Глава 9
Аллергия на лекарства
Лекарственная аллергия – это патологическая реакция на лекарственный препарат, возникающая тогда, когда иммунная система воспринимает лекарство в качестве врага и пытается с ним сражаться.
При этом лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарств – не одно и то же. Побочные эффекты могут развиться у любого человека, который принимает лекарство. Они обусловлены непосредственным воздействием лекарства на внутренние органы человека. Лекарственная аллергия, в отличие от побочных эффектов препаратов, – очень редкое состояние, она встречается у незначительного количества людей и связана с ответной реакцией иммунной системы на лекарственный препарат.
Работа иммунной системы – защищать наш организм от инфекций. В норме она не должна реагировать на лекарство как на вторжение чужака, но у некоторых людей отдельные лекарства могут вызывать такой неправильный иммунный ответ.
Какими симптомами проявляется лекарственная аллергия?
Существует несколько типов лекарственной аллергии, каждая из которых имеет свои особенности. Один из тяжелых видов лекарственной аллергии – аллергия немедленного типа – развивается в течение двух часов от момента употребления лекарства. Такой тип аллергии может возникнуть после того, как человек принимал лекарство без реакций. Это связано с тем, что для того, чтобы возникла аллергическая реакция, иммунной системе нужно вначале встретиться с чужаком и воспринять его как «врага», а затем ей требуется время для формирования армии для сражения с этим «врагом».
Симптомами такой формы аллергии могут быть:
• зудящие волдыри,
• кожа может краснеть и становиться горячей на ощупь,
• отеки, например в области лица, рук и ног,
• тошнота, рвота, боль в животе,
• головокружение и потеря сознания.
Этот тип аллергии опасен тем, что при продолжении контакта с лекарством может развиться анафилаксия – генерализованная аллергическая реакция, угрожающая жизни.
Другой тип лекарственной аллергии – аллергия замедленного типа. Этот тип аллергии встречается чаще предыдущего. Он может проявляться сыпью, возникающей через несколько дней (иногда – в течение месяца) от начала употребления лекарства. Сыпь часто распространяется по большой поверхности тела, и чаще всего она чешется. Для этого типа аллергии не характерны отеки, затруднение дыхания, першение в горле и другие вышеперечисленные симптомы. Чаще всего этот тип аллергии не влияет на другие органы и поражает только кожу. [43]
Когда нужно заподозрить лекарственную аллергию?
Если после того, как вы начали принимать новое лекарство (даже если вы уже принимали его некоторое время без симптомов):
• возникла крапивница или другая сыпь, появились пузыри на коже,
• покраснели и стали беспокоить слизистые оболочки,
• стали возникать боли в животе, тошнота и рвота.
Необходимо срочно вызвать «скорую помощь», если после приема лекарства в течение двух часов возникли:
• отеки лица, губ, языка, горла,
• чувство инородного тела в горле,
• стеснение в грудной клетке,
• свистящее дыхание или затруднение дыхания.
Как лечить лекарственную аллергию?
В случае тяжелой реакции врач может рекомендовать госпитализацию, чтобы как можно быстрее снять симптомы аллергии. Лечение при этом направлено на то, чтобы устранить последствия уже случившейся аллергической реакции. Для того чтобы реакции не повторялись препарат, вызвавший их, заменяют на другой, имеющий отличающуюся химическую структуру. [43]
Когда могут потребоваться обследования для выявления лекарственной аллергии?
Показанием к таким обследованиям являются реакции после применения лекарственного препарата, подозрительные в отношении аллергических, и необходимость применять этот препарат вновь.
Обследование не показано, если у человека никогда не было подозрительных реакций после приема лекарств, даже если у него есть аллергические заболевания.
К сожалению, в аллергологии не существует эффективных обследований, позволяющих предсказать, случится аллергическая реакция после приема препарата или нет, если до этого ее не было. Обследование отвечает на вопрос, с какой вероятностью реакция после приема препарата была вызвана аллергией на него. [43]
Каким методом можно диагностировать лекарственную аллергию?
Важно: с помощью анализа крови мы можем диагностировать только реакции немедленного типа, то есть возникающие в первые два часа. Для большинства лекарственных препаратов не существует достоверных проверенных и разрешенных для широкого применения лабораторных тестов, позволяющих выявить иммуноглобулины Е IgE. Например, их не существует для местных анестетиков. Кроме того, в случае реакций замедленного типа такой вид тестов не показан, так как аллергическая реакция при этом развивается без участия иммуноглобулина Е. Например, бессмысленно определять иммуноглобулины Е к металлам. [43, 178]
Что делать, если лабораторные анализы не показательны?
Для большинства видов лекарственных препаратов можно провести кожные пробы. Чаще всего врач проводит их с самим лекарством. Иногда может потребоваться его развести, чтобы исключить раздражающее действие препарата. [28] Кожные пробы, как и анализ крови, используются только для того, чтобы подтвердить или опровергнуть гипотезу: была ли реакция аллергической (рис. 29).
Рис. 29. Диагностика лекарственной аллергии
Для диагностики реакций немедленного типа используются кожные пробы методом прик-тест, или уколочной пробы, и внутрикожные пробы (о них подробнее в следующей главе). Кожные пробы и внутрикожные пробы врач оценивает через 10–15 минут после их проведения, поэтому ответ на вопрос, насколько вероятно реакция на лекарство была аллергической, пациент получает сразу на приеме. Для диагностики реакций замедленного типа можно использовать патч-тест, или пластырную пробу. При этом лекарственный препарат фиксируется с помощью специального пластыря на спине, врач оценивает реакцию сразу после постановки пробы, через 48 часов (при этом пластырь с препаратом снимается) и через неделю.
