Глава 8
Тяжелые аллергические реакции: отек Квинке, анафилаксия. Кому грозит, что делать, как избежать
В 1882 году Генрих Квинке описал случаи развития локализованных быстро нарастающих отеков кожи и слизистых оболочек. По всей видимости, среди них были отеки разного происхождения, включая аллергические. Именем Квинке был назван отек, который вовлекает в себя язычок и верхние дыхательные пути [111] (рис. 26).
Рис. 26. Отек Квинке
Отек Квинке проявляется быстро нарастающим затруднением дыхания, чувством инородного тела в горле. Это состояние угрожает отеком гортани и остановкой дыхания, поэтому является достаточно опасным состоянием.
В отличие от отека в области верхних дыхательных путей отек ушной раковины, века или пальца, например, является неприятным, но менее опасным состоянием.
При этом на практике выясняется, что отеком Квинке каждый может называть что-то свое, кроме того, в общественном сознании это название ассоциируется с чем-то очень страшным. (рис. 27). Поэтому, чтобы избежать путаницы, эксперты решили отказаться от этого термина и вместо него использовать слова «ангионевротический отек», или «ангиоотек». Если его причиной является аллергическая реакция, его называют аллергическим ангиоотеком.
Рис. 27. Не каждый аллергический отек – отек Квинке
По своей природе аллергический ангиоотек имеет много общего с крапивницей. В его возникновении играет тот же тип аллергической реакции с участием иммуноглобулина Е IgE, поэтому он, как и крапивница, случается, как правило, не позднее двух часов от момента контакта с аллергеном. Нередко аллергическому ангиоотеку сопутствует крапивница. [135, 192]
Мы уже говорили в предыдущей главе, что в некоторых случаях при хронической идиопатической крапивнице могут возникать ангиоотеки. Они похожи на аллергические, но, как и хроническая крапивница, не связаны с аллергией, не требуют поиска виноватого продукта. Отличить их помогает история болезни (более подробно об этом – в главе 7).
Вернемся к аллергическому ангиоотеку. Его причиной могут быть:
• употребление аллергена в пищу
• ужаление насекомыми (при аллергии на яд насекомых)
• лекарственная аллергия
• физическая нагрузка (при редкой форме аллергии на омега-5-глиадин – один из белков пшеницы)
• прикосновение к чему-то: например, к растению, слюне животного или латексу в случае аллергии на них.
Как лечить аллергический ангиоотек?
Если симптомы легкие, в некоторых случаях лечение может не потребоваться. Например, если отек находится не на лице и почти не беспокоит. Обычно отеки могут исчезнуть в течение суток.
В некоторых случаях врач может порекомендовать принять антигистаминные препараты второго поколения, чтобы уменьшить зуд и отек. Привычный нам супрастин – не лучший выбор для лечения аллергического ангиоотека, потому что он коротко действует и обладает большим количеством неприятных побочных эффектов. В случае нарастания симптомов и развития анафилаксии супрастин может усилить некоторые ее проявления.
Кроме того, врач может назначить стероиды. Они помогают уменьшить зуд и отек, как и антигистаминные препараты, но действуют сильнее. [135]
В какой ситуации нужно срочно вызвать «скорую помощь»?
• При затруднении дыхания.
• При чувстве сдавления в горле или ощущении инородного тела.
• При затруднении глотания.
• В случае тошноты и рвоты.
• При боли в животе.
• При потере сознания.
Эти проявления могут быть симптомами генерализованной аллергической реакции – анафилаксии. [99, 118]
Анафилаксия – это потенциально опасное для жизни состояние, которое может очень быстро начинаться. Как и крапивница и аллергический ангиоотек, анафилаксия развивается в течение двух часов от момента контакта с аллергеном, а как правило – в первые минуты. Есть много возможных триггеров анафилаксии, чаще всего мы имеем дело с пищевой аллергией, ужалением насекомых или лекарственной аллергией.
Анафилаксия – непредсказуемое состояние. Многие люди, у которых происходит это состояние, знают о своих аллергических заболеваниях, но в некоторых случаях первый эпизод аллергической реакции может начаться с анафилаксии.
Тяжесть анафилаксии можно максимально снизить, если распознать ее симптомы как можно раньше и своевременно ввести нужный препарат.
Важно: первой помощью при анафилаксии является только введение адреналина.
Ни стероидные лекарства, ни антигистаминные препараты не способны подействовать достаточно быстро и повлиять на все необходимые симптомы. Кроме того, некоторые антигистаминные препараты (супрастин и другие антигистаминные препараты первого поколения) могут усилить симптомы анафилаксии: ухудшить течение бронхоспазма, снизить артериальное давление.
Симптомы анафилаксии:
• Кожа – зуд, покраснение, крапивница, отек.
• Глаза – зуд, слезотечение, покраснение, отек век и кожи вокруг глаз.
• Нос и рот – чихание, насморк с обильным водянистым отделяемым, заложенность носа, отек языка, металлический вкус во рту.
• Легкие и горло – кашель, сложность вдоха и выдоха, стеснение в груди, свистящее дыхание, шумное дыхание, повышенное образование слизи, отек, зуд, чувство першения или инородного тела в горле, нарастающая охриплость голоса, изменение голоса.
