающий за развитие нарколепсии. Дальнейший кропотливый анализ генов на этом участке привел к выявлению в 1999 году мутаций в гене с неизвестной функцией – позже его прозвали «ген рецептора гипокретина 2», – которые, судя по всему, и вызывали нарколепсию у лабрадоров и доберманов.

Сложно представить, насколько трудоемкой была работа подобного рода. Я до сих пор не отошел от своей докторской диссертации, которая включала похожие исследования, однако в моем распоряжении были роботы, которые закапывали через пипетки тысячи собранных образцов в пробирки. Да еще и работал я в Институте Сенгера в Кембридже – одном из крупнейших в мире центров, занимающихся секвенированием человеческого генома, в котором многие элементы автоматизированы. Могу только представить, насколько сложнее все было в конце двадцатого века!

Так получилось, что почти одновременно с изучением катаплексии у собак группа ученых, занимавшаяся исследованием экспрессии генов в гипоталамусе – том самом участке мозга, вовлеченность которого в нарколепсию предсказал прозорливый фон Экономо, – установила вещество, воздействующее на эти самые рецепторы, – гипокретин (также известный как орексин). Теперь мы знаем, что вырабатывающие гипокретин нейроны сосредоточены в крошечном участке латерального гипоталамуса, однако их аксоны расходятся по всему мозгу. В частности, они напрямую связываются с областями мозгового ствола, участвующего в регуляции сна и бодрствования, а также сновидений.

Собаки-нарколептики, однако, не дали нам всех желаемых ответов. Лишь очень маленькая доля моих пациентов сообщают мне о явной распространенности нарколепсии в их семьях. Вероятность развития нарколепсии у прямого родственника – брата, сестры, родителей или детей – пациента, страдающего ею, может быть в сто раз выше, чем среди населения в целом, однако это лишь означает, что нарколепсии будут подвержены только 2—10 % родственников. Этот показатель намного ниже, чем следовало бы ожидать для болезни, вызываемой одним-единственным геном. Это указывает на то, что, несмотря на возможное наличие генетической составляющей, влияющей на развитие нарколепсии, у людей гены не дают полной картины заболеваемости. И действительно, за все время проведения исследований лишь у одного человека была обнаружена мутация в том же гене, что и у доберманов, и этот человек страдал нарколепсией с полугодовалого возраста.

Дальнейший кропотливый труд показал, что у людей с нарколепсией гипокретин, вне всякого сомнения, задействован, однако его роль совсем не та, что у собак. У стаффордширского бультерьера генетическая ошибка приводит к неправильному формированию рецепторов гипокретина. У людей же наблюдается отсутствие либо нехватка самого вещества: хотя с рецепторами все в норме, им просто не к чему привязываться. Оба типа нарушений приводят к неэффективности регулируемых гипокретином нейронных контуров, вызывая нарколепсию. У людей же с нарколепсией, в особенности при катаплексии, повреждены нейроны, вырабатывающие гипокретин. В среднем у людей с катаплексией утрачено 90 % вырабатывающих гипокретин нейронов. Нечто приводит к их исчезновению – они просто пропадают. А измерение уровня гипокретина в спинномозговой жидкости – растворе, в котором находятся наш спинной и головной мозг, который извлекают на анализ во время люмбальной пункции, или поясничного прокола, – показывает, что у пациентов с нарколепсией или катаплексией гипокретин практически неизбежно отсутствует либо его очень мало.

* * *

Вскоре после нашей первой встречи Адриан отправился на исследование во время сна. В процессе одного из этих первых диагностических тестов его подключили ко всевозможным датчикам, которые отслеживали дыхание, сердцебиение, мышечную активность и мозговые волны. Ночью он спал, как делает это обычно, в привычных для него условиях. На следующий день он прошел тест для определения среднего времени задержки засыпания. Каждые два часа свет приглушали, и Адриан пытался заснуть. Мы отслеживали, как быстро наступал момент засыпания, а также какие фазы сна он успевал пройти за последующие двадцать минут сна.

Именно благодаря открытию БДГ-сна Асерински и Клейтманом в 1950-х годах, о которых я говорил в третьей главе, мы начали постепенно понимать, что может вызывать симптомы нарколепсии. Как вы помните, нормальный БДГ-сон – фаза, во время которой нам снятся повествовательные сны, – сопровождается параличом почти всех мышц. В то время как мозг демонстрирует практически такую же активность, как и при бодрствовании, тело практически отключается. Как правило, БДГ-сон наступает не раньше чем через шестьдесят – семьдесят пять минут сна. Сновидения при непродолжительном сне бывают редко, равно как и во время засыпания.

При нарколепсии, однако, все происходит иначе. Неврологические механизмы, не дающие БДГ-фазе сна наступить вскоре после засыпания, дают сбой. Люди с нарколепсией могут быстро переключаться на БДГ-сон, порой сразу же из бодрствующего состояния. При нарколепсии характерна регистрация нескольких фаз БДГ-сна во время теста на среднее время задержки засыпания, когда пациенту несколько раз предоставляется возможность спать по двадцать минут. Таким образом, легко понять, почему возникают некоторые из симптомов нарколепсии.

Когда у человека сон со сновидениями наступает сразу после бодрствования, эти сновидения в момент бодрствования могут проявляться в виде слуховых или зрительных галлюцинаций.

Когда мышечный паралич, характерный для БДГ-сна, включается в момент бодрствования, человек теряет контроль над своими мышцами. Если совсем не повезет, то эти два явления могут произойти одновременно, вызывая у человека неприятные ощущения, будто его приковали к кровати, а в комнате рядом с ним находится еще кто-то или что-то.