Реакция на препарат может возникнуть и после этого времени, об этом нужно помнить и сообщить врачу, если в области постановки пробы появились неприятные ощущения спустя какое-то время. Кожные пробы не проводятся, если у человека возникли тяжелые аллергические реакции, например в виде синдрома Стивенса-Джонсона (повреждение кожи в виде крупных пузырей и отслаивания кожи) или эритродермии (покраснение кожи, похожее на ожог, вовлекающее большую поверхность кожи). В этом случае повторная встреча с препаратом может привести к тяжелой усиливающейся реакции и даже угрожать жизни. Поэтому при такой форме реакций врач рекомендует только полное исключение подозреваемого лекарства на всю жизнь. [43]
Если реакция, возникшая после приема препарата, не была жизнеугрожающей, врач может провести провокационную пробу: ввести небольшое количество подозреваемого лекарства и оценить реакцию на него. Такие пробы проводятся только в случае, если подозреваемый препарат относится к числу часто используемых и его сложно заменить другим лекарством.
Для того чтобы понять, почему важно правильно диагностировать лекарственную аллергию и с чем ее можно перепутать, поговорим об аллергии на пенициллин.
Например, антибиотики пенициллинового ряда являются препаратами выбора для лечения многих инфекционных заболеваний. Поэтому важно избегать их только в случае, если человек действительно имеет аллергию на них.
Как часто встречается аллергия на пенициллин?
Около 10 % людей считают, что у них есть аллергия на пенициллиновые антибиотики, однако у большинства из них эта аллергия может отсутствовать. У части людей она может исчезать со временем (например, только у 20 % людей аллергия на пенициллин сохраняется более 10 лет после первой реакции, если после этого они не принимали пенициллиновые антибиотики), у некоторых людей аллергия на пенициллин могла отсутствовать с самого начала.
К пенициллиновым антибиотикам относятся, например, кроме самого пенициллина, ампициллин, оксациллин, амоксициллин, карбенициллин. Если у человека развивается аллергия на один из этих препаратов, как правило, ему необходимо избегать всю группу этих лекарств.
Очень важно точно определить, была ли реакция вызвана аллергией на антибиотик или это мог быть побочный эффект лекарства.
Например, дискомфорт в животе и диарея после приема антибиотиков – распространенный побочный эффект антибиотиков – может быть неправильно расценен как аллергическая реакция. В результате человек будет необоснованно избегать пенициллиновых антибиотиков, его будут лечить менее эффективными или более токсичными антибиотиками. Это может, в свою очередь, привести к менее эффективному лечению или большему количеству побочных эффектов или даже лекарственной устойчивости.
Распространенным симптомом, который можно спутать с аллергической реакцией, является амоксициллиновая сыпь. Такая сыпь возникает в случае, если человек, переносящий мононуклеоз, будет принимать амоксициллин. Мононуклеоз – заболевание, вызванное вирусом Эпштейна-Барр. Вирусные инфекции не лечат антибиотиками, но симптомы мононуклеоза напоминают стрептококковую ангину, для лечения которой антибиотик – основной лекарственный препарат. Из-за этой путаницы человек, больной мононуклеозом, может начать принимать антибиотики и довольно быстро покроется характерной сыпью. Этот симптом косвенно подтверждает вирусную природу заболевания и требует отмены антибиотика. Важно правильно установить диагноз, чтобы избежать ненужных ограничений в выборе антибиотика в дальнейшем.
Другой ситуацией, в которой может произойти путаница, является появление неспецифической сыпи на фоне вирусных инфекций. Например, на фоне респираторных инфекций может развиваться острая крапивница, связанная с деятельностью вируса или с иммунным ответом на него, и не имеющая отношения к аллергии. Нередко на фоне инфекций возникает неспецифическая вирусная экзантема – незудящая мелкая сыпь, возникающая по тем же причинам. Частными случаями неспецифической вирусной сыпи являются синдром Джанотти-Крости и латероторакальная экзантема – незудящие высыпания, постепенно покрывающие конечности и тело (в первом случае) или боковую половину тела (во втором случае). Еще одним вариантом высыпаний на фоне вирусной инфекции является розеола – сыпь при внезапной экзантеме, или инфекции, вызванной вирусом герпеса 6-го типа. В основном в этих случаях антибиотики не показаны, так как речь идет о сыпи при вирусных инфекциях (за исключением острой крапивницы, которая может возникнуть и на фоне бактериальной инфекции), но если расценить заболевание как бактериальную инфекцию и лечиться антибиотиком есть риск трактовать все эти высыпания, как симптом аллергии.
Нередко именно из-за этих высыпаний родители подозревают у своих детей аллергию на жаропонижающие или на ароматизаторы и красители в составе сиропов. При этом все перечисленные клинические ситуации не имеют отношения к лекарственной аллергии.
Что делать, если после прочтения этой главы у вас возникли сомнения по поводу наличия или отсутствия у себя лекарственной аллергии?
Даже если вы почти уверены, что ваши реакции не были связаны с аллергией на лекарство, не стоит спешить и самостоятельно принимать решение о его приеме. Стоит избегать подозреваемых лекарств до того, как вы обсудите ситуацию с вашим врачом.
Врач внимательно расспросит вас, оценит вероятность наличия или отсутствия аллергической реакции. Если все симптомы позволят исключить вероятность аллергии, врач может написать заключение о ее отсутствии. Если описание позволит предположить лекарственную непереносимость, врач может предложить проведение диагностических тестов и сделать выводы по их результатам.
В случае подтверждения лекарственной аллергии очень важно избегать употребления подозреваемого лекарства, знать, на какие лекарства у вас аллергия (попросите врача написать список и храните или выучите его). Каждый раз на приеме у любого врача не забывайте упомянуть о вашей лекарственной аллергии, эта информация важна для подбора безопасного для вас лечения.
