Хроническая лихорадка (длительностью более двух недель)
Некоторые инфекционные заболевания могут сопровождаться длительной лихорадкой и длительным субфебрилитетом, основные причины которых представлены в следующей схеме:
Дополнительными диагностическими критериями, подтверждающими инфекционный характер длительной лихорадки, являются:
• отягощенный эпиданамнез;
• наличие общеинфекционных симптомов;
• парацетамоловый тест – снижение температуры тела после приема парацетамола указывает на инфекционную лихорадку, отсутствие – на неинфекционную гипертермию;
• лихорадка с ознобами и потом (настолько выраженными, что больные нередко вынуждены просыпаться ночью и менять белье) – важный признак эндокардита. Кроме этого, при сочетании выраженной потливости с потрясающими ознобами наиболее вероятной причиной является бактериальная инфекция (сепсис), из неинфекционных – лимфогранулематоз;
• выраженная потливость без ознобов может наблюдаться при туберкулезе;
• хорошая переносимость лихорадки отмечается при туберкулезе и бруцеллезе.
Синдром экзантем
Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных болезнях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях – аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, геморрагическая сыпь при болезни Верльгофа и Шенлейн – Геноха.
При дифференциальной диагностике экзантем важно определить:
1) морфологию сыпи (форменный элемент, цвет, размеры);
2) расположение групповых кожных элементов (например, линейное, дугообразное, кольцеобразное, полициклическое, лишаеподобное, зостероподобное, ползучее);
3) способность к слиянию;
4) что предшествовало высыпаниям, сроки появления сыпи от начала болезни;
5) одномоментность или этапность высыпания (этапное высыпание и исчезновение сыпи при кори);
6) фон кожи;
7) излюбленную локализацию или места сгущения сыпи;
8) сочетание с другими клиническими симптомами;
9) динамику превращения элементов сыпи (например, «пятно – папула – везикула – пустула – корочка» – при ветряной оспе);
10) наличие последующего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф);
11) характер температурной кривой;
12) данные эпидемиологической ситуации.
Наибольшее диагностическое значение имеют первичные (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь), реже – вторичные элементы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец).
NB!Инфекционные экзантемы сопровождаются лихорадкой и интоксикацией. Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями.
Первичные морфологические элементы подразделяются на бесполостные и полостные.
К бесполостным первичным элементам относятся:
а) пятно (macula);
б) геморрагии (инфильтрация отсутствует);
в) элементы, сопровождающиеся инфильтратом (волдырь, узелок, узел (папула), бугорок).
Элементы сыпи, в основе которых лежат пятна разных размеров, исчезающие при надавливании, бывают разных видов.
Точечная сыпь представлена розеолами (roseola) – пятнышками бледно-розового или красного цвета, округлой формы, исчезающими при растягивании кожи.
Мелкоточечная сыпь (розеолезная) может быть проявлением:
• скарлатины (в сочетании с тонзиллитом, свободный от сыпи носогубный треугольник);
• псевдотуберкулеза (скарлатиноподобной формы) – в сочетании с мезаденитом;
• стафилококковой инфекции (при наличии гнойных очагов (артритов, остеомиелита, абсцессов).
Мелкопятнистая сыпь (до 5 мм) встречается при краснухе и энтеровирусной инфекции.
Крупнопятнистая сыпь (элементы более 5 мм), этапность высыпания и лихорадка характерны для кори.
Отсутствие этапности, высокая лихорадка и поражение почек позволяют предположить лептоспироз, а сочетание с тонзиллитом и лимфаденопатией – инфекционный мононуклеоз.
Пятнистая сыпь, отек лица и эозинофилия (более 10 %) – признак трихинеллеза.
Нормальная или субфебрильная температура в сочетании с пятнистой сыпью, представленной овальными пятнами до 15 мм в диаметре с шелушением в центре, – характерный признак розового лишая.
