НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ЧЕЛОВЕЧЕСКУЮ ОШИБКУ
(по С. Деккеру)
Идеи Джеймса Ризона получили широкое применение и развитие у Сиднея Деккера, профессора Университета Гриффит (Австралия), почетного профессора психологии Квинслендского университета, создателя лаборатории имени Леонардо да Винчи в области изучения человеческого фактора и безопасности систем при Лундском университете в Швеции. Сидней Деккер — автор ряда книг об управлении человеческим фактором и новых подходах к обеспечению безопасности. Помимо профессорской деятельности, Сидней является квалифицированным пилотом и совершает коммерческие рейсы из Копенгагена. Именно его работы повлияли на мировоззрение и подходы, о которых мы поговорим в этой части книги.
В своих книгах Safety Differently и The Field Guide to Understanding «Human Error» («Безопасность по-иному» и «Полевой справочник по пониманию “человеческой ошибки”») Деккер делит развитие подходов к пониманию роли человеческого фактора на два этапа: первая половина ХХ столетия и его вторая половина. Эти этапы получили название «Старый взгляд» и «Новый взгляд». Он метафорично сравнивает старый подход с теорией «плохого яблока» (выражение эквивалентно русскому фразеологизму «паршивая овца»). За этой теорией стоит четкое убеждение в том, что:
- комплексные технологические процессы и системы были бы надежны, если бы не сумасбродные действия некоторых ненадежных людей (так называемых паршивых овец);
- человеческие ошибки — причина более двух третей всех происшествий;
- отказы и сбои — это неожиданные, неприятные, но неизбежные случайности, причины которых лежат за рамками системы из-за врожденно ненадежного человеческого элемента системы «человек — машина».
Оба подхода Деккера суммированы в таблице 2.1.
Разница в двух подходах к человеческому фактору заключалась не только в организации производственных процессов, но и в манере проведения расследования и установления фактов нарушения (табл. 2.2).
Содержание «нового взгляда» базируется на принципе локальной рациональности, или идеях ситуационной логики, выдвинутых Карлом Поппером. Согласно Попперу, для понимания причинно-следственных связей социальных событий (связанных с жизнью человека и общества) должна применяться специальная логика познания социальных наук (ситуационный анализ). Данная необходимость определяется, по Попперу, тем, что социально-гуманитарные науки стоят перед задачей объяснения невольных и часто нежелательных социальных человеческих действий. Эти действия не могут быть объяснены средствами рациональной (формальной) логики как основного инструмента правильного мышления на основе разумности действий людей или течения событий. Ситуационная логика как метод «объективного понимания» подвергает анализу ситуацию действующего человека с тем, чтобы объяснить действие изнутри ситуации, не прибегая к помощи психологии. Под ситуационной логикой Поппер подразумевал определенный вид пробных или положительных объяснений некоторого человеческого действия, апеллирующих к той ситуации, в которой находится человек, производящий действие, и считал такой ситуационный анализ важным объективным методом социально-гуманитарного познания, противопоставляя его методам субъективного понимания: психологизму, интуитивизму. Поппер прекрасно иллюстрирует это в своем интервью «Историческое объяснение»: обычно историки пытаются поставить себя в чужую ситуацию, например «влезть в шкуру Цезаря», что, как они считают, дает им возможность «точно узнать, что делал Цезарь и почему он так поступал». Однако каждый историк влезает в шкуру Цезаря по-своему, и в результате мы получаем множество субъективных интерпретаций интересующих нас исторических явлений. К. Поппер считает, что такой подход очень опасен, так как он субъективен и догматичен.
Ситуационная логика (ситуационный анализ) позволяет Попперу построить объективную, проверяемую реконструкцию ситуации. Таким образом, ситуационный анализ — это метод теоретического исследования, и одной из его задач является различение ситуации, какой ее видел познающий субъект, и ситуации, какой она была на самом деле. Необходимо понять, что определяет возникновение локальной рациональности у человека (рис. 2.8) и какова роль системы в создании внешних факторов «помутнения» нашего рационального мышления и, как следствие, в совершении нами действий с негативными последствиями.
Лучше всего эту проблему описал упомянутый выше мэтр и теоретик науки о человеческом факторе Йенс Расмуссен в своей работе по систематизации человеческой ошибки в работе с промышленными установками (рис. 2.9).
Модель комплексного взаимодействия в схеме работы «человек — машина» Расмуссена показывает, что на решения и действия оказывают влияние как внешние социальные (культура, организационный климат, декларируемая политика, ценности и приоритеты), так и внутренние психофизиологические факторы и особенности самого человека. Очень важно отметить, что социальный климат (культура) внутри организации определяет процесс формирования субъективного мнения работника о приоритетах и ценностях компании, из которых и складывается его нацеленность на необходимый результат. Это очень важный момент.