Представьте себе пару стоящих рядом качелей-весов на детской площадке. Когда они болтаются свободно, без сидящих на них детей, то сильный порыв ветра может раскачать их в ту или другую сторону. Теперь представьте, что одни качели контролируют переключение между сном и бодрствованием, а другие переключают между медленным (глубоким) и быстрым сном. Гипокретиновая система является эквивалентом двух стокилограммовых здоровяков, сидящих по одному на концах двух качелей. Один здоровяк прижимает край качелей, отвечающих за бодрствование, к земле, в то время как другой, когда вы спите, своим весом наседает на край других качелей, способствующих медленному сну. Если эти здоровяки спрыгнут с качелей, то те снова начнут свободно болтаться на ветру. Без гипокретина у людей с нарколепсией сон неконтролируемо наступает и проходит, а также свободно переключается между медленной и быстрой фазами, как качели на ветру. Таким образом, потеря вырабатывающих гипокретин нейронов приводит к сонливости в течение дня, иногда к непреодолимому желанию уснуть, сонному параличу и галлюцинациям при засыпании, получившим название «гипнагогические галлюцинации».

Кроме того, переключение между БДГ-сном и бодрствованием в течение ночи приводит к невероятно реалистичным снам. Большинство людей могут вспомнить, что им снилось, сразу после пробуждения из БДГ-сна, однако люди с нарколепсией делают это на протяжении ночи постоянно.

Стоит добавить, что люди с нарколепсией, хотя их и принято считать крайне сонливыми, на самом деле на протяжении суток спят не больше, чем все остальные. Они больше спят в течение дня, а по ночам их сон получается фрагментированным и плохого качества.

Результаты исследования Адриана, однако, не показали ни раннее наступление БДГ-сна ночью, ни ускоренное засыпание, ни наличие признаков БДГ-сна во время кратковременного сна днем. Ровным счетом никаких намеков на нарколепсию. Его исследование во время сна, помимо небольшого храпа и некоторых движений ногами, зафиксировало совершенно нормальные результаты. Катаплексия, как правило, развивается параллельно с сонливостью либо через какое-то время – вплоть до нескольких лет – после нее. Для катаплексии крайне нехарактерно развитие до появления каких-либо других симптомов нарколепсии.

Во время нашей следующей встречи я обсудил со своим пациентом полученные результаты. Я объяснил ему, что исследование сна зачастую выявляет какие-либо нарушения у людей, не страдающих нарколепсией, которые могут быть вызваны, например, депривацией сна, однако его чистые результаты скорее указывают на отсутствие нарколепсии. Мне уже доводилось несколько раз встречать катаплексию у людей с какими-то психологическими проблемами, когда она становилась проявлением психологического стресса, но Адриан показался мне личностью с совершенно устойчивой психикой, без каких-либо явных психологических триггеров. Мы договорились сделать ему люмбальную пункцию, чтобы проанализировать спинномозговую жидкость на уровень гипокретина.

Две недели спустя он снова пришел к нам в клинику за результатами. Все в норме. Я был в некотором недоумении. Практически у всех людей с катаплексией наблюдается дефицит гипокретина. Мы снова обсудили его симптомы. Я остался при своем убеждении, что описываемые им случаи являются проявлениями катаплексии, и, несмотря на грызущие меня из-за отрицательных результатов обследования сомнения, я выписал ему специализированный препарат.

* * *

Если можно легко понять, почему дефицит гипокретина вызывает сонливость, гипнагогические галлюцинации и сонный паралич, то объяснить возникновение катаплексии немного сложнее. С первого взгляда не совсем понятно, почему этот странный симптом, проявляющийся посреди дня, связывают с расстройством сна. Что ж, на то есть несколько причин. Мониторинг мышц во время катаплексических припадков демонстрирует повторяющиеся кратковременные прекращения мышечной активности, сильно напоминающие те, что наблюдаются во время БДГ-сна. Именно повторяющийся характер этих спадов мышечной активности люди иногда описывают как сильную дрожь. Слабость обычно нарастает постепенно, и людям зачастую удается опуститься на землю, чтобы избежать получения травмы при падении. В сидячем положении мышцы шеи могут ненадолго обмякнуть, и человек словно кивает, пытаясь побороть мышечную слабость, а если задействовано лицо, то расслабляются и лицевые мышцы, что выглядит как подергивание.

Другой характерной особенностью нарколепсии, которая указывает нам на ее возможные причины, является то, что иногда, особенно при продолжительных приступах, люди начинают видеть галлюцинации или сны. Это говорит о том, что катаплексия тесно связана с БДГ-сном. Подобно тому как у людей с нарколепсией БДГ-сон активируется, как минимум частично, слишком рано после засыпания, отсутствие гипокретина в течение дня, судя по всему, приводит к внезапному проявлению некоторых аспектов БДГ-сна в состоянии бодрствования. Паралич БДГ-сна наступает, когда вы стоите или сидите. Во многих смыслах это зеркальное отражение того, что происходит с Джоном, наяву переживающим сны, его расстройства поведения в БДГ-сне. Если проблема Джона связана со сбоем в механизме наступления мышечного паралича при БДГ-сне ночью, то Адриан страдает от неконтролируемого наступления паралича в течение дня.

В случае Адриана катаплексия затрагивает все его тело, однако у некоторых людей она может быть ограничена только одной его частью – лицом, шеей, руками или ногами, например.

Катаплексия возникает вследствие некоторых аспектов БДГ-сна и сопровождающего его паралича, который активируется в неуместное время. Но это все еще не объясняет того, почему катаплексия провоцируется смехом. На самом же деле ее провоцирует не только он. Иногда она возникает внезапно, вообще без всяких побуждающих факторов. В принципе ее триггерами могут быть удивление, злость, ужас или тревога. У меня были пациенты, которые падали в обморок на улице, когда им кто-то сигналил из машины; у других приступы случались во время ссор с близкими. Вместе с тем смех, или «внутреннее ощущение веселья», как его описал Адриан, определенно является самым распространенным триггером.

