11. Пробуждающие эффекты кофе

Я легко могу понять, почему Фрейд и другие психоаналитики пришли к заключению, что сон раскрывает наши потаенные желания или страхи. И для наших снов, и для нашего ночного поведения характерны примитивные проявления – секс, насилие, злость, страх – и связанные с ними интенсивные эмоции и импульсы. Мы уже наблюдали это и у Тома с его сексомнией, и у Алекса с его ночными ужасами, а также у Джона и Эвелин с их пугающими или агрессивными снами. Есть, однако, еще один первобытный инстинкт, которого мы пока еще не касались, и связан он с едой. Ни один из моих пациентов не является настолько ярким примером проявления этого инстинкта, как Дон. Как показывает его случай, в мире сна много размытых границ, включая ту, где кончается психология и начинается физиология.

* * *

Когда я впервые встретился с Доном, ему уже диагностировали обжорство во сне. Высокий, статный, в очках, с редеющими белыми волосами, он чем-то напоминает аристократа. Его американский акцент остался без изменений, несмотря на многие годы, проведенные в Великобритании. Сейчас ему уже за шестьдесят, и, по его словам, проблемы с едой начались, когда ему не было и тридцати.

Дон рассказал мне про свое тяжелое детство. Он вырос в Вермонте и ходил в школу-пансион, где преподавал его отец. «Городок был маленький, однако я учился в первоклассной модной либеральной школе». Судя по описанию, место было привилегированным: «Бобби Кеннеди отправил туда свою дочь, однако сыновей отправлять не стал. Программа была недостаточно интенсивной. Никакой латыни!» – смеется Дон. Он жил вместе со своим отцом в предоставленной школой комнате, а не с остальными учащимися, из-за чего чувствовал себя немного изолированно от одноклассников.

Несмотря на привилегированное окружение, юность моего пациента была непростой. «Ну мои родители развелись, когда мне было восемь, мать просто ушла. Ей тогда было двадцать восемь, и она переехала в другой штат. Она оставила меня и сестру, которая на три года меня младше, вместе с отцом».

Позже он описал свою мать как «не очень хорошего человека» и «засранку». Ему страшно вспоминать, как его с сестрой отправили на несколько недель к ней. По завершении каникул мать послала его обратно к отцу, однако сестру оставила жить у себя.

Дон чувствовал себя брошенным матерью, а отец, к которому он чувствовал особую близость, еще больше ранил его чувства. «Он был чудесным отцом, у нас были прекрасные отношения. Когда мне было пятнадцать, он женился на моей учительнице французского, которая мне очень нравилась». Дон в семнадцать лет окончил школу и летом вернулся к отцу и его новой жене – к этому времени его отец уже больше не преподавал. «Он судорожно искал мне в газетах работу, а однажды вывел меня на улицу и сказал: „Если кто-нибудь спросит, то я скажу, что ты мой брат. Если кто-то спросит: „Это ваш сын?” – то я отвечу, что нет”». Дон решил, что новая жена его отца не хотела, чтобы люди знали о первом браке ее мужа и его детях. «Он пролистывал страницы New York Times и нашел мне работу вожатым в лесном лагере».

Для Дона явно стало большим ударом то, что оба родителя от него отделались. «Так что, когда меня бросила мать, а потом выставил отец, я понял, что, раз они меня по-настоящему знали, то я им, видно, совсем не нравился – этим двум людям, которые знали меня лучше всех».

Именно в летнем лагере в лесу у Дона сложились отношения, которые повлияли на всю его жизнь. Он открыл для себя спиртное.

«Каждые пару недель мы выбирались всей группой. Я был еще несовершеннолетним, однако никто не спрашивал у меня документы. Первый раз, когда был в баре, я заказал скотч со льдом, как это делают в фильмах. Я выпил восемь или десять стаканов. Я подумал: „Это как раз то, что я искал”. Ну вы знаете – забвение».

После того лета он поступил в университет Лиги плюща учиться на политолога, однако психологическая травма, нанесенная отцом, дала о себе знать. Вскоре у него появились суицидальные мысли, и он отправился к психологу. «По правде говоря, я явился [в университет] и не открыл ни единой книги. Весь год я курил много травки и набрал больше двадцати килограммов. Потом понял, что не смогу сдать ни одного экзамена, так что просто свалил. Один раз мне удалось восстановиться, однако история повторилась».

