III
Есть такая отрасль, в которой научились избегать катастроф, внимательно фиксируя предупреждающие сигналы и знаки, – коммерческая авиация. В конце 1950-х годов происходило 40 аварий коммерческих авиалайнеров на 1 млн взлетов. В течение десятилетия этот показатель сократился до 2 аварии на каждый 1 млн взлетов. За последние годы соотношение стало таким: 2 аварии на каждые 10 млн взлетов. В расчете на каждые 1,5 км поездка на автомобиле будет в 100 раз более рискованным мероприятием.
Значительная часть такого прогресса основывается на том внимании, которое уделяется небольшим ошибкам, сбоям и опасным ситуациям, попав в которые самолет оказывается «на волосок от беды». Именно их проигнорировали городские власти Флинта и менеджеры вашингтонской системы метро. Авиалинии научились извлекать уроки не только из случившихся инцидентов и сбоев, но и тех, которые могли произойти, но не произошли.
В среде пилотов гражданской авиации ходит шутка о том, что если птица сядет на нос самолета и будет через лобовое стекло смотреть в кабину, то увидит только макушки летчиков. Это происходит потому, что пилоты должны умудряться выдерживать баланс между контролем обстановки вокруг самолета и наблюдением за массой приборов внутри кабины. В самые напряженные отрезки полета их взгляды, как правило, направлены вниз, ведь они смотрят на карты, закладывают программы в навигационные компьютеры и следят за показаниями многочисленных приборов.
В ясный день из кабины самолета видимость составляет сотни километров, но в облачности пилоты не видят почти ничего. В такие периоды они ориентируются по приборам и прокладывают самолету путь по целой сети невидимых хайвеев, которые представляют собой радиолучи, поступающие со специальных передатчиков с земли. На авиалайнерах есть приемные устройства, которые пилоты могут настраивать на эти лучи. Как и хайвеи для машин (представьте себе автомагистрали I-5 на западном побережье США или М-20, ведущую из Лондона), эти «радио-хайвеи» тоже имеют свои названия. При полете из Сиэтла в Сан-Франциско, например, пилоты могут использовать маршрут, который «пролегает» по трассам J589 и J143. Когда эти воздушные трассы выводят самолет в район пункта назначения, летчики переключаются на так называемый инструментальный заход на посадку, который обеспечивает приземление в аэропорту. Каждый инструментальный заход на посадку определяется набором детальных инструкций из специально напечатанных контрольных карт, на которых показаны высоты, курсы поворотов и разворотов, а также данные по частоте радиосигналов, которые должны использовать летчики. Эти карты детально расписывают, как самолет должен подлетать к точке начала приземления и как он должен быть в этот момент сориентирован по отношению ко взлетно-посадочной полосе.
В процессе инструментального захода на посадку важную роль играют авиадиспетчеры. Они определяют очередность посадки самолетов и следят, чтобы авиалайнеры не столкнулись в воздухе. Диспетчеры сообщают пилотам, как те должны заходить на посадку и на какой полосе садиться.
Авиационный полет по приборам относится к опасной зоне по классификации Чарльза Перроу. Низкая облачность, туман и темнота скрывают от пилотов происходящее вокруг самолета. Летчики вынуждены полагаться на непрямые источники информации: показания приборов в кабине самолета, навигационные радиолучи, контрольные карты инструментального захода на посадку и переговоры с авиадиспетчерами. При этом вся система является жестко связанной. После того как самолет оторвется от земли, пилоты уже не могут просто притормозить у обочины, как в случае с поездом или автомобилем. Они должны продолжать полет до тех пор, пока самолет не приземлится. Те ошибки, которые не выявляются вовремя, впоследствии очень трудно исправить.
Утром 1 декабря 1974 года рейс 514 авиакомпании Trans World Airlines (TWA) вылетел из Колумбуса, штат Огайо, и направился в Вашингтонский национальный аэропорт имени Рональда Рейгана (DCA). На борту было 92 человека. Погода в тот день стояла ненастная: было облачно, шел снег, в окрестностях Вашингтона дул сильный ветер. В кабине управления находились опытный командир капитан Ричард Брок, второй пилот Ленард Крешек и бортинженер Томас Сафранек.
Продолжительность полета должна была составить 1 час. Однако через несколько минут после взлета авиалайнера Кливлендский центр управления воздушным движением сообщил пилотам, что в DCA слишком сильный боковой ветер, мешающий посадке. Командир воздушного судна Брок решил перенаправить самолет в более крупный Международный аэропорт Вашингтон Даллес (IAD), в 50 км от DCA. Полет проходил нормально, и примерно через 15 минут после решения командира о смене курса, когда самолет находился еще в 80 км к северо-западу от IAD, диспетчер дал пилотам разрешение на инструментальный заход на посадку на взлетно-посадочную полосу № 12.