Легкая мышечная слабость при смехе является обычным явлением, отсюда и взялось выражение «еле живой от смеха». Мониторинг электрической активности мышц у здоровых людей показывает, что смех подавляет так называемый H-рефлекс – по сути, лабораторную версию рефлекса, проверяемого невропатологами, когда они бьют по колену молоточком. Разумеется, при катаплексии это подавление происходит со значительно большей силой. При катаплектическом припадке коленный и другие рефлексы попросту исчезают. В редких случаях, когда мне удается застать это состояние у пациента в клинике, если под рукой оказывается молоточек, я проверяю наличие рефлексов, чтобы подтвердить катаплексию.

Эксперименты показали, что вырабатывающие гипокретин нейроны гипоталамуса затормаживают нормальное явление ослабления мышц вследствие сильных эмоций, заглушая его. Отсутствие этих нейронов каким-то образом нарушает стабильную работу регулирующей мышечный тонус системы мозгового ствола.

Впрочем, и это не дает полной картины. В рассматриваемых процессах задействуется еще одна область мозга – миндалевидные тела, которых у нас два – по одному в глубине височной доли каждого полушария. Они играют важную роль в обработке эмоциональных стимулов. Эпилептическим припадкам, зарождающимся в миндалевидном теле, зачастую предшествует какая-то сильная эмоция, например всепоглощающий страх. Исследования пациентов с нарколепсией показали изменение активности миндалевидного тела при просмотре забавных картинок, а у собак-нарколептиков наблюдаются изменения электрической активности миндалевидного тела при катаплексических припадках. Теория заключается в том, что нейронные контуры, отходящие от миндалевидного тела, соединяются с участками мозгового ствола, участвующими в поддержании мышечной активности. При бодрствовании гипокретин блокирует эти соединения, однако при нарколепсии нехватка гипокретина снимает с этого контура ограничения, что и приводит к потере мышечного тонуса при повышенной активности миндалевидного тела.

Все это, однако, звучит очень странно. Зачем вообще нужна эта связь между сильными эмоциями и мышечной слабостью? С какой стати нашему мозгу понадобились соединения между миндалевидным телом, краеугольным камнем эмоций, и ядрами головного мозга, вызывающими расслабление мышц?

С точки зрения эволюции расслабление мышц при эмоциональном возбуждении кажется полной бессмыслицей. Последнее, что нам нужно, когда мы напуганы хищником, – это обмякшие ноги, да и какая может вообще быть польза от расслабления мышц при смехе?

Появившаяся недавно интригующая, но пока еще не доказанная гипотеза гласит, что катаплексия связана с явлением танатоза. Речь идет об имитации смерти, к которой прибегают многие животные, оказавшись в опасности. Классическим примером является опоссум, который, чувствуя угрозу, переворачивается на спину и притворяется мертвым, однако танатоз был описан у широкого круга животных, в том числе у акул, кур, свиней и змей. Хотя некоторые животные остаются в определенной позе, их мышцы зачастую сильно расслабляются, а многие другие становятся обмякшими.

Хотя танатоз и не был описан у людей, фраза «быть парализованным от страха» указывает, что нечто похожее может случаться и с нами.

Итак, были найдены некоторые сходства между танатозом и катаплексией, и ученые предположили, что соединение между миндалевидным телом и мозговым стволом является эволюционным пережитком, однако это по-прежнему не объясняет, почему положительные эмоции, такие как смех или радость, способны активировать этот механизм. Не объясняет это и того, почему катаплексия чаще всего происходит в присутствии друзей, когда мы расслаблены, и очень редко можно увидеть припадок в клинике, где люди обычно волнуются на приеме у врача, однако это может как минимум объяснить само существование данного контура, связи между эмоциями и параличом.

* * *

Я связался с Адрианом через несколько недель после начала его лечения. Он сказал нечто одновременно и поразительное, и удовлетворительное. Его приступы практически полностью прекратились после назначения небольшой дозы препарата. «[Это лекарство] стало для меня чуть ли не переключателем, – сообщил он мне. – Не думаю, что у меня случился хоть один полноценный приступ с тех пор, как я начал принимать его. У меня были своего рода полуобмороки – та самая слабость, которую я раньше испытывал перед полноценным обмороком. Несколько раз я чувствовал, что нахожусь на грани, что еще чуть-чуть, и все выйдет из-под контроля. Это случалось, когда я пытался сделать что-то смешное, и я чувствовал… Очень сложно описать это ощущение. Словно у меня в пояснице что-то бурлит. Но это проходило так же внезапно, как и начиналось».

Следующие пару лет мы с Адрианом виделись регулярно. Катаплексию удавалось контролировать и дальше, но было очевидно, что мой пациент становится немного более сонливым. Сначала он списывал это на свою нервную работу, вечный недосып, ежедневную долгую дорогу, однако в итоге мы пришли к выводу, что дело не только в этом. Я снова назначил ему исследование во время сна, чтобы понять, удастся ли нам на этот раз достоверно подтвердить наличие у него нарколепсии. К моему удивлению, исследование снова ничего не смогло выявить.

Движимые любопытством, желанием понять суть проблемы Адриана, мы решили повторно сделать ему поясничную пункцию, чтобы измерить уровень гипокретина.

Когда увиделись вновь, чтобы обсудить результаты, я сообщил Адриану, что уровень гипокретина у него такой же, каким был двумя годами ранее. В точности такой же! Потом, правда, оказалось, что лаборатория по ошибке прислала мне его результаты двухгодичной давности.