Эритема (erythema) – пятна более 2 см – обширные участки гиперемированной, красного цвета кожи – определяется при болезни Лайма (боррелиоз), парвовирусной инфекции и рожистом воспалении (эритема, озноб, лихорадка, лимфаденит).
При инфекционной эритеме Розенберга сгущение сыпи определяется в области крупных суставов и ягодиц, при эризипелоиде – в области кистей и суставов.
Примером неинфекционных заболеваний, сопровождающихся эритемой, является системная красная волчанка (эритема в виде «бабочки» на лице).
Элементы, сопровождающиеся инфильтратом:
1) волдырь (urtica) возникает при крапивнице и укусе насекомых, сопровождается зудом;
2) узел (nodus) – ограниченное уплотненное образование диаметром от 1 до 5 см, уходящее вглубь кожи. Встречается при глубоких микозах, ревматизме, сифилисе;
3) узелок (papula) образуется в результате расширения сосудов и образования клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы. В отличие от пятна, папула возвышается над уровнем кожи. Если у лихорадящего больного единичные розеоло-папулы появились на 7–8-й день болезни, следует заподозрить брюшной тиф и паратифы. Папулезная сыпь, переходящая в пятнисто-папулезную, при наличии пятен Филатова – характерный признак кори. Если имеется первичный аффект, сыпь обильная, со 2–4-го дня – полиморфная, необходимо исключить клещевые риккетсиозы. Отсутствие лихорадки или субфебрилитет в сочетании с папулезной сыпью характерны для вторичного сифилиса, папулезного дерматоза и контагиозного моллюска;
4) бугорок (tuberculum) – элемент-гранулема воспалительного характера в дерме. В отличие от папулы, всегда четко прощупывается плотноватый инфильтрат в коже. Является проявлением лепры, лейшманиоза и узловатой эритемы.
Для лепры характерны множественные кольцевидные элементы на туловище и конечностях, анестезия кожи, выпадение волос, поражение нервов.
Единичные мелкие (до 5 мм) бугорки на лице – признак лейшманиоза. Наличие элементов с быстрым изъязвлением характерно для зоонозного лейшманиоза, а с поздним (через несколько месяцев) изъязвлением, сопровождающимся углублением в центре бугорка, прикрытого чешуйкой, – антропонозного (городского типа).
При туберкулезной волчанке выявляются мягкие бугорки, положительные симптомы «проваливания зонда» и «яблочного пюре».
Наличие крупных элементов с локализацией в области лба, носа, конечностях, которые изъязвляются с последующим рубцеванием, требует обследования для исключения бугоркового сифилиса.
Сыпь из разных элементов – пятен, розеол и папул – встречается при сифилисе.
Экзантема, состоящая из сливающихся пятен, папул, волдырей, пузырей, – многоформная экссудативная эритема.
Геморрагические элементы (hamorrhagiae) представляют собой кровоизлияния в кожу в результате повышенной проницаемости сосудов, не исчезающие при надавливании. Геморрагическая сыпь является проявлением инфекционной патологии только в сочетании с высокой лихорадкой и признаками интоксикации. В зависимости от формы и размеров элементов сыпь подразделяется на следующие группы:
а) петехиальная сыпь (точечные элементы (петехии)) при наличии поражения почек встречается при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), поражения ЦНС – омской геморрагической лихорадке. Тяжелое течение, резко выраженный геморрагический синдром – признаки крымской геморрагической лихорадки. Петехиальная сыпь с поражением печени и почек – симптомы лептоспироза. Желтуха, цианоз, тяжелое состояние больного, прибывшего из тропических стран, требует проведения обследования на желтую лихорадку;
б) пурпура (элементы до 2 см) и экхимозы, «звездчатая форма элементов», тяжелое течение заболевания позволяет заподозрить менингококцемию, сепсис;
в) экхимозы (более 2 см) характерны для лептоспироза, вирусных гепатитов.
