Глава 7

Крапивница: всегда ли виновата аллергия?

Острая крапивница – проявления и основные причины

Крапивница – это заболевание, при котором тучные клетки, расположенные в коже, выбрасывают гистамин и другие биологически активные вещества.

При этом возникает цепочка реакций, в результате которых образуются зудящие волдыри. Эти волдыри существуют не более суток, а чаще всего – несколько часов, и исчезают бесследно.

Что вызывает крапивницу?

Аллергия – не самая частая причина крапивницы. [135, 192]

В случае аллергии:

• Волдыри будут возникать в первые минуты и часы (не позднее 2 часов) при употреблении одного и того же продукта, лекарства, ужалении насекомых или контакте с аллергеном, например слюной животного или пыльцой растений.

• Крапивница будет возникать после каждой встречи с аллергеном без исключений.

• Повторный контакт с аллергеном часто приводит к нарастанию проявлений.

Потенциальный риск при аллергической крапивнице связан с высокой вероятностью аллергического отека и анафилаксии (острой тяжелой генерализованной аллергической реакции, опасной для жизни). Эти формы аллергии имеют общий механизм. Естественное развитие аллергического заболевания происходит таким образом, что каждая новая встреча с аллергеном может приводить к более бурному иммунному ответу, поэтому повторные контакты с аллергенами повышают вероятность более тяжелых реакций.

Исключение контакта с аллергеном при крапивнице приводит к быстрому положительному эффекту – высыпания перестают возникать в течение 24 часов.

Чаще всего острая крапивница носит неаллергический характер. Наиболее распространенная причина – инфекции, например ОРВИ. При этом крапивница носит неспецифический характер и может являться или следствием деятельности вируса, бактерии или паразита, или следствием иммунного ответа в ходе инфекции. Менее распространенной причиной острой крапивницы являются аутоиммунные заболевания. Например, если крапивница сопровождается болями в суставах или лихорадкой без явных причин, стоит обратиться за консультацией к ревматологу. В некоторых случаях причину выявить не удается. Российские и зарубежные эксперты не рекомендуют рутинное обследование при острой крапивнице, за исключением подозрения на аллергическую природу этого заболевания. [135, 192] В этом случае показано обследование на специфические IgE. В случае, если помимо симптомов крапивницы есть дополнительные жалобы, например боли в животе и диарея, и врач подозревает паразитарную инфекцию, он может рекомендовать анализ кала на паразитов. Во всех остальных случаях, если нет очевидной причины, при острой крапивнице обследование не показано.

Что объединяет все эти виды крапивницы? Чаще всего их продолжительность не превышает 6 недель. В случае с аллергической крапивницей обычно за это время удается вычислить аллерген. В случае инфекционно-зависимой крапивницы она часто заканчивается в пределах этого срока.

Хроническая крапивница

Хронической называют крапивницу, которая длится более шести недель.

Если при острой крапивнице наиболее вероятная причина – инфекционное заболевание или аллергия (например, пищевая, лекарственная, на яд насекомых, контактная аллергия на пыльцу или шерсть животных), то при хронической крапивнице в большинстве случаев причина – аутоиммунный процесс. Важно: в 99,9 % случаев хроническая крапивница не связана с аллергией. [135, 192]

Хроническая крапивница может быть индуцированной и спонтанной.

Индуцированная хроническая крапивница возникает при действии раздражителей:

• Механическое раздражение (другое название – дерматографическая крапивница), при этом волдыри возникают в месте трения, расчесов. Врач может провести тест шпателем, проведя линии на коже, – возникнут волдыри на месте этих линий. Существует Frick-тест – тест, оценивающий силу давления на кожу, провоцирующего крапивницу. Он отражает тяжесть заболевания.

• Холод (холодовая крапивница). При тяжелом течении такая крапивница не позволит есть мороженое и плавать в бассейне, в легкой форме она возникает при охлаждении кожи при выходе на улицу. Врач может провести тест с кубиком льда.

• Давление – разновидность механического раздражения, при этом крапивница возникает в месте давления, ремня от сумки, например.

