Диарея. Последствия инфекций и антибиотиков

Даже кратковременный прием антибиотиков приводит к изменению состава и численности микроорганизмов, заселяющих ЖКТ. Место полезных бактерий занимают патогены. По оценкам, диарея встречается примерно у 5-30 % людей, подверженных лечению антибиотиками. О том, могут ли полезные бактерии ее предотвратить, рассказывает профессор, доктор медицинских наук Ханна Шаевска, педиатр, начальник Клиники педиатрии Варшавского медицинского университета.

– О кишечной микрофлоре больше всего говорится в контексте диареи. Особенно у детей, поскольку у них (впрочем, как и у пожилых людей) такое недомогание может привести к опасному обезвоживанию.

Профессор, доктор медицинских наук Ханна Шаевска:

– Действительно, диарея приводит к нарушениям микробиоты. Сначала поговорим об антибиотик-ассоциированной диарее. Не зря во всем мире, в том числе в Польше, ведутся исследования, задача которых – ограничить прием антибиотиков. Безусловно, во многих ситуациях антибиотики спасают жизнь, но они также вызывают побочные эффекты. Среди факторов окружающей среды, которые воздействуют на микрофлору, антибиотики занимают ни с чем не сравнимую позицию. Даже кратковременный прием их приводит к изменению состава и численности микроорганизмов, заселяющих ЖКТ. Место полезных бактерий занимают патогены, а изменения, вызванные антибиотикотерапией, могут удерживаться в течение нескольких недель, а иногда месяцев и лет. Некоторые исследователи даже утверждают, что вернуть микрофлору пациента в первоначальное состояние до приема антибиотиков невозможно.

Результаты многих исследований показывают, что прием антибиотиков на раннем этапе жизни ввиду ненормального развития микрофлоры вызывает заболевания иммунной системы, особенно аллергии, а также ожирение и аутоиммунные заболевания, например сахарный диабет. Однако здесь мы говорим о взаимосвязях, а не о документированной причинно-следственной связи.

– То есть мы не знаем больше, чем знаем?

– Да, поскольку мы стоим в начале исследований микробиоты. Уже многое известно, но точно не все.

– Как распознается антибиотик-ассоциированная диарея?

– Она обычно распознается, когда появляются более частые испражнения или жидкий стул. Симптомы связаны с приемом противомикробных препаратов, и их нельзя объяснить другой причиной. По оценкам, диарея возникает примерно у 5-30 % людей, прошедших лечение антибиотиками.

– Всели антибиотики вызывают диарею?

– Диарею может спровоцировать практически любой пероральный или внутривенный антибиотик, но риск ее появления выше в процессе лечения аминопенициллинами с клавулановой кислотой или без нее, с цефалоспоринами, клиндамицином и другими антибиотиками, активными против анаэробных бактерий. Данный риск зависит также от продолжительности антибиотикотерапии, возраста пациента, необходимости госпитализации, сопутствующих заболеваний и прежних эпизодов диареи, связанной с приемом антибиотика или вызванной Clostridium difficile.

Диарея может появиться как в ходе антибиотикотерапии, так и через несколько недель и даже месяцев после ее окончания, из-за чего сложно оценить, точно ли она вызвана приемом данного антибиотика.

Антибиотик-ассоциированная диарея может протекать легко или в форме острого псевдомембранозного энтероколита. Обычно нельзя определить, что именно было ее причиной, но в самом тяжелом ее проявлении и в случае хронических заболеваний, предрасполагающих к диарее, это, как правило, бактерия Clostridium difficile.

– Все ли антибиотики требуют интенсивной пробиотической защиты?

– Согласно многочисленным исследованиям, диарею, связанную с антибиотикотерапией, эффективно предотвращают пробиотики. Но только не пробиотики вообще, а конкретный штамм. Рассматривая употребление пробиотиков с целью профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, следует выбрать пробиотический штамм с документированным действием, например Lactobacillus rhamnosus GG или Saccharomyces boulardii.

– Могут ли другие лекарства спровоцировать нарушения микрофлоры?

– Многие другие лекарства, в частности ингибиторы протонного насоса, метформин, нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды, статины, а также антипсихотические средства провоцируют нарушения микрофлоры.

– Но, кажется, ингибиторы протонного насоса не применяются у детей?

– Применяются. Ингибиторы протонного насоса и вообще лекарства, блокирующие выделение соляной кислоты, применяются в случае документированной рефлюксной болезни. Однако ими нередко злоупотребляют. Стоит избегать приема данных препаратов без необходимости, особенно на раннем этапе жизни. Не исключено, что существует взаимосвязь между приемом на раннем этапе жизни лекарств, тормозящих выработку соляной кислоты, и риском появления аллергических заболеваний. Основной механизм (также как в случае с антибиотиками) – нарушения микрофлоры.

– Поскольку нарушения кишечной микробиоты наблюдаются и при приеме других лекарств, то все же пробиотики должны как-то помочь и защитить нас.

– Теоретически да, но в настоящее время их рутинное употребление не рекомендуется, например, в период лечения препаратами, блокирующими выработку соляной кислоты.

– А при острой инфекционной диарее они помогут?

– Разумеется! Острая инфекционная диарея – частое заболевание у детей. Ее типичные симптомы, кроме поноса, это рвота и высокая температура. Основа лечения – регидратация. Наиболее распространенные средства для пероральной регидратации имеют особый состав – содержат глюкозу и электролиты. К сожалению, у этих жидкостей соленый вкус, поскольку они также содержат и хлорид натрия. К тому же их прием не влияет на продолжительность диареи или объем каловых масс, отсюда интерес к противодиарейным препаратам и пробиотикам.