Когда я им позвонил, мне сообщили, что новый анализ практически не выявил в спинномозговой жидкости Адриана следов гипокретина, и это спустя три года после развития у него катаплексии…

* * *

Хотя отсутствие гипокретина и объясняет проявления нарколепсии с катаплексией, остается вопрос, почему вообще эти вырабатывающие гипокретин нейроны исчезают. Что стало причиной того, что нейроны в латеральном гипоталамусе Адриана куда-то испарились? Явно тут все не так просто, как со стаффордширскими бультерьерами, у которых одна-единственная генетическая мутация приводит к тому, что мозг полностью перестает реагировать на гипокретин. У людей не было обнаружено какой-то одной генетической аномалии, за исключением единственного упомянутого ранее человека.

В 1980-х годах, изучая ряд болезней с неизвестной причиной, ученые обнаружили, что у большинства пациентов с нарколепсией имеется характерный генетический маркер. Нарколептики оказались носителями определенного типа генетического варианта человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), белкового комплекса, участвующего в регуляции иммунной системы, впервые выявленного в результате поиска объяснения отторжения тканей после пересадки органов. У большинства пациентов с нарколепсией и катаплексией был обнаружен генетический вариант под названием HLA DR2 – белковый комплекс, отвечающий за предоставление фрагментов инфекционных агентов – антигенов – белым кровяным тельцам, которые борются с инфекцией.

Это стало первым намеком на то, что иммунная система может играть свою роль в развитии нарколепсии. У многих других болезней, связанных с определенными HLA-типами, такими как волчанка и ревматоидный артрит, имеется однозначная аутоиммунная подоплека. Последующие исследования подтвердили наличие еще более тесной связи с родственным HLA-типом под названием DQB1*0602, представленным практически у всех людей, подверженных катаплексии, – до 98 %. Тем не менее этот HLA-тип тоже не полностью все объясняет. Примерно каждый четвертый человек является носителем HLA-типа, в то время как нарколепсия встречается гораздо реже, затрагивая примерно одного человека из двух тысяч. Кроме того, более поздние генетические исследования продемонстрировали, что риск нарколепсии увеличивают другие гены, такие как те, что кодируют рецепторы Т-лимфоцитов, белых кровяных телец – главную опору нашей иммунной системы.

Таким образом, нарколепсия может представлять собой разновидность аутоиммунного заболевания. Возможно, собственная иммунная система Адриана по какой-то причине атаковала его вырабатывающие гипокретин нейроны, что привело к их сокрушительной потере. Если это действительно так и данное разрушение столь тесно связано с генами, влияющими на работу иммунной системы, то что же провоцирует эту аномальную иммунную реакцию? И почему это случается лишь у крохотной части людей с подходящим HLA-типом? Возможно, объяснение не за горами. Наблюдения давно показали сезонные колебания в развитии нарколепсии на протяжении года, что указывает на возможную связь с зимними инфекциями, такими как грипп или стрептококковые инфекции горла.

Удивительно, но нарколептики зачастую сообщают, что переболели гриппом перед развитием у них нарколепсии.

Наиболее убедительные доказательства связи между инфекциями и нарколепсией мы получили после глобальной эпидемии свиного гриппа H1N1 в 2009 году. Я хорошо помню ту зиму. СМИ пестрили историями о том, как агрессивно ведет себя этот штамм по всему миру. Минздрав Великобритании запасся большим количеством «Осельтамивира» – лекарства, борющегося с последствиями гриппа; в нашей реанимации поставили отдельные койки для больных свиным гриппом, и в целом в воздухе витала паника. Никто не знал, чего ожидать, однако ничего хорошо ситуация не предвещала. В течение пары месяцев тридцать стран по всему миру сообщили о случаях заражения H1N1. Была запущена международная кампания по вакцинации, и я помню, как ждал в очереди в больнице, чтобы получить свой укол. В конечном счете сезон гриппа в том году прошел, так и не приведя к катастрофе здравоохранения, которой все так боялись, однако у нас в больнице уж точно было несколько очень больных пациентов и даже смертельные случаи.

В течение года после кампании по вакцинации, однако, ученые заметили нечто весьма необычное. Оказалось, что ряд случаев нарколепсии связан с одной из использованных в Европе вакцин от H1N1 под названием Pandemrix. Количество случаев развития нарколепсии резко подскочило в странах, где она использовалась, особенно у детей. Однако в США, где применялась другая вакцина, подобного роста не наблюдалось. В последующие годы уровень новых случаев нарколепсии снова опустился до прежних показателей. Впрочем, с развитием нарколепсии оказалась связана не только сама вакцинация. Было установлено, что в Китае случаи развития нарколепсии были связаны с вирусом H1N1.

Любопытно, что эксперименты на специально выведенных мышах с ослабленной иммунной системой показали, что вирус H1N1 мигрирует в гипоталамус и ствол мозга, напрямую вызывая расстройство сна.

Наличие высокого уровня вирусных компонентов в этих участках мозга делает их особенно уязвимыми к аутоиммунным повреждениям, если иммунная система работает исправно. Таким образом, судя по всему, триггером нарколепсии стала не только вакцина Pandemrix, но и сам вирусный штамм.

Дальнейшие исследования, включая наше собственное, подтвердили наличие тесной связи между вакциной Pandemrix и нарколепсией. Вакцина оказалась связана с увеличением риска развития нарколепсии в 2—10 раз. Вместе с тем столь выраженное увеличение количества случаев нарколепсии не было обнаружено с другой повсеместно использовавшейся вакциной от H1N1. Причина такой закономерности до сих пор до конца не установлена, хотя эти вакцины немного отличаются друг от друга количеством и природой содержащихся в них вирусных фрагментов. Исследования показали, что по своей химической структуре фрагменты вируса H1N1 очень похожи на участки гипокретиновых рецепторов. Таким образом, в определенных обстоятельствах иммунная система может начать атаковать вирус или вакцину, при этом ошибочно ударив и по участкам гипокретиновой системы. Клетки, вырабатывающие гипокретин, при этом становятся «сопутствующим уроном».