К этому времени отец Дона развелся со своей второй женой. В состоянии явного кризиса среднего возраста он решил взять сына в поход по США между побережьями (вероятно, Атлантического и Тихого океанов. – Прим. пер.), в походе они находили разные подработки. «Всякая случайная работа – чистка бассейнов, погрузка грузовиков, – а еще мы собирали яблоки с мигрантами в штате Вашингтон». Дон тепло вспоминает это время. Однако знакомая ситуация повторилась. Они провели какое-то время в городе Боулдере, штат Колорадо. Дон тогда работал в мексиканском ресторане. «Мой отец заявил: „Я собираюсь в Африку”, – запрыгнул в автобус и снова пропал…» Позже Дон сказал мне: «Можно сказать, что это незаживающая рана, если посмотреть с точки зрения психологии», – имея в виду, что его бросили в третий раз.

Именно тогда стало ясно, что Дон объедается во сне. В то время он жил вместе со своими коллегами по работе. Он не помнил, когда в первый раз узнал, что ест во сне, однако его соседи постоянно замечали, что еда куда-то пропадает. Поначалу мой пациент отрицал свою причастность к этому, однако вскоре все понял, когда ему с утра было очень плохо.

«Иногда у меня были обрывочные воспоминания, однако обычно – полная пустота. Можно было понять, что произошло, по всяким оберткам на столе. Я просыпался и чувствовал, что у меня живот под завязку. И люди жаловались, что у них пропадает еда».

Должно быть, Дон поглощал пищу в невероятных объемах. «Мне легчало лишь часам к пяти вечера, из-за того, что я слишком много съел ночью. Мой организм никак не мог справиться со всей этой едой. В животе была ужасная тяжесть, и я по несколько раз в день ходил в туалет. Я сильно прибавил в весе».

В конечном счете ему пришлось покупать продукты для двух людей, чтобы компенсировать то, что он поедал ночью. «Было такое чувство, что я закупаю их для дневного себя, а также еще для одного человека – ночного меня. Я знал, что этому парню по душе: еда, которую не нужно пережевывать, всякие йогурты и молочные продукты».

* * *

Дон страдает от расстройства пищевого поведения, связанного со сном, лишь относительно недавно описанного в медицинской литературе, – первое упоминание о нем было в 1991 году. Его случай весьма типичный – неконтролируемое бессознательное употребление пищи без каких-либо воспоминаний, а также большая сложность разбудить его во время приступов. У этой проблемы много схожего с обычным сомнамбулизмом – неосознанное и бессознательное выполнение сложных действий.

Люди, страдающие расстройством пищевого поведения, связанным со сном, зачастую употребляют еду в странных и неожиданных сочетаниях, а порой и вовсе тянут в рот несъедобные вещи.

Во время определенных периодов своей жизни Дон жил, словно монах, очищая свой дом от всего, что хотя бы отдаленно напоминало что-то съедобное. Он помнит, как после очередной такой зачистки проснулся от горького вкуса растворимого кофе во рту, ложку которого засунул себе в рот, – это было единственное, что было «съедобного» под рукой. Ему уже доводилось раньше съедать огромные куски сала. Когда я пришел к нему домой, пока мы разговаривали, у Дона за спиной в клетке сидел его домашний зеленый попугай, Пако, который был недоволен тем, что его не включили в разговор, и то и дело клекотал, прерывая нашу беседу. Даже Пако оказался не застрахован от ночного поведения Дона. Пару раз за последние месяцы Дон с утра обнаруживал миску с остатками птичьего корма, приправленного салатной заправкой.

Люди, страдающие связанными со сном расстройствами пищевого поведения, зачастую выполняют опасные действия, связанные с приготовлением еды, например, используют в пищу сырое мясо или сжигают еду. У меня был один пациент, к которому регулярно наведывались пожарные из-за его привычки ставить на гриль пластиковую посуду, из-за чего на кухне начинался пожар. Дон тоже с этим сталкивался. У себя на кухне он показал мне расплавленную пластиковую ручку кофейника от кофеварки. «Я ничего из этого не помню, могу лишь догадываться», – сказал он. Он думает, что, должно быть, захотел посреди ночи заварить себе чай. «Наверное, я перепутал и поставил на плиту этот кофейник. И его ручка загорелась, так что, когда я проснулся, тут же понял, что загорелся огонь, и мне пришлось с ним разбираться».