И снова вопрос: чего от них можно ожидать? Результаты многих исследований однозначно подтверждают, что прием группы пробиотиков сокращает продолжительность диареи в среднем на один день. Все ли работают одинаково? Оказывается, нет. У детей лучше всего документировано действие Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii.

– Один день – это много или мало?

– Диарея в среднем длится от четырех до пяти дней, а каждый из этих пробиотиков сокращает ее продолжительность на один день, то есть примерно на 20 %. Для кого-то это может быть действительно много.

Определенные пробиотики могут также предотвращать острую инфекционную диарею. На данный момент единственный пробиотик с документированным действием при данном заболевании, кстати, чаще всего вызванном ротавирусами, – Lactobacillus rhamnosus GG.

– Другие штаммы пробиотиков тоже эффективны?

– Другие штаммы могут быть эффективны, но стоит помнить, что свойства пробиотиков в значительной степени штаммозависимы. Каждый штамм требует отдельных исследований для установления его пробиотических свойств и эффективности в строго определенной клинической ситуации. Результаты исследований, проведенных с конкретным пробиотическим штаммом, не могут использоваться в качестве доказательства эффективности других, не подвергнутых оценке штаммов. То же самое касается дозы. Эффективность той или иной дозы – недостаточное доказательство того, что похожего результата можно достигнуть, употребляя другую дозу.

– А при коликах у новорожденных что-нибудь работает?

– Колики встречаются примерно у 30–40 % новорожденных. Существуют разные формулировки того, что такое колики. Считается, что это приступы чрезмерного плача и раздражения.

– Что значит «чрезмерный»?

– В обыденной клинической практике распознавание коликов у новорожденных согласно римским критериям требует соответствия трем критериям: симптомы появляются и отступают до 5-месячного возраста; встречаются периодические приступы раздражения, тревоги или плача, начинающиеся и прекращающиеся без какой-либо причины и не поддающиеся лечению; не встречаются симптомы органического заболевания (например, повышенная температура, нарушения роста и развития).

Колики у новорожденных проходят самостоятельно и не требуют какого-либо специального вмешательства. Большое значение имеет консультация с врачом. Диетическое или фармацевтическое лечение играет лишь вспомогательную роль, а в отдельных случаях является запасным вариантом. К пробиотикам с документированным действием при коликах относится Lactobacillus reuteri DSM 17938.

– А что с СРК?

– У больных СРК прием пробиотиков в течение семи или более дней увеличивает вероятность снятия симптомов, уменьшает чувство вздутия и метеоризм. Пробиотики здесь также могут иметь свое применение, но проблемой остается выбор соответствующего штамма. Согласно некоторым указаниям, следует испробовать лечение штаммом с доказанной эффективностью в данной популяции больных. Из доступных в Польше многообещающими являются данные, например, о Bifidobacterium infantis 35624, Lactobacillus plantarum DSM 9843, другое название – L plantarum 299v, а у детей – Lactobacillus GG, что, однако, не говорит об их всемогуществе.

– Есть еще одно неприятное недомогание – диарея путешественников.

– По оценкам, данное расстройство встречается у 30–70 % путешественников. Основные факторы риска его развития – это страна или регион пребывания, а также время года. В 80–90 % случаев причиной диареи путешественников является бактериальное заражение, чаще всего вызванное Escherichia coli. Вирусы провоцируют только 5–8 % случаев. Раньше полагали, что в качестве профилактики перед поездкой в страны с высоким риском заболевания можно принимать Saccharomyces boulardii. Однако эта процедура не общепризнана. Некоторые считают, что пока нет никаких оснований для рутинного приема пробиотиков с целью профилактики диареи путешественников.

– Можно ли подытожить документированные показания к применению пробиотиков? Что в таком случае работает?

– Напомню, что свойства пробиотиков штаммозависимы! Следует принимать только те, действие которых доказано. В доступных научных исследованиях нашли подтверждение свойства следующих пробиотиков:

• сокращение продолжительности диареи в среднем на один день при остром гастроэнтерите – Lactobacillus rhamnosus GG, S. boulardii]

• профилактика антибиотик-ассоциированной диареи – Lactobacillus rhamnosus GG, boulardii;

• профилактика диареи, вызванной заражением Clostridium difficile у детей – S. boulardii;

• профилактика острой инфекционной диареи у детей – Lactobacillus rhamnosus GG;

• предотвращение побочных эффектов и способствование лечению при заражении Helicobacter pylori – S. boulardii;

• уменьшение симптомов при СРК – Bifidobacterium infantis 35624, Lactobacillus plantarum DSM 9843 [299v], а у детей – Lactobacillus GG, VSL#3;

• начало ремиссии язвенного колита, в качестве дополнения к стандартному лечению – Е. coli Nissle 1917, VSL#3;

• профилактика инфекционных заболеваний у детей, посещающих ясли и детский сад – Lactobacillus rhamnosus GG.

• смягчение коликов у новорожденных – Lactobacillus reuteri DSM 17938.

– Всели могут принимать пробиотики?

– Пробиотики, в общем, считаются безопасными. Однако есть определенные группы риска, которые не должны их принимать, например те, кто страдает от нарушений иммунитета, если у них введен венозный катетер, а также те, кто находится в тяжелом клиническом состоянии.