• Вибрация – чаще такая крапивница возникает у людей, чья профессиональная деятельность связана с вибрационными воздействиями.

• Ультрафиолет – крапивница возникает на солнце.

• Контакт с водой – крапивница называется аквагенной.

• Тепло – при нагревании кожи извне или в результате внутренних причин (например, физической нагрузки) может возникать генерализованная крапивница. Такая крапивница называется холинергической. Редко локальное нагревание кожи может вызывать локализованную крапивницу. Врач может провести тесты с физической нагрузкой для повышения температуры тела и провокации крапивницы или тест с локальным нагреванием кожи для подтверждения диагноза локализованной крапивницы.

Кроме индуцированной существует спонтанная хроническая крапивница. При этой форме заболевания высыпания возникают без видимых причин.

В большинстве случаев и спонтанная, и индуцированная крапивница возникает вследствие аутоиммунных процессов: иммунная система вырабатывает IgE к собственным измененным белкам (описано около 200 таких белков). IgE связывается с ними и с тучными клетками, в результате чего происходит выброс гистамина и других биологически активных веществ и возникают волдыри. Собственные белки при этом выступают в роли «аллергена» (рис. 24).

Рис. 24. Аллергическая и хроническая крапивница

Разница между спонтанной и индуцированной крапивницей в том, что при индуцированной крапивнице внешний раздражитель (холод, ультрафиолет, механическое раздражение) меняет структуру собственных белков и делает их «аллергенами».

Какое обследование нужно провести человеку с хронической крапивницей, чтобы определиться с причиной заболевания?

В большинстве случаев нужен ограниченный объем обследований. [135, 192] Необходимость тех или иных анализов определяет врач в случае, если есть подозрение фонового заболевания, симптомом которого стала крапивница:

• Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит и др.)

• Инфекции

• Опухоли

В целом крайне редко удается найти причину хронической крапивницы. Например, системный обзор, включавший в себя 29 исследований, показал, что из 6462 пациентов только у 105 человек были выявлены фоновые заболевания. [93]

Важно! Как правило, если крапивница является частью другого заболевания, кроме нее человека будут беспокоить другие симптомы.

В связи с этим при хронической крапивнице базовым набором обследований будут:

• Общий анализ крови

• С-реактивный белок

Все остальные обследования направлены на выявление фонового заболевания в случае, если врач подозревает его.

Лечение крапивницы включает в себя достижение контроля над болезнью (волдыри не должны возникать) и лечение фонового заболевания при его выявлении.

Чаще всего мы имеем дело с идиопатической крапивницей, то есть крапивницей без связи с фоновым заболеванием.

В этом случае вероятная причина возникновения волдырей – аутоиммунный процесс в коже. Хорошая новость: в большинстве случаев сбой в работе иммунной системы ликвидируется самостоятельно. Менее приятная новость: на это уходит много времени (в среднем до пяти лет). К сожалению, пока недостаточно научных данных о том, что лежит в основе выздоровления, и поэтому мы не умеем влиять на этот процесс и ускорять его. Но главное, что известно на сегодняшний день, в большинстве случаев хроническая крапивница протекает благоприятно.

Хроническая крапивница может сопровождаться рецидивирующими отеками. Причина их возникновения – в количестве выбросившегося гистамина: больше гистамина – больше выраженность проявлений. В случае, если крапивница сопровождается отеками, для того чтобы предотвратить их возникновение, необходимо длительно принимать антигистаминные препараты. Лечение хронической идиопатической или индуцированной крапивницы необходимо для того, чтобы повысить качество жизни человека на тот период, пока не ликвидируется сбой в работе иммунной системы.

Как отличить идиопатическую крапивницу от аллергической?

При аллергической крапивнице:

• Волдыри возникают только после контакта с аллергеном, например, при аллергии на фундук – после его употребления в пищу.

• Симптомы появляются в течение двух часов с момента встречи с аллергеном, а чаще всего – в первые минуты.

• Высыпания не возникают натощак.

• При контакте с аллергеном симптомы будут возникать каждый раз. В нашем примере – невозможно съесть фундук без симптомов крапивницы.

