Поддерживающие пробиотики

Мы употребляем их даже с антибиотиками от интимных инфекций. Но пробиотики можно также принимать для того, чтобы реже болеть. Как это работает, объясняет кандидат медицинских наук Павел Гжесьовски, педиатр, иммунолог, начальник Исследовательского центра трансплантации кишечной микробиоты в Варшаве.

– Когда-то о пробиотиках говорили практически только в контексте антибиотикотерапии. Сейчас их роль намного шире.

Кандидат медицинских наук Павел Гжесьовски:

– Да, и она постоянно растет, хотя до сих пор главное показание к применению пробиотиков – это защита и восстановление микробиоты во время антибиотикотерапии. Прием антибиотиков напоминает «ковровые бомбардировки» кишечника. Погибают все бактерии, которые «подворачиваются под руку»: и патогенные, и полезные. Богато заселенный микроорганизмами эпителий пустеет. В нем могут появляться дырки. Кто его заселит? Кто первый успеет. Бывает так, что выигрывают патогены.

– Взаимодействуют ли пробиотики с пищей?

– Их можно принимать со всеми продуктами питания, это натуральные бактерии, только немного измененные. Разумеется, если глотать их во время приема пищи, то часть пробиотика свяжется с едой и переварится. Следовательно, обычно мы не употребляем пробиотик вместе с пищей, то же самое касается антибиотика. Лучше принимать их за час до еды или через час после приема пищи.

– А чем запивать?

– Как любое другое лекарство – лучше всего водой. Здесь нет специальных указаний.

– В каком виде сейчас можно купить пробиотики? Раньше это были стеклянные пузырьки, которые нужно было вскрывать и наполнять водой.

– Такое средство во флаконах до сих пор есть на рынке. И целая масса других. В основном пробиотики представлены в виде капсул в желатиновой оболочке, которая после проглатывания растворяется в желудке или кишечнике. Существуют также пробиотики в пакетиках – в порошке или гранулах. Их необходимо растворять в воде – только не в горячей, иначе микробы погибнут.

Для детей есть капли, которые можно закапывать им прямо в рот или давать вместе с небольшой порцией пищи, например ложкой йогурта или кашки, и проследить, чтобы ребенок проглотил все. Во время лечения пробиотики восстанавливают pH эпителия, улучшают его функции и способствуют восстановлению наших природных штаммов.

Есть также пероральные пробиотики для рассасывания, оказывающие местное действие в горле. И вагинальные – в виде таблеток, эмульсии, геля. Их лучше всего применять на ночь, когда выше вероятность того, что средство останется на месте, не выскользнет. Ночью эпителий влагалища вырабатывает меньше слизи, и в течение нескольких часов мы не испускаем мочу. Поэтому бактерии могут спокойно заниматься своим делом.

– Кроме антибактериальной терапии, пробиотики также принимают при восстановлении естественной кишечной микробиоты.

– Это еще одно частое показание. Суть заключается в том, чтобы создать условия, в которых будет восстанавливаться постоянная микрофлора, разрушенная болезнью или, например, расстроенная строгой элиминационной диетой.

– Будет ли в этой ситуации прием пробиотиков отличаться или останется таким же, как при антибиотикотерапии?

– Принимать нужно столько, сколько указано в инструкции – ни больше, ни меньше. У каждого препарата есть своя доза, и мы должны следовать указаниям в инструкции. Хотя обычно при возобновлении нарушенной микробиоты пробуют давать несколько другие препараты. Например, шести-, восьмиштаммовые смеси. Здесь играют роль совсем другие микробы, в частности непатогенная Escherichia coli.

«Нормальная» Е. coli выполняет очень важные функции в кишечнике! Хотя она ассоциируется у нас только с вредным патогеном. Более того, в препарате содержатся фекальные стрептококки, то есть энтерококки.

При антибиотикотерапии мы применяем самые простые препараты, которые считаем наиболее эффективными при профилактике Clostridium. Они двухкомпонентные и содержат уже упомянутые дрожжи и штаммы Lactobacillus — молочнокислые палочки.

– Многие начинают принимать пробиотики осенью, чтобы укрепить иммунитет и не болеть. Это работает?