Эта идея о «сопутствующем уроне» атак иммунной системы в мире неврологии не нова. Имеется много неврологических расстройств со схожей природой. Давно известно, что синдром Гийена – Барре, губительное и опасное для жизни разрушение периферических нервов, провоцируется бактериями Кампилобактер, которые вызывают пищевое отравление, и повышенная вероятность поражения мозга или периферических нервов после инфекции или вакцинации является общепризнанной. Инфекционные агенты зачастую пользуются «молекулярной мимикрией» – делают свою структуру похожей на строение молекул организма, – чтобы перехитрить иммунную систему. Если же последняя настроена определенным образом, то способна распознать этих «имитаторов», разрушив инфекционные агенты, а вместе с ними и компоненты организма с идентичным или похожим химическим строением.

Что касается нарколепсии, то, судя по всему, вакцина Pandemrix по какой-то причине лучше справляется с провоцированием этой реакции, чем сама инфекция или другие широко применяемые вакцины для людей с HLA-типом DQB1*0602. Возможно, это как-то связано с технологией производства вакцины. Хотя точный механизм этого иммунного процесса и остается загадкой, в настоящий момент готовятся групповые иски к производителям вакцины Pandemrix.

* * *

С момента нашей первой встречи с Адрианом прошло уже почти шесть лет, и его нарколепсию и катаплексию по-прежнему удается держать под контролем с помощью небольшой дозы лекарств и препарата-стимулятора, не дающего засыпать в течение дня. Несмотря на свое расстройство, он ведет чрезвычайно насыщенную и активную жизнь. Адриан занимает важную руководящую должность в банке, невероятно много работает, долго добирается на работу и обратно, а также является отцом двоих детей. Нарколепсия никак не помешала ему заниматься тем, чем он хочет. Он относится к ней с юмором и говорит: «Если честно, она никогда меня особо не пугала. Оглядываясь назад, когда у меня случался полный паралич, думаю, что, пожалуй, было чего пугаться. Но эти приступы всегда случались в кругу семьи и друзей, создавая скорее комичные ситуации, да и длились они недолго». Путь, который привел его к окончательному диагнозу, показался Адриану увлекательным. «Эти четыре-пять лет были для меня воистину интересными. Мне было любопытно обо всем этом узнать».

Разговаривая с ним, запросто можно недооценить, какое влияние на жизнь человека оказывает нарколепсия и в особенности катаплексия.

Мой пациент признает, что у его болезни были свои негативные последствия. Он описывает то, что зачастую испытывают люди с катаплексией, – сдерживание собственных эмоций в попытке предотвратить приступ.

Адриан рассказывает:

«До меня дошло, что я чуть ли не избегаю подобных ситуаций. Все зависит от обстоятельств. Дома, в комфортной для себя обстановке, я, пожалуй, контролирую себя меньше всего. Но подсознательно, как мне кажется, я начал избегать того, что, как я знаю, практически наверняка доведет меня до предела, а это уже на самом деле прискорбно».

У некоторых людей, однако, последствия катаплексии полностью меняют их жизнь.

* * *

Филу сейчас за сорок, и он женат на Ким, которая на пару лет младше, и у них двое детей. Он живет в чудесной части Англии и работает высокопоставленным менеджером в крупной телекоммуникационной компании. Вплоть до недавнего времени его жизнь была во всех смыслах идеальной. Во время разговора с Филом и Ким сразу становится понятно, что у них невероятно близкие отношения.

Ким рассказывает: «Мы были парой, которую все ненавидели, потому что мы очень близки. Мы провели большую часть нашей жизни вместе, бок о бок». Она вспоминает: «Не думаю, чтобы я когда-либо видела Фила в плохом настроении, чтобы он когда-либо чрезмерно на кого-то сердился. [Он] вечно до ужаса жизнерадостный, энергичный, всегда в центре событий. Он желанный гость на любой вечеринке. Вечно проделывает всякие безумные глупости – вот такой он, знаете ли, человек». Они были вместе с очень юного возраста, так что досконально знали друг друга.

Пару лет назад, однако, после семейного похода на лыжах Фил заболел гриппом. Выздоровление заняло какое-то время. Три-четыре недели спустя Ким с Филом сидели на диване, ужиная за просмотром телевизора. Фил вспоминает: «Я ел, и у меня стали закрываться глаза. Я чуть не уснул за едой, что было очень странно, и Ким это заметила. Я толком не понял, что засыпаю, и мы посмеялись над этим, так как это показалось нам очень странным». Ким говорит: «Мы думали, это дает о себе знать перенесенная инфекция».

Вскоре после этого Фил заметил еще кое-что крайне необычное. «Это случалось очень редко. У меня подкашивались ноги, когда я смеялся или был чем-то раздражен. Сначала это было почти незаметно. Просто странное ощущение. Я подумал, что дело в давлении или в чем-нибудь в этом роде…»

Я спросил у него, когда он впервые осознал, что все гораздо серьезнее. «Помню, как однажды вечером отправился в гости к друзьям, чтобы выпить. Мы довольно сильно смеялись, и помню, как от смеха у меня подкосились ноги. Мне пришлось схватиться за стол, чтобы не упасть. Помню, как подумал: „Это уже по-настоящему странно”». После посещения терапевта его сразу же направили в больницу. Пульс в состоянии покоя оказался очень низким, и врач решил, что у Фила какая-то сердечно-сосудистая проблема.

