СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ПОВЕДЕНИЮ ЧЕЛОВЕКА

(по Дж. Ризону)

Основополагающий постулат системного подхода Джеймса Ризона заключается в принятии того факта, что люди склонны к ошибкам и непременно будут их делать, особенно при работе в сложных, комплексных системах. Поэтому любая организация, независимо от своей технологической оснащенности и производственной культуры, должна планировать и организовывать свою работу с учетом этой аксиомы.

Луций Анней Сенека Старший говорил: «Errare humanum est», что означает «человеку свойственно ошибаться», но не все знают продолжение афоризма. Оно звучит так: «Sed stultum est in errore perseverare» — «…но глупо упорствовать в своих ошибках». Поэтому мы и продолжаем свой экскурс в глубины человеческого поведения в надежде найти решение проблемы.

Метод Ризона определяет ошибки человека более как следствие, чем как причину из-за «врожденной безответственности» людей. По его мнению, ошибки вытекают из несовершенства организационных и трудовых процессов; их предупреждение требует методов и решений, основанных на следующем предположении: «Если невозможно изменить человеческую натуру, то можно изменить условия, в которых людям приходится работать». Центральная идея его подхода лежит в построении системы барьеров против вероятных ошибок работников и понимании любых происшествий с точки зрения отказа или падения этих барьеров. Свою идею Джеймс Ризон обобщил в виде модели, известной как Швейцарский сыр (Swiss Cheese model) (рис. 2.4–2.5).

Согласно «сырной» модели Ризона, в каждой организации существует ряд барьеров для того, чтобы нейтрализовать потенциальную вредоносность ошибок. Так видится ситуация в идеале, но в реальности каждый барьер, способный предотвратить катастрофу, может быть представлен как ломтик швейцарского сыра с отверстиями воздушных карманов, и каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней; они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему. Проблемы начинаются, когда на разных уровнях системы в одной и той же области есть ошибка — то есть когда «дырка» становится сквозной и ошибка уходит вглубь через все ломтики. Наличие такого сквозного пробоя в системе защит Ризон назвал «траекторией возможного происшествия». Слой, который должен был бы сработать как защитный барьер, имеет то же слабое место, что и следующий за ним; таким образом, пробой становится все более вероятен и может привести к нежелательному событию. И хотя на модели Ризона защитные барьеры и их соответствующие «дырки» представлены статично и фиксированно, в реальности дело обстоит иначе: они постоянно перемещаются и двигаются по плоскости своего воздействия. Некоторые барьеры могут быть нарушены в процессе проведения ремонтных работ или в результате чьей-то ошибки и нарушения.

Для специалистов охраны труда важно ввести в свою рабочую терминологию понятие барьера как при рассмотрении происшествий, так и для анализа рисков и защиты от них. Такой взгляд позволит не просто поставить вопрос «Почему?», но и даст возможность посмотреть на ситуацию с точки зрения присутствия пробелов в системе управления безопасностью труда, которые позволили этому происшествию произойти.

Концепция «сырной» модели Ризона подтверждает современную модель пирамиды происшествий компании ConocoPhillips Marine. Пирамида компании ConocoPhillips является как бы современным продолжением пирамиды Хейнриха; эта концепция была сформулирована в результате исследования 2003 года. В отличие от пирамиды Хейнриха она учитывает небезопасные условия и действия, а также потенциально опасные ситуации. В результате этого исследования было установлено, что на 30 000 опасных действий и условий приходится:

• 3000 потенциально опасных ситуаций (происшествий без травм или с микротравмами — такими как поверхностные порезы и царапины);
• 300 регистрируемых травм — травм, потребовавших медицинского лечения, перевода на легкий труд или потери сознания;
• 30 травм, повлекших потерю трудоспособности на период более одного дня;
• один тяжелый случай, вызвавший смерть или приведший к инвалидности.

Такое соотношение небезопасных условий и действий к более тяжелым травмам (1:30 000) указывает на необходимость эффективной и постоянной профилактики нарушений руководством компании. Уменьшив основание пирамиды, мы сможем снизить вероятность наступления случаев в вершине пирамиды (рис. 2.6).

Чтобы понять причины возникновения этих «потенциалов аварий», необходимо рассмотреть классификацию ошибок Ризона. В ней четыре типа:

1. Организационные проблемы и ошибочные решения;
2. Недостаточный контроль и неэффективность линейного руководства;
3. Предпосылки и психологические прекурсоры к небезопасным действиям;
4. Небезопасные действия работников.

Любое нежелательное событие так или иначе вызвано одной или несколькими из этих причин (рис. 2.7).

Кроме того, ошибки делятся по своему характеру и сроку потенциальной разрушительности на латентные (скрытые) и активные.

Начнем разбор этой схемы с активных ошибок или ошибок, которые были допущены работниками, вовлеченными в происшествие. Это исполнители работ, в том числе те, которые занимаются проектированием, обслуживанием, эксплуатацией или управлением технологическими процессами в комплексных рабочих системах. Все созданные системы — дело рук человека, поэтому каждое происшествие имеет след человека в причинно-следственной цепочке событий. К тому же именно действие человека лежит на поверхности любого происшествия: не надел страховочный пояс, не использовал средства индивидуальной защиты, не проверил систему защиты и т.д. Зачастую некоторые организации предпочитают останавливаться в своих расследованиях именно на активных ошибках исполнителя: это проще, так как налицо прямая причинно-следственная связь между неправильными действиями и нанесенным ущербом. Более того, такой подход снимает бóльшую часть вины и ответственности непосредственно с работодателя — как и необходимость что-то менять в организации своего производства. И несчастные случаи продолжатся…