Еще был случай, когда ему ночью приспичило сварить макароны. «Я положил спагетти в воду. Это была глубокая сковородка, и я поставил ее на плиту, чтобы вода закипела. Я ничего об этом не помню, – объясняет он свое предположение. – Потом лег на диван, вода выкипела, а на сковородке остался несмываемый след. Что-то меня разбудило, я пошел [на кухню] и увидел жарившиеся в полностью сухой сковородке спагетти».

Опасность связана не только с приготовлением пищи, но и непосредственно с ее употреблением. Были случаи, когда люди зарабатывали себе ожоги от горячих напитков и ядовитых веществ. Тяжесть в животе с утра, отсутствие аппетита в течение дня и набор веса, о которых мне рассказал Дон, тоже весьма типичны.

Связанное со сном расстройство пищевого поведения чаще наблюдается у людей, испытывающих и другие проблемы с питанием, и зачастую связано с психологическими проблемами или психическими расстройствами, а также отказом от спиртного, табака или наркотиков. Вместе с тем, хотя это расстройство и может быть спровоцировано, после своего появления оно уже не проходит, у большинства проявляясь каждую ночь, а то и по несколько раз за ночь, и длится годами, а то и десятилетиями. Отсутствие воспоминаний, неосознанность действий обычно оказываются связанными с наличием сомнамбулизма либо употреблением успокоительного по какой-то другой причине. А когда подобные приступы удается уловить в лаборатории сна, выясняется, что они происходят во время глубокого, медленного сна, в точности, как сомнамбулизм и другие парасомнии медленного сна. Таким образом, как и при сомнамбулизме, все, что способно нарушить медленный сон, например синдром апноэ во сне либо периодические движения конечностей, связанные с синдромом беспокойных ног, может способствовать подобному поведению ночью.

Итак, является ли связанное со сном расстройство пищевого поведения лишь разновидностью парасомнии медленного сна вроде сомнамбулизма, ночных ужасов, сексомнии и разговоров во сне? Возможно, однако имеющиеся данные явно указывают на то, что здесь могут быть задействованы и скрытые психологические факторы, особенно если учесть, что подобное наблюдается более чем у 15 % пациентов, оказавшихся в больнице из-за расстройства питания.

* * *

С тех пор как он жил в Колорадо, работал в мексиканском ресторане и покупал еду на двух человек, жизнь Дона кардинально изменилась. У него родились дети, он дважды был женат, жил в разных странах. Бывали периоды беспробудного пьянства, однако были также и годы полной трезвости. Он бывал на грани отчаяния, однако иногда оказывался на седьмом небе от счастья, в очередной раз влюбившись. Дон живет в Великобритании вот уже почти двадцать лет. Что в его жизни постоянно – так это ночное обжорство.

Я поинтересовался, как часто это происходит. «Если бы нужно было назвать точное число, то я бы сказал, что это случается 364 дня в году», – печально смеется он.

Желание моих пациентов есть во сне настолько сильное, что в это сложно поверить. В какой-то момент кто-то начинает запирать от себя еду, а другие даже закрывают холодильник велосипедным замком.

«Когда-то у меня была девушка, которая стала моей первой женой. Однажды посреди ночи она застала меня стоящим абсолютно голым на стуле, отчаянно пытающимся просунуть руку через щель [между дверью и стенкой холодильника], чтобы хоть что-то ухватить».

Дону, судя по всему, нравятся молочные продукты, к примеру, сыр и йогурт. Он запросто может слопать большой кусок сыра или упаковку с йогуртами за ночь. «Думаю, главное, чтобы продукты было легко есть, так что сыр и йогурт прекрасно подходят». У его психоаналитика, к которому он временами ходит последние пару лет, другая теория. В младенчестве, по словам Дона, у него была аллергия на молоко. «У меня была аллергия на молоко моей матери, любое молоко, насколько я знаю. Она [его мать] так меня за это и не простила. Я серьезно: до сих пор. Затем, когда мне было девять месяцев, у меня, полагаю, было истощение, так что меня госпитализировали из-за обезвоживания. Рассказывали, что меня можно было ущипнуть за кожу, и оставалась складка».