Опытный кардиолог первым предположил, что дело может быть в нарколепсии с катаплексией, и направил его к неврологу. Я спросил у Ким и Фила, были ли они удивлены, услышав возможный диагноз, но Ким уже проконсультировалось с доктором Google. «Мы уже изучили этот вопрос в Интернете и сами стали подозревать, что дело может быть в нарколепсии. Мы поискали информацию и пришли к этому диагнозу, потому что у Фила были налицо все симптомы нарколепсии».

К тому времени как Фил пришел на прием к неврологу, его симптомы значительно усугубились. По лицу и голосу было понятно, насколько тяжело было ему это вспоминать:

«Когда у меня случился первый полноценный приступ – падение на пол, – то я уже не сомневался, что дело именно в катаплексии. Дошло до того, что я падал по несколько раз в день. Не мог водить машину. Не мог толком выходить из дома; не мог заботиться о детях…»

«…Чуть что, у меня сразу случался припадок. Я не мог находиться рядом с кем-либо, кто меня хотя бы немного забавлял. Даже когда я просто здоровался с кем-то на улице, когда ко мне подходили со словами: „Привет, Фил, как дела?” – я мог очутиться на коленях», – рассказывает Фил.

Ким рассказывает: «К нему просто мог подойти человек, проводящий опрос, и сказать: „Извините, у вас не найдется минуточки?” – и Фил тут же оказывался на полу. Мы были в городе и зашли в книжный, когда я услышала этот шлепок у себя за спиной, повернулась, а там Фил лежит на полу, и вокруг него собрались люди. Тогда-то мы на самом деле и поняли, что ему не безопасно выходить из дома в одиночку».

Я стал подробнее расспрашивать Фила о его катаплексии. «Раньше я говорил, что ощущение такое, будто кто-то просто схватил руками мой мозг прямо у меня в голове и сжал его. Как результат, у меня попросту подкашивались ноги. Я оставался полностью в сознании, все видел и слышал, так что знал, что это не обычный обморок».

Во многих смыслах его описание сильно напоминает катаплексию Адриана, только вот триггеров было куда больше. В отличие от Адриана, чьи катаплектические припадки провоцировало лишь собственное веселье, у Фила в роли триггера выступали и отрицательные эмоции. Он рассказал мне про один из первых пережитых им приступов:

«Дети дурачились. Я на них кричал, а затем очутился на полу – просто рухнул на пол. Но я не то чтобы упал, просто медленно скатился на пол. Лежал и слышал, как дети смеются, – они думали, что я притворяюсь. Помню, как видел и слышал все, что происходило вокруг. Это было чертовски пугающе. Затем, секунд двадцать спустя, я снова был на ногах как ни в чем не бывало».

Ким, однако, рассказала мне про еще более пугающие катаплектические припадки:

«Он камнем падал на пол. Однажды занимался на тренажере на втором этаже, и вниз прибежали дети с криками: „Мама! Папа упал с тренажера!” В другой раз он рассердился на одного из детей и рухнул прямо на спинку стула. Он не мог слезть со него, потому что случился приступ катаплексии, и спинка врезалась ему прямо в ребра. Он чуть ли не бился в конвульсиях».

Фил показал мне кое-какие семейные видео, на которых он прыгает на батуте или играет в мини-гольф с детьми в парке, а затем, в один прекрасный момент, просто валится с ног, частично парализованный.

В другой раз он орудовал кувалдой, пытаясь снести стену у себя в саду. Хорошенько замахнувшись, он внезапно лишился сил. Обмяк, едва не выпустив кувалду из рук. Другие триггеры были не менее странными: «Как бы это странно ни звучало, муха – обычная муха, залетевшая в дом. Я видел ее и думал: „Как же я ненавижу мух, надо от нее избавиться”, – и брал мухобойку. Попытка прихлопнуть муху заканчивалась приступом катаплексии, и я оказывался на полу…»

«…У меня до сих пор это в голове не укладывается. А еще горячие предметы. Как-то я помогал приятелю жарить шашлыки. Как только подошел к мангалу, чуть не рухнул прямо в него, наверное, потому, что в каком-то смысле это опасно. В другой раз я делал пиццу и чуть не свалился в духовку. А еще садовая метла, чтобы подметать листья. Если я возьму ее и начну подметать, приступ гарантирован. То же самое происходит, когда я играю с детьми, кидаю мяч, наполняю ванну… Все в таком духе. Триггеров было так много, что просто с ума можно сойти».

Когда даже пустяковые повседневные действия или эмоции провоцируют катаплексию, должно быть, сложно представить, как дальше жить.

Причем Филу приходилось иметь дело не только с катаплексией. Он описал один случай, произошедший с ним вскоре после развития нарколепсии. Фил и Ким отправились в поездку на двух машинах: Ким ехала впереди, а следом за ней – Фил с детьми. Он рассказал: «Я был в машине с детьми. Это был кабриолет, так что верх был откинут. А на светофоре я уснул. Дети разбудили меня со словами: „Папа! Папа! Зеленый!” – и я подумал: „Господи, вот это уже и правда странно”». По возвращении домой он рассказал Ким о случившемся, и она сразу же забрала у него ключи от машины.

Симптомы, с которыми столкнулся Фил, изменили его жизнь. Он стал изможденным, больше не мог водить машину, заботиться о детях или даже играть с ними, больше не мог в одиночку выходить из дома. Из человека, привыкшего быть звездой вечеринок, – спортивного, активного и успешного на работе, – он превратился в жалкую тень прежнего себя. «Мы знали, что Филу не грозит смерть. У него же не было какого-нибудь там рака или иного, от чего можно было бы умереть», – говорит Ким. Но после того как с формальностями для диагностики нарколепсии было покончено, мой пациент стал осознавать всю тяжесть сложившейся ситуации. «Эта болезнь лишает жизнь радости, – продолжала Ким. – Все, что доставляет удовольствие, радость, все приятные аспекты жизни стали из нашей жизни уходить, потому что Фил больше не мог этим заниматься».

