Синдром желтухи

В настоящее время дифференциальной диагностике синдрома желтухи врачи поликлиник уделяют недостаточно внимания, следствием чего является гипердиагностика вирусных гепатитов. Практически все больные с синдромом желтухи направляются в инфекционный стационар.

Согласно классификации А. Ф. Блюгера (1968), выделяют следующие виды желтухи:

• надпеченочные, связанные с повышенным распадом эритроцитов;

• печеночные, обусловленные поражением гепатоцитов;

• подпеченочные, вызванные нарушением проходимости желчевыводящих протоков.

При сочетании лихорадки и желтухи терапевту поликлиники в первую очередь следует предположить наличие печеночной (паренхиматозной) желтухи, которая может быть как проявлением вирусных гепатитов, так и являться синдромом других инфекционных заболеваний, например:

• лептоспироза;

• инфекционного мононуклеоза;

• иерсиниоза;

• геморрагических лихорадок;

• желтой лихорадки;

• цитомегаловирусной инфекции;

• ВПГ 1, 2, 6, 7 и 8 типов;

• аденовирусной инфекции;

• ECHO.

При диагностике вирусных гепатитов необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (наличие контакта с желтушными больными, гемотрансфузий, манипуляций, сопровождающихся повреждением целостности кожи и слизистых, в том числе татуировки, пирсинг), длительность инкубационного периода, динамику заболевания, клинические данные, результаты биохимических и иммунологических лабораторных показателей.

При подозрении на надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую) желтухи рекомендована консультация соответствующих специалистов и госпитализация в стационар для проведения окончательной диагностики.

Лимфаденопатия

Лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) может быть острой и хронической, местной (локализованной) и генерализованной.

Генерализованная лимфаденопатия у больного с высокой лихорадкой и проявлениями интоксикации встречается при следующих инфекционных заболеваниях:

• инфекционном мононуклеозе (имеется сочетание с тонзиллитом, гепатоспленомегалией, атипическим лимфоцитозом);

• цитомегаловирусной инфекции (мононуклеозоподобный синдром, увеличение слюнных желез, гепатит, атипичный лимфоцитоз);

• токсоплазмозе (употребление в пищу непроваренного мяса или контакт с кошками, лихорадка, макулопапулезная сыпь, лимфоцитоз);

• аденовирусной инфекции (ринофарингит, конъюнктивит);

• листериозе (септическое состояние, тонзиллит);

• ВИЧ-инфекции (немотивированные лихорадка, похудание, диарея свыше трех месяцев);

• бруцеллезе – при хорошей переносимости лихорадки, поражении суставов, мышц, нервной системы.

Генерализованная лимфаденопатия может встречаться также при неинфекционной патологии – лейкозах, лимфомах, системных заболеваниях, характеризующихся длительным прогрессирующим течением и соответствующими изменениями в анализе крови.

Локализованная лимфаденопатия подразделяется в зависимости от локализации. Следует обратить особое внимание на следующие группы лимфоузлов:

• лимфаденопатия затылочной области в первую очередь предполагает краснуху, особенно в сочетании с мелкопятнистой сыпью;

• мезаденитом сопровождаются заболевания, вызванные:

• вирусами (энтеровирус, аденовирус, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эпштейна – Барр);

• специфическими бактериями (иерсинии, микобактерия туберкулеза);

• неспецифическими бактериями (стафилококки, стрептококки, кампилобактерии, кишечная палочка, сальмонелла);

• паховый лимфаденит при отсутствии первичного аффекта, указание на случайные половые связи, требует исключения венерической лимфогранулемы.

Локальное увеличение лимфоузлов может быть также проявлением лимфом и метастазов.

Формирование бубонов (значительно увеличенных регионарных лимфатических узлов) возможно при болезни кошачьей царапины, содоку, туляремии (имеется контакт с грызунами, нагноение на 3-й неделе) и чуме (указание в анамнезе на пребывание в эндемичном районе).

Бубон с размягчением требует обследования на сифилис и туберкулез; плотный, без нагноения может свидетельствовать об опухоли.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром – интенсивная головная боль, часто сочетающаяся со рвотой, гиперестезия кожи, специфическая менингеальная поза («легавой собаки» или «взведенного курка»), ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний), симптом посадки, у детей раннего возраста – симптом Лесажа, выбухание большого родничка, а также некоторые другие симптомы: симптом Лихтенштерна (усиление головной боли и вздрагивание при перкуссии лобной кости), симптом Лафора (заострившиеся черты лица больного), симптом «одеяла» (тенденция к удержанию больным стягиваемого с него одеяла, который проявляется у некоторых больных даже при наличии измененного сознания).

При наличии у больного менингеального синдрома важно определить, имеется ли у него менингит или какое-либо другое, симулирующее его заболевание. Так, одновременное возникновение лихорадки и менингеального синдрома свидетельствует об инфекционной этиологии заболевания и может быть связано с менингококковой инфекцией, лептоспирозом, эпидемическим паротитом, корью, краснухой, туберкулезом или с гнойным менингитом, распространяющимся из воспалительного очага, соприкасающегося с мозговыми оболочками (гнойный отит, мастоидит, фронтит, абсцесс мозга, тромбоз мозговых синусов). В то же время позднее присоединение гипертермии характерно для менингеального синдрома другого генеза (объемный процесс головного мозга (опухоль, травма), субарахноидальное кровоизлияние и т. д.).

При преобладании в СМЖ лимфоцитарного плеоцитоза – серозный менингит, нейтрофильного – гнойный менингит.

ВАЖНО! Отсутствие интоксикации, субфебрильная температура, постепенное нарастание проявлений менингеального синдрома в течение нескольких суток, отсутствие одного из симптомов триады, характерной для менингитов (лихорадка, головная боль, рвота), особенно лихорадки, даже при положительных менингеальных симптомах, нетипично для первичных менингитов.

Раздражение мозговых оболочек, не связанное с воспалительным процессом, называется менингизмом (интоксикация на фоне гриппа, сыпного тифа, рожистого воспаления, пищевых токсикоинфекций и др.).

Больные с менингеальным синдромом подлежат обязательной госпитализации. Грубой врачебной ошибкой является тактика наблюдения больных с менингеальным синдромом на дому, так как быстротечность болезни, как это наблюдается при молниеносном менингококковом сепсисе, в считаные часы может привести к летальному исходу.

Диагноз менингита подтверждается исследованием спинномозговой жидкости. В норме она прозрачная, бесцветная, содержит 3–5 (до 10 лимфоцитов в 1 мкл), при пункции вытекает каплями (60 в мин.). При воспалении увеличивается количество клеток в 1 мкл жидкости: при серозном – лимфоцитов, при гнойном – нейтрофилов. Жидкость становится мутной, вытекает частыми каплями или струей, в ней увеличивается содержание белка, глюкозы.