Его психоаналитик чрезвычайно заинтересовался этой частью истории его жизни. «Ну, по сути, я был обделен в детстве. Знаете, они [психоаналитики] очень серьезно относятся к разлуке с матерью, полагают, что она способна привести к физическим изменениям в мозге». Возможно, его предпочтение молочных продуктов стало следствием той ситуации в детстве.

Мы продолжили обсуждать психологические мотивы Дона, и я поинтересовался его собственными отношениями с пищей, однако он заверил меня, что в течение дня все абсолютно нормально. Я спросил, есть ли у кого-то еще в его семье проблемы с едой. «У моей старшей дочери было расстройство пищевого поведения. У нее развилось сильнейшее ожирение, и она прятала еду. У нее было компульсивное обжорство. Недавно ей сделали операцию по шунтированию желудка, и это помогло ей вернуться к нормальному весу».

Дон явно неплохо разбирается в своих психологических особенностях и уж точно не стесняется заниматься самоанализом. Я спросил, что, по его мнению, стало причиной его ночного обжорства. С учетом того, насколько открыто он говорит о своих психологических травмах, я был весьма удивлен, услышав: «Думаю, это неврологическая проблема. В смысле, я рассказал вам все это про свое прошлое, потому что не могу знать наверняка. Был, однако, период, который вы назвали „несбывшейся надеждой”».

Он имел в виду период в течение одного года, когда, благодаря приему нескольких препаратов, ночное обжорство прекратилось, а затем опять дало о себе знать. «Я бы не стал называть это несбывшейся надеждой, потому что полностью исцелился, пускай и всего на год. Вот почему я думаю, что здесь какая-то химическая составляющая: потому что это сразу же прекратилось».

Позже он снова вернулся к этой своей теории: «На то, что здесь замешана химия, указывает и постоянство проблемы. Конечно, иногда бывает хуже, иногда лучше, однако независимо от того, пью я или не пью, в депрессии я или в нирване от влюбленности в свою вторую жену, обжорство по ночам продолжается».

За все эти годы Дон наблюдался у ряда врачей.

«Когда был в Штатах, я отправился в центр лечения расстройств сна в Атланте. Чего они только не испробовали! Мне назначили снотворное, однако потом я сообщил, что от него стало только хуже. Тогда они прописали мне „Риталин”, ну или что-то схожее с „Риталином”, и это решило проблему, потому что я совсем не мог уснуть. В общем, ничего не помогало. Тогда они там отчаялись и сказали мне: „Что ж, ну ты же бросил курить. Когда будешь готов, бросишь и это”, – меня это немного взбесило».

Несколько лет спустя он пришел к другому врачу-сомнологу, уже в Бельгии. «Они никогда ни о чем подобном не слышали», – сказал Дон.

Больше всего он жалеет о том, что не стал говорить про свое обжорство во сне раньше. Лишь после многих лет страданий он обратился к врачу по поводу своих проблем со сном, спустя много лет после того, как его расстройство было описано в медицинской литературе. «Мне жалко, что я не стал об этом говорить. А ведь эта болезнь и попала [в руководства по диагностике] только тогда, когда люди стали о ней говорить». Ему кажется, что его молчание способствовало отсутствию знаний об этом расстройстве.

* * *

В последнее время Дон заметил небольшое изменение. Помимо обжорства во сне, с которым так и не удается справиться, появилось обжорство наяву: он теперь иногда посреди ночи просыпается и ест. «Я полностью просыпаюсь, однако совершенно не могу противиться желанию есть». По его словам, спросонья у него такое чувство голода, что если он не поест, то больше не может уснуть. «Если со мной рядом жена, то она говорит мне: «Ложись обратно», – однако пять минут спустя мне снова приходится встать, [чтобы поесть]».