– Работает. Называется это иммуносупрессией или иммуномодуляцией. Я предпочитаю второй термин, поскольку модулирующее воздействие конкретных пробиотиков на иммунную систему бесспорно.

Постбиотики, вырабатываемые микробами и различными молекулами на поверхности самих пробиотических бактерий, умеют «разговаривать» с нашим иммунитетом и, в частности, улучшают приобретенный и врожденный иммунитеты. Врожденный иммунитет зависит не от вырабатываемых антител, а от других клеток нашего иммунитета, например NK-клеток, то есть естественных киллеров. Есть и такие штаммы пробиотических бактерий, которые для борьбы с патогенами способны активировать некоторые лимфоциты или NK-клетки. Благодаря этому может вырасти количество клеток врожденного иммунитета в кровеносной системе, а также концентрация IgA, что укрепляет иммунную систему.

ПРОБИОТИК, ПРЕБИОТИК, СИНБИОТИК – В ЧЕМ РАЗНИЦА?

Пробиотики – это микроорганизмы, которые оказывают доказанное благоприятное влияние на здоровье.

Не все микроорганизмы, которые мы в разговорной речи именуем пробиотическими, с научной точки зрения такими являются. У пробиотиков, допущенных к продаже, на упаковке есть обозначение конкретного штамма. На ней также должно быть название рода, вида и штамма бактерии, которая оказывает полезное действие на наш организм, например Bifidobacterium (род) lactis (вид) DN-173 010 (штамм).

Пробиотический штамм, в частности, проходит испытания in vitro, подтверждающие безопасность применения и механизмы действия штамма, исследования in vivo на лабораторных животных, рандомизацию, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием людей или другие соответствующе спроектированные испытания, отвечающие международным критериям, а также он должен проявлять устойчивость к низким значениям pH и желчным кислотам, то есть «выносливость» во время прохождения по ЖКТ.

Пребиотики – это вещества, содержащиеся в пище или вводимые в пищу для развития нормальной микрофлоры кишечника и укрепления, таким образом, здоровья. Пребиотиком может быть натуральный компонент рациона, например клетчатка, белки, жиры, олиго- и полисахариды. Пребиотики устойчивы к действию пищеварительных ферментов в ЖКТ – они в неизменном виде добираются до кишечника для того, чтобы питать в нем бактерии.

Пребиотики подвергаются ферментации в ЖКТ при помощи кишечной микробиоты. В данном процессе образуются ценные КЖК: масляная (питающая эпителиальные клетки кишечника), пропионовая и уксусная кислоты, а также низкомолекулярные продукты обмена веществ, 2-пирролидон-5-карбоновая кислота, бактериоцины и производные кислорода (постбиотики).

К наиболее часто употребляемым пребиотикам относятся олигосахариды, такие как инулин, а также фруктоолигосахариды, содержащиеся в растениях – спарже, артишоках, салатном цикории, луке. Залог эффективности действия пребиотиков – наличие в толстой кишке бифидобактерий и/или других бактерий с ферментативными свойствами. В отличие от пробиотиков, пребиотики не содержат микроорганизмов, а лишь вещества, стимулирующие их рост и работу.

Синбиотики – это комбинация пробиотиков и пребиотиков в одном препарате. То есть получается два в одном: питательная среда и бактерии, которые хорошо в ней растут.

Термин «синбиотик» относится, прежде всего, к тем продуктам, в которых преобиотический компонент избирательно способствует пробиотическому компоненту, например пребиотик олигофруктоза стимулирует размножение в ЖКТ бактерий рода Bifidobacterium.

IgA, то есть иммуноглобулины типа А, отвечают в первую очередь за защиту слизистой оболочки. Образуясь в кишечнике, они распределяются по всему организму. К примеру, IgA можно найти даже в слизи в бронхах. На основании этого считается, что стимуляция в кишечнике посредством пробиотика может увеличить уровень иммуноглобулинов типа А в дыхательной системе и, соответственно, снизить количество инфекций!

– Что должны содержать такие пробиотики «для иммунитета»?