Экипаж обсудил схему захода: летчики вслух зачитали контрольную карту по посадке на полосу № 12 и приготовились выполнять указания. Контрольная карта захода на посадку представляла собой схему этого процесса с указанными высотами, местоположением аэропорта и той точкой, в которой самолет должен был приступить к снижению. На карте было отображено положение горы Маунт-Уэзер (высота – 540 м), которая находилась в 40 км от аэропорта, и указано, на какой высоте должен лететь самолет, чтобы избежать столкновения с ней. В карте имелась также примерно вот такая схема.
Единственная точка, указанная на этой схеме, располагалась на высоте 550 м и на расстоянии 9,6 км от аэропорта. Это указывало на то, что на расстоянии 9,6 км от IAD экипаж должен начать снижение с 550 м, пока не увидит посадочную полосу, и приземлиться. Однако эта схема оставила без внимания значительную часть картины: она ничего не говорила команде о высоте полета на большем удалении от аэропорта.
Когда авиадиспетчерская служба разрешила рейсу 514 TWA заход на посадку, самолет находился к северо-западу от точки на карте, которая называлась Раунд Хилл. По мере того как самолет снижался сквозь плотную облачность, команда обсуждала свои следующие действия.
Капитан. 550 метров – это минимальная высота.
Второй пилот. Начинаю снижение.
Бортинженер. Мы тут уже долго сидим, лучше убавлю обогрев.
Второй пилот. Не люблю эту турбулентность… Потом от нее заболит голова… Здесь внизу ветер вполне ощутимый.
Капитан. Слушайте, в этой дурацкой бумаге [таблице инструментального захода на посадку] говорится, что возле Раунд Хилла наша минимальная высота должна быть 1036 м.
Бортинженер спросил командира, где он это увидел, на что тот ответил: «Да вот здесь. Это Раунд Хилл».
Капитан заметил, что для самолетов, заходящих на посадку с запада, контрольная карта показывала курс с минимальной высотой 1036 м. Но рейс 514 лежал не на этом курсе. Их самолет летел в аэропорт по прямой, а от авиадиспетчеров они не получили никаких указаний, с какой высоты могли начать снижение. Схема, на которой были указаны только последние 9,6 км перед аэропортом, этой неясности не устраняла.
Все заговорили одновременно: «Но ведь когда авиадиспетчер… разрешает тебе заход на посадку, это означает, что ты можешь снизиться до высоты начального этапа захода… Да, до высоты начального этапа захода».
В своих замечаниях (относительно контрольной карты) капитан был прав: 550 м было слишком малой и опасной высотой из-за окутанной облаками горы Маунт-Уэзер. Однако высказывания других членов экипажа развеяли его сомнения, и он оставил эту тему. Самолет продолжал снижение.
«Что-то здесь слишком темно», – сказал бортинженер. «И трясет», – ответил второй пилот. 92 пассажирам рейса 514 оставалось жить одну минуту.
В тот день в замешательстве оказались не только капитан Брок и его коллеги. Буквально за полчаса до происшествия с рейсом 514 другой самолет, следовавший с северо-запада, получил такое же разрешение на инструментальный заход на посадку. Как и в случае с 514-м, в этом разрешении не содержалось указания на нижний предел высоты – например, требования лететь на высоте 1036 м до прохождения горы Маунт-Уэзер. Это подразумевало, что пилоты могли снизиться до высоты 550 м. Однако командир этого авиалайнера случайно задал авиадиспетчеру простейший вопрос, который логически вытекал из разрешения: «Какова минимальная высота, на которой можно пройти над Маунт-Уэзер?» Авиадиспетчер сделал соответствующее уточнение, и полет завершился благополучно.
А вот экипаж рейса 514 неправильно понял полученные указания. Ход размышлений не совпал с действительным положением дел. За годы, прошедшие с той авиакатастрофы, ученые много узнали о том, как мозг справляется с непонятными ситуациями. Когда нам не хватает информации для того, чтобы разрешить проблему, мы ощущаем внутри себя диссонанс, а наш мозг начинает судорожно работать над тем, чтобы заполнить «белые пятна» и заменить диссонанс ощущением гармонии. Другими словами, наш мозг начинает додумывать информацию.
Экипаж рейса 514 не знал, что делать. Они летели необычным курсом. Согласно «дурацкой бумаге» снижаться не следовало. Но авиадиспетчеры разрешили заход на посадку. Чтобы устранить эту двусмысленность, пилоты придумали правило: «Когда тебе дают разрешение о заходе на посадку, это означает, что ты можешь снизиться до высоты начального этапа захода».