Появившийся у Дона синдром ночного обжорства отличается от связанного со сном расстройства пищевого поведения, от которого он страдал ранее. В отличие от связанного со сном расстройства, синдром ночного обжорства носит компульсивный характер и проявляется в полном сознании, а не в глубоком сне. Пациент полностью отдает себе отчет в действиях, однако не может остановиться.

Вместе с тем это может быть связано с периодическими движениями конечностей, которые я обнаружил во время его исследования во сне. Каждый раз, когда Дон проводил ночь в нашей лаборатории сна, мы замечали у него одновременно и выраженный синдром периодического движения конечностей – во время одного из исследований он пнул ногой 110 раз за ночь, – и умеренное апноэ во сне. Исследование во сне также показало, что он регулярно «просыпается» из состояния глубокого сна с полной дезориентацией и последующим возвращением ко сну, что обычно наблюдается при сомнамбулизме. Кроме того, мы стали свидетелями того, как он несколько раз полностью просыпался, съедал банан, а затем снова засыпал.

Ночное обжорство тесно связано с синдромом беспокойных ног, зачастую соседствуя с синдромом периодических движений конечностей, и это не просто способ чем-то занять себя, пока не спишь. Оно редко наблюдается у людей с классической бессонницей, хотя они и бодрствуют гораздо дольше.

Ряд исследователей указывает на определенное сходство между синдромом ночного обжорства и синдромом беспокойных ног. В обоих случаях возникает навязчивое желание, которое нужно удовлетворить.

В случае с СБН возникает желание подвигаться, которое все нарастает и нарастает, пока человеку ничего не остается, кроме как ему поддаться. Точно так же при синдроме ночного обжорства возникает непреодолимое желание поесть, нарастающее, пока не будет удовлетворено. На самом деле лечение СБН зачастую приводит к улучшению и состояния при синдроме ночного обжорства. Мы уже говорили, что стандартное медикаментозное лечение при СБН – агонисты дофаминовых рецепторов – может способствовать ночному обжорству, подобно тому как эти препараты порой способствуют другим видам компульсивного поведения, таким как покупки, азартные игры или гиперсексуальность в течение дня. Тем не менее имеются некоторые доказательства эффективности агонистов дофаминовых рецепторов и в лечении синдрома ночного обжорства, а также доказательства того, что это компульсивное поедание пищи по ночам является следствием нарушения циркадных ритмов, вызванного самим синдромом беспокойных ног.

Расстройство пищевого поведения во сне, проявляющееся во время глубокого сна, само по себе тоже тесно связано с синдромом беспокойных ног. Причем обжорство по ночам во сне и наяву невероятно часто сопутствуют друг другу: примерно половина всех пациентов с расстройством пищевого поведения во сне страдают и от синдрома ночного обжорства, что указывает на наличие некой общей причины явлений. Это две разные болезни. Если о проявлениях первой человек ничего не помнит и зачастую ест по ночам то, чего бы никогда не стал есть днем, а то и вовсе что-то несъедобное, то вторая проявляется в полном сознании и уже без желания съесть что-то непривычное. С другой стороны, вполне возможно, что эти расстройства являются различными видами одного и того же заболевания: нарушения циркадных ритмов, связанных с употреблением пищи; некого сбоя системы неврологического подкрепления от еды, который по-разному проявляется, в зависимости от того, спит человек или бодрствует.

Итак, согласен ли я с Доном, что его проблема по большей части неврологического характера, связанная с нарушением каких-то химических реакций в его мозге? Что ж, и да и нет. Я бы сказал, что у него есть склонность к присущему другим парасомниям медленного сна двойственному состоянию мозга, когда часть мозга спит, а другая бодрствует, что позволяет ему посреди ночи готовить, выискивать пищу, выполнять довольно сложные действия без каких-либо последующих воспоминаний о произошедшем. А также что эта склонность усугубляется синдромом периодических движений конечностей, приводящих к частичному пробуждению из глубокого сна и нарушению циркадных ритмов.