Сразу же после постановки диагноза Фил начал принимать стимулирующий препарат, чтобы поддерживать бодрствующее состояние. Один из старых стимуляторов, «Амфетамин», дополнительно помогал и с катаплексией, однако Фил начал принимать «Модафинил», новый стимулятор, излюбленный готовящимися к экзаменам студентами, – его частенько заказывают по Интернету для учебы. С катаплексией никаких улучшений не произошло, на самом деле все стало еще хуже.

Стандартным лечением катаплексии является прием антидепрессантов, которые оказывают на мозг различные воздействия, в том числе увеличивают доступность серотонина, норадреналина и дофамина, а некоторые также снижают уровень ацетилхолина.

Точный механизм, благодаря которому антидепрессанты помогают при катаплексии, до конца не известен, однако стимуляция норадреналина увеличивает активность одного из ядер ствола головного мозга под названием голубое пятно, которое играет фундаментальную роль в поддержании мышечного тонуса.

Катаплексия Фила, однако, была настолько тяжелой, что его неврологу удалось заручиться финансированием на более современный препарат – оксибутират натрия. Это лекарство принадлежит к той же группе, что и ГГБ (гамма-гидроксибутират) – уличный наркотик, которым еще пользовались культуристы, чтобы нарастить мышечную массу. В виде фармакологического препарата он стоит баснословных денег, из-за чего его сложно достать. Эта невероятно соленая жидкость пьется дважды за ночь и действует почти как анестетик, погружая человека в очень глубокий сон. Порой сон оказывается настолько крепким, что пациенты испытывают ночной энурез, оказавшись не в состоянии проснуться, чтобы опорожнить мочевой пузырь. Тем не менее зачастую этот препарат оказывается невероятно эффективным в лечении плохого сна ночью, сонливости днем, а также катаплексии у людей, страдающих нарколепсией. Точный механизм его работы до конца не изучен, хотя мы и знаем, что оксибутират натрия привязывается к рецепторам нейромедиатора под названием ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), и ученые предположили, что голубое пятно мозга также находится под влиянием этого вещества. Есть теория, что оксибутират натрия делает голубое пятно невосприимчивым к сигналам миндалевидного тела, тем самым подавляя реакцию на эмоциональные триггеры.

Фил сразу же отреагировал на прием оксибутирата натрия. Он вспоминает: «Подействовало мгновенно. Я принял его на ночь, а утром, проснувшись, уже ощутил разницу. У меня стало больше энергии. Это было нечто. Я читал достаточно отзывов других людей, которые его принимали, и многие с ним намучались, он начинал действовать спустя долгое время после начала приема, или же им было от него плохо. [У меня же не было] никаких проблем. Совершенно никаких побочных эффектов. Препарат сразу же подействовал».

До начала приема оксибутирата натрия Фил падал по десять раз на дню, однако благодаря лекарству ситуация значительно улучшилась. «Теперь я могу упасть один-два раза за неделю. Чаще всего я в итоге так и не падаю, да и научился паре приемов, например, хватаю себя за руки или опускаюсь на пол, в таком духе». Тем не менее до полного контроля над расстройством было еще далеко. Не желая увеличивать дозировку столь невероятно сильнодействующего препарата, он по-прежнему испытывал значительную сонливость, да и катаплексия никуда не делась, хотя ее проявления и стали куда менее серьезными.

Встретившись с Филом, я убедил его увеличить дозировку оксибутирата натрия, так как вещества, по всей видимости, ему не хватало. Теперь про свою болезнь он говорит: «Сейчас она дает о себе знать очень редко, и даже если приступ случается, то он очень легкий. Больше никаких падений». Немного задумавшись, продолжает: «На самом деле у моих детей талант доводить меня так, что я, может, и не падаю, однако порой мне приходится вставать на колени». Судя по всему, порой отчаяние и гнев, вызванные поведением ребенка, – чувства, так хорошо знакомые всем родителям, – выступают в роли одного из оставшихся триггеров.

И все же Фил по-прежнему испытывает сонливость, и еще предстоит немало работы, чтобы полностью побороть все его симптомы. Я спросил у него с женой, как расстройство сказывается на их отношениях, семейной жизни. Ким обезоружила меня своей откровенностью:

«Мне теперь нужно привыкнуть к ощущению, что я замужем за совсем другим человеком. Старый добрый Фил проскальзывает в последнее время довольно часто, что хорошо. Однако все зависит от того, хорошо ли Фил поспал ночью, от его самочувствия днем, а также от того, чем он в течение дня занимался. Наша жизнь как пары теперь сильно изменилась. Мы больше почти нигде не бываем. Ужин в ресторане больше не приносит столько радости, как раньше, потому что почти сразу же после еды ему хочется спать. Так что поход в ресторан перестал быть приятным занятием».

Ким вспоминает дни, когда они упивались своим идеальным браком. «Эти невероятные отношения стали теперь совсем другими. Мои друзья все шутят: „Ха-ха, добро пожаловать в настоящую семейную жизнь!”»

Они с Филом соглашаются, что ее прежний беззаботный муж, душа компании, теперь в прошлом, во всяком случае, на данный момент. Фил говорит мне: «Я бы сказал, что я все еще тот же человек, которым когда-то был. Однако постоянно расстраиваю себя, потому что по-прежнему хочу делать все то же, что и раньше. Только вот теперь мне не хватает мотивации. Не хватает энергии. Я спускаюсь [из своего домашнего кабинета], чтобы сказать: „Привет, как дела? Я собираюсь прилечь”. И снова исчезаю».