– Это уже более трудный вопрос. Пробиотики – не типичные кишечные бактерии, а, скорее, «несколько патогенные» микробы. Они, конечно, не болезнетворные, но стимулируют, или, как я предпочитаю говорить, «модулируют», иммунную систему больше, чем обычные кишечные бактерии. Это, среди прочих, стрептококки, иногда с примесью стафилококков.

МОЖНО ЛИ ПРОБИОТИК ПИТЬ ВМЕСТЕ С АНТИБИОТИКОМ?

Они наверняка «не поладят» у меня в животе, так что я лучше отложу пробиотик на потом, а сначала приму антибиотик, именно так многие думают. «И зря! – убеждает кандидат медицинских наук Павел Гжесьовски, педиатр, иммунолог, начальник Института профилактики инфекций. – Очень важно принимать пробиотик сразу, а не через день или два после приема антибиотика! Это необходимо сделать при первой же дозе лекарства».

Порой уже от одной дозы антибиотика наш кишечник приходит в такое замешательство, что пробиотическая профилактика может оказаться неэффективной. Попросту говоря, патогенные штаммы микробов берут дело в свои руки, а у пробиотических уже нет защитных свойств.

Сегодня пробиотические штаммы чаще всего резистентны к антибиотикам. В отличие от патогенных бактерий, большинство пробиотических имеют стабильный геном.

Их вывели в лаборатории, а это значит, что они не передают данную устойчивость другим микробам и не погибают под воздействием антибиотика. Пробиотики будто бы носят доспехи.

Кроме того, в настоящее время одним из наиболее характерных пробиотических штаммов являются дрожжи Saccharomyces boulardii, которые вообще не чувствительны к антибиотикам. Они относятся к грибам, и антибиотики на них не действуют. Следовательно, в этом случае не имеет значения, принимается ли антибиотик вместе с пробиотиком или нет.

Пробиотик нужно принимать, начиная с первой дозы антибиотика. После завершения лечения его употребляют еще в течение недели, зачастую даже двух. Допускается совместный прием с антибиотиком. Никакого перерыва делать не нужно.

Пробиотики всегда необходимо принимать согласно инструкции. Запрещается какая-либо самодеятельность, так как это препараты, в которых содержание бактерий столь высоко, что их можно пить только раз в день.

Не стоит путать пробиотики с препаратами вроде инактивированных вакцин, поскольку последние содержат целый спектр патогенных белков – стафилококков и стрептококков. Их задача – «обмануть» организм так, чтобы он думал, что переживает инфекцию, и привести в состояние готовности к борьбе с ней. В случае иммуномодуляции мы только раздражаем нашу кишечную иммунную систему. Ведь еще мало кто знает, что кишечник – это наша вторая иммунная система, которая активно участвует в реагировании на патогены.

Сейчас появляется совершенно новая волна исследований, касающихся кишечной иммунной системы. Так, например, обнаружено, что отдельные штаммы лактобацилл активируют конкретные группы лимфоцитов, которые потом атакуют патогены. Есть даже испытания, показывающие, что благодаря приему определенного штамма пробиотика во время химиотерапии рака усиливается восприимчивость раковых клеток к лечению! Какая-то небольшая популяция лимфоцитов стимулируется и поедает новообразование.

Это, конечно, удивительные истории, но пока что они не годятся для массового применения. Нельзя сказать, что пробиотики уничтожают рак! Это бред. Они не обладают противоопухолевой активностью, но ведутся исследования, и мне интересно, каковым будет их эффект в будущем.

– К вам приходит пациент, который хочет укрепить иммунитет. Что вы ему посоветуете?

– Это зависит от того, с чем он ко мне пришел. Может, он страдает от частых инфекций дыхательных путей? Тогда я, скорее, начал бы не с пробиотиков, а с инактивированных вакцин. На дыхательную систему сильнее всего воздействуют те патогены, которые как раз есть в инактивированных вакцинах.

Но, если у пациента общие нарушения иммунитета и он заражается то тем, то этим, я, скорее, выбрал бы конкретный кишечный пробиотик.

ТОЛЬКО HE СЛИШКОМ МНОГО ЛЕКАРСТВ!