Если мы принимаем положение о том, что ошибки и нарушения являются следствием, а не причиной, то законы логики будут диктовать необходимость взглянуть за пределы индивидуального психофизиологического поведения работника для понимания ошибок и нарушений. Необходимо понять те факторы, которые непосредственно определяли решения людей в момент совершения неправильных действий. Эти факторы и получили у Ризона название латентных, или скрытых. Ризон сравнивает латентные факторы и их влияние на безопасность технологических систем с живущими в организме человека паразитами: они могут годами безопасно существовать внутри, но вызывают стремительное возникновение и развитие болезни или смерть только при определенных условиях. Латентные факторы включают несовершенства проектировки или эргономики, пробелы в надзоре и руководстве, небрежно и неадекватно написанные процедуры и инструкции, неправильное техническое обслуживание и проекты производства работ (ППР) или полное их отсутствие, некачественное или формально проведенное обучение и инструктажи, дефекты и брак материалов, низкокачественный или неадекватный инструмент и оборудование. Все эти факторы обусловлены стратегически неправильными решениями, принятыми на высшем уровне самих организаций, надзорно-контролирующих органов исполнительной власти, проектных организаций или изготовителей оборудования.

Латентные факторы — неизбежный элемент деятельности любой организации, и не всегда за ними могут стоять плохо выверенные решения. Любой бизнес имеет приоритетные направления, сообразно которым в компаниях и распределяются как человеческие, технологические, так и финансовые ресурсы, влияющие на качество и уровень их оснащенности и подготовленности их персонала. Ни один даже высококвалифицированный руководитель не в силах с точностью просчитать глубину последствий своих решений по всей плоскости организации.

Разница между активными и латентными факторами кроется не только в выраженности их потенциальной разрушительности (к примеру, потенциал несчастного случая с работником, проводящим работы на высоте без страховочного пояса, очевиден, и последствия могут быть мгновенными), но также в расположении этих факторов в эшелонах организационной иерархии. Активные связаны непосредственно с исполнителями работ, в то время как латентные находятся во власти высшего руководства, отвечающего за логистическое обеспечение исполнителей.

Для наглядности разберем размещенный на сайте Роструда доклад Федеральной службы по труду и занятости за 2016 год с обзором анализа правоприменительной практики контрольно-надзорной деятельности в сфере труда. Попробуем сделать анализ природы выявленных в нем наиболее частых причин несчастных случаев с тяжелыми последствиями. Они таковы:

1. Неудовлетворительная организация производства работ (32%);
2. Нарушение правил дорожного движения (9%);
3. Нарушение технологического процесса (7%);
4. Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда (7%).

На первый взгляд, три из четырех (2, 3, 4) указывают на работника как виновника происшествия: нарушил правила дорожного движения, нарушил технологический процесс, нарушил трудовой распорядок и дисциплину труда… Конечно же, такое обобщение может быть неточным, и нужно знать полные детали расследований, но факт остается фактом: причиной несчастья всегда объявляется нарушение.

Формулировка наиболее частой причины несчастных случаев — «неудовлетворительная организация производства работ» — указывает на организационные факторы, но иллюзия правильности этого подхода исчезает после ознакомления с пояснением, приведенным в том же докладе: «Неудовлетворительная организация производства работ выражается прежде всего в несогласованности выполнения работ, в применении опасных приемов, в нарушении правил охраны труда при эксплуатации оборудования. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда наблюдались на тех предприятиях, где практически не использовался опыт квалифицированных работников и специалистов, а также формально, в общем виде, проводился инструктаж по охране труда на рабочих местах. Нарушения работником трудового распорядка и дисциплины труда, как правило, сводились к тому, что работающие допускали неоправданное сокращение технологических операций и другие действия для ускорения своей работы. В отдельных случаях имели место факты выхода на работу в состоянии алкогольного опьянения, причем работодатель не применял мер по отстранению работников, появившихся в состоянии алкогольного опьянения. Таким образом, высокий уровень смертности от организационных причин вызван низким качеством организации работ административно-техническим персоналом, а также отсутствием контроля за работниками».

Здесь мы видим указание на организационные причины (низкое качество организации работ административно-техническим персоналом и отсутствие контроля), но если внимательно вчитаться и вдуматься в формулировки, то мы вновь обнаружим отсылку к исполнителям работ с нечетким упоминанием работодателя, который допустил формализм в обучении своих ИТР и не обеспечил систему мер по выявлению и отстранению работников в состоянии алкогольного опьянения, что, по существу, попадает под категорию активных причин.

Мы оставляем право сделать выводы за читателем. Авторам остается только надеяться на то, что организационные факторы составляют 45% причин, не указанных в докладе. Тем не менее даже этот анализ показывает, по нашему мнению, что госинспекция труда РФ причиной 55% всех несчастных случаев с тяжелыми последствиями видит человека, а не руководство предприятия, которое было обязано создать и поддерживать в боеспособном состоянии комплекс активной защиты предприятия от ошибок человека.

В заключение главы мы хотели бы привести яркое по своей образности описание взаимосвязи активных и латентных факторов, приведенное самим Ризоном, для наглядного изображения того, что у каждого происшествия по вине человека есть второе дно — более глубокая структура факторов, которые и создали предпосылки нежелательного события. И прямолинейный и упрощенный взгляд на человека как на причину проблем не только не направлен на сущность проблемы, но и попросту чрезвычайно опасен, так как позволяет несовершенствам системы накапливать критическую массу и приводить к еще более катастрофическим последствиям. Он выразил это так: «Вместо того чтобы быть главным инициатором аварии, оператор становится заложником системных несовершенств, обусловленных низкокачественной проектировкой, неверным монтажом, небрежным техническим обслуживанием, и плохо продуманных решений руководства. Его вклад, как правило, представляет собой тот последний ингредиент в смесь смертельного варева, которое уже давно находилось в процессе приготовления».

Отправить