Его сонливость изменила и отношения с детьми. Он стал, по его собственным словам, более вспыльчивым и раздражительным. Прежняя энергия, которая была у Фила, испарилась. Если раньше именно он был инициатором семейных вылазок, то теперь их роли поменялись. Ким говорит: «Он стал прямой противоположностью тому Филу, какого я знала раньше. Прежде я всегда говорила: „Что, неужели такая необходимость снова куда-то идти?” – а Фил отвечал: „Да брось!” Теперь же у него больше нет этого желания постоянно что-то делать, так что мне приходится частенько его подстегивать».

Ощущение утраты четко прослеживается, и над семьей нависает неопределенность относительно того, что готовит будущее. Тем не менее Ким добавляет: «Ничто нас не разлучит. Конечно, теперь нам придется больше стараться, поддерживать друг друга, быть внимательнее друг к другу. Филу, правда, это дается очень не просто, потому что он постоянно уставший». Я сообщил им о своей уверенности, что нам удастся добиться дальнейших улучшений.

Окружающие своим отношением сыплют им обоим соль на рану. «Это невидимая болезнь. Для окружающих Фил выглядит так, словно с ним все в порядке, словно у него все в норме, – говорит Ким. – Люди совершенно не понимают этой болезни. С этим нам тоже приходится мучиться. Фил, бедняга, по миллиону раз все объясняет некоторым людям, когда видится с ними, потому что до них все никак не дойдет. Не думаю, что они понимают, как тяжело приходится нам обоим. Сколько сил нам приходится тратить, чтобы справляться с болезнью и жить своей жизнью, заниматься бизнесом, детьми, уделять время семье, друзьям. – Она продолжает: – Люди по-прежнему находят это очень смешным. Стоит нам куда-то сходить, например на выступление кого-то из детей, после этого кто-нибудь непременно пошутит: „Фил-то, небось, все проспал?” Я думаю про себя: „Почему вам это кажется смешным? Почему вы вообще задаете такой вопрос? Почему вы считаете это уместным? Будь у Фила рак, вы бы спрашивали: „Что, Филу было плохо все выступление?” Вы бы так не делали! Так что не спрашивайте. Это не смешно”».

Думаю, злость Ким происходит от желания защитить Фила. Он же относится ко всем немного более снисходительно. «Я не против посмеяться над проблемой. Думаю, если человек понимает, что это, то мы можем вместе над этим посмеяться. Но если он не понимает, если ничего об этом не знает, то я не нахожу это забавным».

* * *

Если вспомнить мое восхищение той самой страницей учебника «Неврология и нейрохирургия с иллюстрациями», то, пожалуй, не удивительно, что я в итоге стал заведовать большой клиникой для людей с нарколепсией, пускай мой путь к этому и был непреднамеренным, без какого-то конкретного плана.

В годы моей учебы в медицинской школе нарколепсия воспринималась странной и загадочной болезнью, плохо изученной, и частенько становилась поводом для шуток.

Когда сижу в своей клинике и принимаю пациентов с этой болезнью изо дня в день, я своими глазами вижу, насколько разрушительны последствия нарколепсии практически для всех аспектов жизни человека.

Изучение этой чисто неврологической болезни вместе с тем позволяет нам больше узнать о механизмах регуляции нормального сна, а также о важной роли ряда веществ и нейронных контуров. Благодаря ей я стал по-новому оценивать способность бодрствовать на протяжении всего дня. Кроме того, она принесла свою пользу и людям, которые не могут спать. Установив, какую роль гипокретин играет в поддержании бодрствующего состояния, ученые смогли разработать новые препараты, помогающие людям спать. Блокада гипокретина – что можно сравнить, пожалуй, с временной «нарколепсией» на одну ночь, – является эффективным способом лечения некоторых видов бессонницы.

Я считаю, что нарколепсия является ярким примером того, как различимое, но при этом крошечное повреждение нервной системы предоставляет возможность постичь механизмы работы человеческого мозга.

Злополучная череда факторов – генетическая предрасположенность, определенная конфигурация иммунной системы, а также воздействие внешнего триггера – делает эту болезнь экспериментом природы, демонстрирующим, как утрата небольшого количества нейронов может с ног на голову перевернуть наш режим сна и бодрствования.

В настоящий момент активно разрабатываются новые способы лечения нарколепсии, и некоторые из них уже доступны. Самым логичным лечением этого расстройства была бы замена утраченного гипокретина. В экспериментах на крысах были достигнуты некоторые положительные результаты благодаря введению гипокретина прямиком в мозг. Для людей такой способ не слишком удобен, так что были проведены клинические испытания интраназальных – то есть распыляемых в ноздри с последующим всасыванием через слизистую оболочку – препаратов, однако их результаты пока что не очень впечатляют.

На данный момент лекарства от нарколепсии не существует. Исследователи пробовали подавить действие иммунной системы с целью предотвратить ее атаку на вырабатывающие гипокретин нейроны гипоталамуса.

Но, как выяснилось, к моменту появления первых симптомов нарколепсии непоправимый урон уже нанесен. Спасать уже нечего.

Разрабатываются и другие, более многообещающие подходы. Возможно, мы будем пересаживать стволовые клетки для воссоздания вырабатывающих гипокретин клеток гипоталамуса. Или станем использовать генную заместительную терапию, с помощью вирусов вставляя активные гены предшественника гипокретина в оставшиеся клетки, чтобы они вырабатывали больше гипокретина.

Эти технологии сейчас находятся в зачаточном состоянии, однако задумайтесь, как далеко мы уже зашли: у нас сложилось фундаментальное понимание причины и природы нарколепсии, которая еще пару десятилетий назад была совершенно загадочной болезнью. Есть все основания для оптимизма, так что ждите новостей.