Антибиотики не способны к избирательному действию и атаке только патогенов. Поэтому их следует принимать лишь в случае необходимости. Однако нередко мы имеем дело с назначением и приемом антибиотиков «на всякий случай», в то время как, по оценкам, из-за пятидневного лечения данными препаратами погибает одна треть нашей ценной микрофлоры, а также нарушается ее действие даже на… два года! Пусть это будет предупреждением для тех, кто, простудившись, предпочитает глотать антибиотики, а не соблюдать постельный режим. Такой метод ни к чему хорошему не приведет.

Микробиоту также нарушает долговременный прием или злоупотребление другими лекарствами, такими, например, как оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия, кортикостероиды, ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (это лекарства, которые снижают уровень соляной кислоты в желудке) или нестероидные противовоспалительные препараты (например, аспирин, ибупрофен, обезболивающие и некоторые лекарства «от гриппа»).

При общем снижении иммунитета стандартно принимаются витамин D и кишечный пробиотик, содержащий лактобациллы и дрожжи.

– И тогда его принимают по-другому?

– Разумеется, мы должны отдавать себе отчет в том, что его действие не такое, как у вакцин: одна-три дозы и все. Организм запомнил врага и вооружился против него.

Пробиотик и вызванная им модуляция иммунной системы работают до тех пор, пока мы принимаем препарат. Последние исследования, к сожалению, доказали то, что уже какое-то время было известно, а именно: пробиотические бактерии не остаются в нашем кишечнике навсегда. Они там только тогда, когда мы их пьем. Примерно через неделю после лечения пробиотический штамм уже отсутствует в кале. Скажем, мы даем конкретный пробиотик для укрепления иммунитета в течение трех месяцев, на осенний сезон, чтобы пациент реже болел. Однако он принимается точно так же, необходимо достичь стимулирующей дозы. Иногда она может быть немного больше, чем указано в инструкции, но, в общем, всегда следует начинать стой, которая рекомендована производителем.

– Как понять, что это работает? Уменьшается количество инфекций?

– Зависит от того, насколько пациент хочет себя контролировать. Можно даже измерить уровень иммуноглобулинов, оценивая таким образом эффективность пробиотиков. Однако данного рода анализы не относятся к перечню бесплатных медицинских услуг. Вывод мы делаем, как правило, по клиническому эффекту – меньше стало инфекций или нет.

– Профилактический же прием пробиотиков перед запланированной операцией в больнице предназначен для того, чтобы защититься от назойливых больничных штаммов. Это официальное показание?

– Да! Всему причиной больничные заражения Clostridium. Согласно исследованиям, простые кишечные пробиотики с доказанной эффективностью могут защищать наш микробном от этих инфекций. Если принимать пробиотики за две недели до запланированной госпитализации, то можно также обезопасить себя от других патогенов.

Следует поддерживать пробиотическую профилактику у всех пациентов, которые попадают в терапевтическое отделение в клинике. Впрочем, в Польше есть больница, где проводились исследования, которые опубликованы. Там говорится, что когда врачи давали своим пациентам пробиотик с момента их поступления, то заражение клостридиями сокращалось вдвое. Без какого-либо дополнительного вмешательства.

– А при отравлении или диарее, которые появляются, когда мы съедаем что-то не то, тоже можно спасаться пробиотиками?

– Можно, поскольку они снимают раздражение кишечника. Ими точно себе не навредишь.

Есть еще одно показание, которое сейчас активно применяется, – пробиотики для туристов, которые посещают страны, где обитают исключительно неприятные антибиотикорезистентные бактерии, такие как Klebsiella pneumoniae NDM.

Кишечные пробиотики рекомендованы тем, кто отправляется, скажем, в Африку, Таиланд и вообще в Азию. Мы советуем принимать препарат для профилактики на протяжении всего пребывания – так он будет хотя бы немного блокировать проникновение патогенов в кишечник. В этом действительно есть смысл.

– Какие ошибки мы чаще всего совершаем при приеме пробиотиков? Принимаем их в течение слишком короткого промежутка времени?

– Дело даже не в этом. На мой взгляд, самая большая проблема – это пить их вслепую, то есть бесконтрольно, при любом недомогании, причем какие угодно – без разницы. Без конкретной цели мы просто принимаем пробиотики с доказанной эффективностью при том или ином заболевании и в определенных количествах.