Вместе с тем нельзя отрицать, что свою роль играют и психологические факторы: тяжелое детство, депрессия, а также чрезвычайно непростые отношения со спиртным. Меня заинтересовали психологические проблемы дочери пациента, связанные с питанием, и, когда мы обсуждали его алкоголизм у него дома, я спросил, были ли со спиртным проблемы у его родителей. «Я помню, что она [его мать] любила перед ужинам выпить коктейль. Позже я думал, что она всегда работала, однако потом, много лет спустя, когда ее уже не стало, узнал, что помимо работы она еще провела лет десять, пьянствуя в своей комнате».

Может быть, конечно, и так: корень некоторых его психологических проблем кроется в физиологии. У Дона есть склонность к компульсивному поведению, некоему аномальному механизму подкрепления, характерному для алкоголизма.

В определенный момент, когда я пытался лечить синдром периодических движений конечностей агонистами дофаминовых рецепторов, у пациента развилось навязчивое желание флиртовать с женщинами по Интернету. Оно исчезло, как только он прекратил прием препаратов.

И эта дисфункция системы подкрепления, судя по всему, была унаследована им от матери и передалась дочке. Так что, возможно, от еды Дон получает повышенное подкрепление.

Я вернулся к описанным им событиям в Гарварде, когда он всего за несколько месяцев набрал двадцать килограммов, задолго до того как начал есть во сне. Возможно, это острое желание есть возникает у него по ночам, когда он спит, из-за активации лимбической системы, в то время как мозг находится в том самом, характерном для парасомний медленного сна состоянии, либо когда он просыпается из-за синдрома периодических движений конечностей. При этом в течение дня моему пациентку так плохо от огромного количества съеденного ночью, что он голодает. К моему величайшему сожалению, я вынужден был согласиться с психоаналитиками: возможно, по ночам проявляются его «потаенные желания».

Я не помню ни одного пациента со столь тяжелым расстройством пищевого поведения во сне, как у Дона, с точки зрения его выраженности и с точки зрения трудности лечения. И я не первый сомнолог, который пытался ему помочь. Стандартные виды лечения от парасомнии медленного сна не увенчались успехом, так что я попытался вылечить его синдром апноэ во сне, а также синдром периодических движений конечностей. Подобрать подходящий курс лечения оказалось проблематично. Многие из препаратов от парасомнии медленного сна могут усугубить синдром периодических движений конечностей, при этом я избегал многих лекарств от синдрома периодических движений конечностей из-за большой вероятности развития зависимости от них, что в данном случае было актуальной проблемой. Агонисты дофаминовых рецепторов – стандартные препараты от синдрома беспокойных ног – спровоцировали новые виды компульсивного поведения. Одним из препаратов, применяемых для лечения расстройства пищевого поведения во сне, является противоэпилептический препарат под названием «Топимарат», подавляющий аппетит, однако он не дал совершенно никакого эффекта. На данный момент мы пробуем внутривенное введение железа с целью подавить движения ногами, от которых пациент просыпается, однако я не питаю особых надежд.

Дон научился жить со своим повышенным ночным аппетитом. Он в определенной степени его контролирует, ограничивая доступ к пище по ночам, а также пробовал класть в холодильник более полезные для здоровья продукты, такие как фрукты, однако и от них возникали проблемы. «Я ел слишком много винограда и просыпался с поносом», – пожимает плечами пациент. Кроме того, его обжорство во сне определенно создает напряжение в отношениях с женой и мешает вести нормальную жизнь днем. Он в смятении от того, как воспринимается болезнь, с которой ему приходится иметь дело каждую ночь. «Это серьезная проблема, которая значительно затрагивает жизнь. У меня превосходная карьера, однако мне каждый день приходится себя преодолевать, когда просыпаюсь с набитым животом. Я говорю это, потому что не раз видел программы, посвященные расстройствам сна, и каждый раз ради смеха они рассказывали про обжорство во сне».

Я считаю, что случай Дона наглядно иллюстрирует непростые механизмы возникновения многих проблем со сном, которые мы ежедневно наблюдаем в своей клинике. Сон зависит не только от физиологических и психологических факторов – генов, анатомии, химических реакций в мозге, – но и от стресса, и от трудностей, с которыми человек сталкивается в своей жизни, от его настроения, от его душевного состояния. Сон нельзя рассматривать отдельно – лишь в контексте чьей-то конкретной жизни. И если это касается сна в целом, то уж расстройств сна касается тем более.