• Сердечно-сосудистая система – слабость, головокружение, потеря сознания, снижение давления.
• Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, боли в животе, диарея.
При анафилаксии симптомы возникают со стороны двух и более систем органов. Иногда может возникать тяжелая форма анафилаксии в виде резкого падения артериального давления без предшествующих симптомов. Такая форма анафилаксии возникает чаще всего после внутривенного введения лекарства, вызывающего аллергию, или после ужаления насекомого.
Примерно у 20 % людей анафилаксия может проявляться в виде второй волны, когда симптомы повторяются второй раз без повторной встречи с аллергеном. Вторая волна может возникнуть через несколько часов после первых симптомов. Из-за риска второй волны очень важно вызвать «скорую помощь» при анафилаксии, даже если вам удалось с ней справиться самостоятельно.
Что делать при анафилаксии?
• Устранить контакт с аллергеном (если он известен или подозревается).
• Ввести адреналин.
• Вызвать «скорую помощь».
Обратите внимание, что не существует альтернатив адреналину при анафилаксии. Антигистаминные препараты, бронхорасширяющие ингаляторы, стероиды могут использоваться при анафилаксии, но только в качестве вспомогательной терапии. Противопоказаний к введению адреналина при анафилаксии нет.
Адреналин необходимо ввести, если после контакта с аллергеном возникли:
• симптомы анафилаксии со стороны двух систем органов
• затруднение дыхания
• потеря сознания
• чувство инородного тела в горле
Если речь идет о ребенке, также нужно ввести адреналин:
• если во время аллергической реакции ребенок не реагирует на внешние раздражители
• у ребенка есть пищевая аллергия, и его вырвало несколько раз после употребления аллергена, особенно если симптомы сопровождаются крапивницей или покраснением кожи
• у ребенка уже была анафилаксия раньше, и у него возникла крапивница по всему телу после употребления аллергена
Как вводить адреналин?
Адреналин продается в аптеках, ваш врач должен выписать рецепт на него и рассчитать необходимую дозу. В России адреналин продается в ампулах.
За рубежом существуют аутоинжекторы адреналина, которые не требуют расчета дозы и самостоятельного набора препаратов. В скором времени они должны быть зарегистрированы и у нас.
• Адреналин вводят в передне-верхне-наружную четверть бедра внутримышечно.
• Это место выбрано специально, чтобы инъекция была безопасной и не затронула крупные сосуды или нервы.
• Инъекцию проводят перпендикулярно поверхности кожи, чтобы ввести препарат в мышцу.
• После инъекции можно аккуратно помассировать место укола в течение 10 секунд, чтобы ускорить всасывание препарата.
Попросите вашего врача, чтобы он подробно рассказал вам о технике инъекции и показал вам место введения адреналина.
В случае риска возникновения анафилаксии нужно, чтобы у вас был письменный план действий.
Нередко необходимость применения адреналина вызывает страх из-за его возможных побочных эффектов. Зачастую этот страх необоснован (рис. 28).
Рис. 28. Адреналин Мии Уоллес (из к/ф «Криминальное чтиво») и адреналин аллергика
Какие побочные эффекты может вызвать адреналин?
• Со стороны сердца: усиленное или ускоренное сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке, который быстро проходит.
• Со стороны нервной системы: нервозность, тревожность, головная боль, озноб, тремор.
• Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, сухость в горле.
• Со стороны легких: быстро проходящее учащение дыхания.
Все перечисленные побочные эффекты длятся недолго. Преимуществ адреналина при анафилаксии гораздо больше, чем рисков, связанных с его возможными побочными эффектами.
Важно помнить, что при аллергии адреналин спасает жизнь.
Как найти аллерген при анафилаксии?
Вместе с врачом нужно определить подозреваемые аллергены и провести обследование. Анализ крови на специфические иммуноглобулины Е IgE к аллергенам – один из эффективных методов диагностики такой формы аллергии. Второй метод диагностики – кожные пробы. Врач может отложить их проведение, если прошло слишком мало времени после реакции, так как в этом случае они могут быть ложноотрицательными.
Как предотвратить развитие аллергического ангиоотека и анафилаксии?
В случае пищевой аллергии соблюдать строгую диету с исключением конкретного аллергена. Важно читать этикетки, реже питаться вне дома и сообщать официанту или тому, кто будет готовить пищу о том, что вызывает у вас аллергию. Важно, чтобы виновный аллерген не только не входил в состав блюд, но и не соприкасался с посудой, в которой происходит приготовление пищи, ножом, которым режут ингредиенты, и столовыми приборами, которыми размешивают еду.
При лекарственной аллергии – избегать лекарств, вызывающих ее, и подобрать безопасную замену.
При аллергии на яд жалящих насекомых – стараться не встречаться с ними. Нужно избегать мест, где насекомых много. Важно избегать употребления напитков из открытых емкостей на улице, так как в них может попасть насекомое и ужалить во время питья.
Не всегда возможно предотвратить контакт с жалящими насекомыми, поэтому аллергологи придумали АСИТ-терапию – аллерген-специфическую терапию с ядами жалящих насекомых. Такой вид лечения значительно снижает риск развития анафилаксии при повторном ужалении.