При идиопатической крапивнице:

• Волдыри могут возникать независимо от контакта с аллергеном, в том числе натощак.

• Нет четкой временной связи с одними и теми же подозреваемыми аллергенами.

• При одних и тех же обстоятельствах симптомы могут то возникать, то отсутствовать.

Как лечат крапивницу?

Цель лечения – не убирать появляющиеся волдыри, а подобрать такую терапию, при которой сыпь не возникает.

При острой крапивнице основой метод лечения – антигистаминные препараты второго поколения. Их необходимо принимать не по потребности, а ежедневно. Продолжительность лечения определяет лечащий врач.

Лечение хронической крапивницы проводится ступенчато. [135, 192] При отсутствии контроля, то есть при сохранении появления волдырей на одной ступени, необходимо усилить терапию, переходя на следующую ступень. Эффект от каждой ступени нужно оценивать вместе с врачом в течение 2–4 недель.

Основа лечения хронической крапивницы – антигистаминные препараты второго поколения в дозе от однократной до четырехкратной.

• Ежедневный прием предпочтительнее эпизодического.

• Длительный прием безопасен.

• Детей лечат по тем же принципам, что и взрослых.

• При беременности и лактации препаратами выбора являются лоратадин и цетиризин.

При отсутствии эффекта от четырехкратной дозы антигистаминных препаратов рекомендованы омализумаб или циклоспорин.

Омализумаб – это препарат, представляющий собой антитела к иммуноглобулину Е. Показания к его применению – тяжелая бронхиальная астма и хроническая крапивница, не контролируемая антигистаминными препаратами. Омализумаб связывает иммуноглобулин Е и не дает ему прикрепляться к тем белкам, на которые он направлен (наши собственные белки в случае с хронической крапивницей или аллергены в случае астмы). При этом не запускается каскад химических реакций, приводящих к возникновению симптомов. Особенность этого лечения – высокая стоимость и «точечность» воздействия: существуют подтипы крапивницы и подтипы астмы, при которых из-за их механизмов омализумаб может не сработать. Способы прогнозировать эффективность лечения омализумабом – одно из направлений поиска современной аллергологии.

Циклоспорин – альтернатива омализумабу, препарат, подавляющий избыточную активность иммунной системы, тормозящий возникновение реакций, из-за которых возникает крапивница. Применение циклоспорина требует постоянного контроля врача, так как этот препарат может подавлять работу иммунной системы, повышать артериальное давление и влиять на функции печени. При этом побочные эффекты возникают нечасто, и в соотношении риск и польза для циклоспорина выигрывает последняя.

Также в лечении хронической крапивницы могут быть использованы: монтелукаст, Н2-гистаминоблокаторы и некоторые другие препараты, но их применение ограничено.

Как понять, работает лекарство или нет?

Для того чтобы врачу и пациенту было проще оценить эффективность лечения, придуман опросник UAS7: Urticaria Activity Score – активность крапивницы за семь дней. Этот опросник предложен врачебными сообществами аллергологов (рекомендован врачам для регулярного практического применения, русская версия представлена в рекомендациях РААКИ – Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов – за 2018 год) (рис. 25).

Рис. 25. Опросник UAS7

Он позволяет в баллах оценить интенсивность высыпаний и зуда за каждый из семи последовательных дней. По сумме баллов врач и пациент вместе оценивают, насколько лечение эффективно и находится ли крапивница под контролем.

Как им пользоваться:

Ежедневно один раз в день необходимо оценить количество волдырей в баллах, где:

0 – волдыри не возникали

1 – мало (‹20 волдырей в сутки)

2 – немного (20-0 волдырей в сутки)

3 – много (›50 волдырей или гигантские сливные волдыри, занимающие большую поверхность тела)

Ежедневно один раз в день необходимо оценить интенсивность зуда в баллах, где:

0 – зуда нет

1 – слабый (присутствует, но не беспокоит и не раздражает)

2 – средний (беспокоит, но не влияет на дневную активность и сон)

3 – интенсивный (тяжелый зуд, который выраженно влияет на дневную активность и сон)

Баллы нужно сложить между собой (результат за день составит от 0 до 6).