Летчики не могли видеть гору, к которой приближались, но сквозь разрывы облаков могли наблюдать отдельные участки земли. Радар, предупреждающий об опасном сближении с землей, подавал громкие тревожные сигналы. Но было уже поздно: через несколько секунд авиалайнер столкнулся с гранитными склонами Маунт-Уэзер. По имеющимся данным, последний участок схемы полета рейса 514 выглядел примерно так.
После крушения самолета TWA Федеральное управление авиации США пересмотрело контрольную карту инструментальных заходов на посадку в IAD.
Взгляните на внесенные в них изменения.
Вместо того чтобы предписывать снижение до 550 м на расстоянии 9,6 км от аэропорта и позволять свободно трактовать путь до этой точки, исправленная схема указывает, что на расстоянии до 28,6 км от аэропорта самолеты должны удерживать высоту 1220 м. Такая формулировка лишена какой-либо двусмысленности.
Ошибка экипажа рейса 514 произошла не из-за халатности или низкой квалификации пилотов. Скорее, они оказались в замешательстве: какую информацию им должна предоставлять служба управления воздушным движением? Когда авиадиспетчер разрешил авиалайнеру заход на посадку, летчики ожидали, что в случае, если это будет нужно, он даст им указания по минимальной высоте. В управлении воздушным движением не посчитали такое указание необходимым.
Американский национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) много часов заслушивал свидетельские показания о роли экипажа и диспетчеров в авиакатастрофе и пришел к выводу, «что пилоты так привыкли к помощи службы контроля, что без поддержки авиадиспетчера не знали, какие указания они должны или не должны получать».
Да, «задним числом» легко быть умным. Однако, как оказалось, о существовании проблемы знали задолго до этой катастрофы. Те, кто обнаружил проблему, понимали, что разночтения в понимании разрешения захода на посадку были миной замедленного действия. Эти люди даже знали о том, какая опасность поджидает пилотов самолетов в гористых районах неподалеку от IAD.
В 1974 году авиакомпания United Airlines начала внутрикорпоративную программу по повышению безопасности, которая подразумевала, что пилоты будут сообщать о любых инцидентах, а также выдвигать свои предложения по обеспечению безопасности полетов. Члены экипажей могли высказывать свои соображения анонимно, а авиакомпания обещала, что никогда не будет использовать эту информацию против них. В United Airlines особо подчеркивали, что не допустят передачи данных об авторах сообщений в Федеральное управление авиации США. За два месяца до трагедии с рейсом 514 United Airlines получила вызывающий тревогу доклад от экипажа, который только недавно совершил посадку в IAD.
Диспетчерская служба разрешила заход на посадку рейсу United Airlines, который приближался к аэропорту с северо-запада и должен был использовать ту же взлетно-посадочную полосу № 12, которая сыграла печальную роль в истории с 514-м. Как и Брок, командир воздушного судна авиалайнера United Airlines неправильно понял содержание контрольной карты и снизился до высоты 550 м. Команда United Airlines совершила точно такую же ошибку, как экипаж TWA. Но им повезло. Они прошли над горой Маунт-Уэзер и благополучно приземлились.
Однако экипаж United Airlines заподозрил, что что-то в их полете прошло не так. Уже в аэропорту они еще раз восстановили схему захода на посадку и поняли, что начали снижение слишком рано. Пилоты подумали, что именно такие сведения и собирают в United Airlines, и предоставили свой отчет.
В авиакомпании изучили полученный материал и направили всем своим пилотам следующее уведомление.
Широкое использование радиолокационных векторов в терминальных зонах привело к некоторому недоразумению. В связи с последними инцидентами напоминаем летным экипажам:
1. Указание «разрешается заход на посадку» в целом обязывает экипажи принимать самостоятельные решения.
2. Экипажам не следует снижаться до высоты захода на посадку без проверки других минимальных высот.
3. Минимальные высоты снижения до внешних объектов указаны в контрольных картах.
4. Экипажи должны тщательно ознакомиться со всей информацией по высотам на контрольных картах заходов на посадку или зон аэропортов. Это включает в себя также информацию о высоте прохождения этапов захода на посадку (начальный, промежуточный и финальный этапы).
Экипажи: вы сами по себе. Не снижайтесь, пока у вас нет полного понимания высот, обозначенных на ваших контрольных картах.
Эти четыре ключевых тезиса, выработанные компанией United Airlines и разосланные пилотам всего за несколько недель до крушения рейса 514 TWA, могли бы стать противоядием от тех сомнений, которые испытал капитан Брок. Однако программа повышения безопасности была внутрикорпоративной инициативой, поэтому данное уведомление не достигло Федерального управления авиации, TWA или какой-либо другой авиакомпании. Если бы это произошло, то оно, возможно, могло бы спасти 92 жизни.
