Воспаление небных миндалин

До настоящего времени с термином «ангина» связывают многие патологические состояния в области ротоглотки, которые имеют общие симптомы, но часто совершенно различны по этиологии. Исходя из этого, ангины подразделяют на три категории: первичные, специфические и вторичные.

Под первичной ангиной как самостоятельной нозологической формой понимают острое общее инфекционное заболевание, вызываемое чаще всего бета-гемолитическим стрептококком группы А, характеризующееся высокой лихорадкой, интоксикацией, двусторонним поражением небных миндалин с реактивными изменениями регионарных лимфоузлов. При описанной клинике можно предположить и стафилококковую ангину. Длительное рецидивирующее течение, субфебрилитет предполагают также наличие обострения хронического тонзиллита.

Специфические ангины вызываются внедрением в лимфоидные образования глотки какой-нибудь специфической инфекции – дифтеритической, фузоспирилезной (ангина Симановского – Плаута – Венсана), грибковой и др. и имеют свои особенности. Ангину Симановского – Плаута – Венсана можно заподозрить при одностороннем безболезненном язвенно-некротическом поражении у больного с нормальной температурой тела. Грибковая ангина чаще всего возникает у детей раннего возраста после продолжительного лечения антибиотиками и характеризуется наличием на миндалинах рыхлых («творожистых») островчатых налетов на фоне слабо выраженной интоксикации и субфебрильной температуры.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности для врачей поликлиники представляют лакунарная ангина и дифтерия зева. В отличие от лакунарной ангины, при локализованной форме дифтерии ротоглотки симптомы интоксикации и лихорадка выражены умеренно, менее выражен болевой синдром. На фоне застойной гиперемии на миндалинах появляются фибринозные налеты, которые выступают над уровнем миндалин и не снимаются шпателем. При малейшем подозрении на дифтерию ротоглотки больной направляется в инфекционный стационар.

Особенно сложно проводить дифференциальную диагностику между паратонзиллярным абсцессом и токсической дифтерией ротоглотки, где нужны неотложные лечебные мероприятия в условиях стационара: в первом случае – вскрытие абсцесса, а во втором – срочное введение противодифтерийной сыворотки в достаточной дозе. В отличие от флегмонозной ангины, при токсической дифтерии ротоглотки отсутствует тризм жевательных мышц и больной в состоянии открыть рот, что позволяет врачу провести осмотр ротовой части глотки. При паратонзиллярном абсцессе проведение этой манипуляции затруднено. Кроме того, при флегмонозной ангине, в противоположность токсическому отеку при дифтерии, резко выражена воспалительная реакция, значительно увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы, температура тела повышена, процесс чаще всего односторонний и сопровождается сильной болезненностью при глотании и гиперсаливацией.

Воспаление небных миндалин может быть синдромом основного заболевания при острых – скарлатина, корь, инфекционный мононуклеоз, туляремия, листериоз и хронических инфекционных заболеваниях – туберкулез и сифилис; а также при заболеваниях кроветворных органов (лейкоз, агранулоцитоз). В диагностике имеет значение знание клинической картины заболеваний, сопровождающихся воспалением небных миндалин.

Так, если у больного имеется мелкоточечная сыпь и свободный от сыпи носогубный треугольник – нельзя исключить скарлатину; ринит, фарингит, ларингит – ОРВИ; высокая лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия – инфекционный мононуклеоз.

Помогает диагностике инфекционного заболевания определение характера поражения миндалин, а именно:

• фибринозный налет – дифтерия зева;

• септическое состояние, вторичные гнойные очаги не позволяют исключить листериоз;

• односторонний процесс, некротические изменения, бубон требуют проведения обследования на сифилис (температура повышенная или нормальная, бубон безболезненный) и туляремию (высокая лихорадка, болезненный бубон).

Следует помнить, что некротические изменения миндалин в сочетании с соответствующими изменениями периферической крови могут быть проявлением лейкоза.

Синдром диареи

Большая группа кишечных инфекций сопровождается синдромом диареи. При оценке диареи следует установить сроки появления жидкого стула, частоту дефекации, объем испражнений, консистенцию каловых масс, их цвет, запах, наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной).

На раннем этапе амбулаторной диагностики острых кишечных инфекций необходимо разграничение синдрома диареи инфекционного и неинфекционного происхождения. В разграничении инфекционной и неинфекционной диареи большая роль отводится наличию синдрома интоксикации и эпидемиологическому анамнезу:

• прием недоброкачественней пищи;

• употребление сырой воды из подозрительных источников;

• несоблюдение правил личной гигиены;

• наличие больных кишечными инфекциями в семье, на работе.

В амбулаторных условиях установить этиологический диагноз диарейного заболевания трудно. В этой ситуации наиболее оправданна постановка синдромального диагноза, отражающего преимущественное поражение того или иного отдела желудочно-кишечного тракта: гастрит, энтерит, энтероколит, колит и гастроэнтероколит.

• Гастрит: тошнота, рвота, боли в эпигастральной области (ПТИ, сальмонеллез).

• Гастроэнтерит: тошнота, рвота, диарея, боли в животе (ПТИ, сальмонеллез, эшерихиоз, шигеллез, ротавирусная инфекция).

• Энтерит: диарея, боли в животе (эшерихиоз, холера, иерсиниоз, кампилобактериоз, ротавирусная и энтеровирусная инфекции).

• Гастроэнтероколит: тошнота, рвота, боли в животе, диарея (сальмонеллез, шигеллез).

• Колит: диарея, боли в животе (шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз, эшерихиоз, амебиаз, балантидиаз, лямблиоз).

Определить локализацию поражения кишечника помогает характер стула.

• При поражении тонкой кишки (энтерите): стул обильный (большеобъемный), жидкий, водянистый, в первых порциях – с остатками непереваренной пищи. Энтерит нередко сочетается с гастритом – тошнотой и рвотой, болями в эпигастрии.

• При поражении толстой кишки (колите) стул обычно кашицеобразный (полужидкой консистенции), необильный или скудный, с патологическими примесями – кровью и слизью. При тяжелом колите увеличивается частота стула, он становится бескаловым и состоит из патологических примесей – «ректальный плевок» (например, при дизентерии).

При проведении дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих со рвотой и диареей, важен факт наличия или отсутствия гипертермии.

При наличии лихорадки и интоксикации следует исключить:

• дизентерию (имеются тенезмы, ложные позывы);

• сальмонеллез (рвота, понос, острое обезвоживание);

• эшерихиоз, протеоз (субфебрилитет, кратковременное расстройство стула).

Рвота и диарея при нормальной температуре тела могут быть проявлением:

• ботулизма (присоединение паралитических глазных симптомов);

• холеры (диарея с последующей рвотой и обезвоживанием).

Причиной диареи неинфекционного происхождения могут быть отравления ядовитыми грибами и солями тяжелых металлов, а также следующая патология:

• неспецифический язвенный колит,

• острый панкреатит,

• тромбоз мезентериальных сосудов,

• острая инвагинация кишечника,

• дивертикулит кишечника,

• опухоли кишечника.

Примесь крови в кале у пациента с высокой лихорадкой и диареей встречается при различных инфекционных заболеваниях, каждое из которых имеет свои особенности:

• для дизентерии характерны тенезмы и ложные позывы;

• водянистый стул и обезвоживание – для кампилобактериоза;

• указание на контакт со свиньями требует исключить балантидиаз.

Субфебрилитет, затяжное течение, наличие язв в кишечнике характерны для амебиаза, а эозинофилия в периферической крови – признак анкилостомидоза и шистосомоза.

Этиологический диагноз при легких формах инфекционной диареи, где госпитализация больных необязательна, может быть установлен в условиях поликлиники после бактериологического и серологического исследования. При госпитализации больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами кишечных инфекций окончательный диагноз устанавливается в стационаре с учетом эпидемиологических, клинических и параклинических данных.