К полостным первичным элементам относят пузырек, пузырь (без признаков нагноения) и гнойничок.
Пузырек (vesicula) – мелкое (до 5 мм) полостное образование, содержащее серозную, реже серозно-геморрагическую жидкость, развивается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем.
Везикулезнаясыпь – спутник герпетической инфекции. Так, полиморфная везикулезная сыпь с поражением слизистых оболочек, сопровождающаяся высокой лихорадкой и симптомами интоксикации, – характерный признак ветряной оспы; полиморфная экзантема, первичный аффект – везикулезного риккетсиоза. Сыпь на туловище по ходу нервных стволов и болевой синдром, предшествующий высыпаниям, – характерный признак опоясывающего лишая.
Пузырь (bulla) – крупный полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, круглой или овальной формы с прозрачным, мутным или геморрагическим содержимым. Встречается при буллезной форме рожи, сибирской язве, пузырчатке.
К элементам с признаками нагноения, связанным с воспалением сальной железы, относятся акне. Воспаление потовой железы характеризуется возникновением фолликулита и проявляется фурункулезом, обусловленным, как правило, стафилококковой инфекцией.
Гнойничок, или пустула (pustula) – нагноившаяся везикула.
Вторичные элементы имеют меньшее диагностическое значение. К ним относятся эрозия, язва, чешуйка, корочка, пигментация и рубец. Наибольший интерес представляют заболевания, сопровождающиеся появлением язв.
Язва (ulcus) – глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму, а иногда и подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичных инфильтративных элементов в глубоких отделах дермы – бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул, а при сибирской язве – как следствие последовательного разрушения дочерних везикул и пустул, которые формируются по краям язвы, так что она как бы разрастается по периферии. Форма и края язвы имеют большое значение для дифференциальной диагностики, особенно у больных с нормальной температурой тела и без признаков интоксикации. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, каллезными, мягкими и пр. Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр), кратероподобным (сифилитическая гумма, особенно у больных с указанием в анамнезе на сифилис), на его поверхности могут быть выражены грануляции (кожный лейшманиоз) и т. д. Язвы на голенях могут соответствовать трофической язве при варикозной болезни.
При сочетании язвы с высокой лихорадкой, интоксикацией и наличием бубона диагностическое значение имеет сбор анамнеза. При указании на травму кожи при контакте с кошкой вероятна болезнь кошачьей царапины, укус крысы – содоку, укус клеща (первичный аффект) с развитием энцефалита, экзантемы – клещевой энцефалит. Бубон с периаденитом, тяжелое состояние больного позволяет заподозрить чуму, бубон без периаденита – туляремию.
Эрозии (erosio) – дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузырей).
Для диагностики инфекционных болезней важно знать срок появления сыпи. Так, на 1–2-й день болезни возникает типичная экзантема при ветряной оспе, краснухе, скарлатине, менингококкемии и др. При кори сыпь закономерно появляется на 3–4-й, а при брюшном тифе – на 7–8-й день болезни. Большое значение в диагностике инфекционных заболеваний имеет локализация, количество элементов и одномоментность или последовательность их высыпания. Так, при брюшном тифе типична скудная сыпь (единичные элементы), локализованная на коже передней брюшной стенки, а для кори – обильный характер высыпаний. По определению М. П. Кончаловского: «Одна звезда – еще не звездное небо, но одна розеола заставляет думать о брюшном тифе».
Важным для диагностики инфекционных заболеваний является выявление энантем у пациентов с высокой лихорадкой и симптомом интоксикации, например:
• пятна Бельского – Филатова – Коплика являются патогномоничным признаком кори;
• симптом Мурсу (Мурсона) – эпидемического паротита;
• энантема Розенберга – сыпного тифа, лихорадки паппатачи;
• при одновременном возникновении полиморфной везикулезной экзантемы – ветряной оспы;
• афтозные элементы (1–20) в области передних дужек – герпангина.
Появление язвочки на уздечке языка при нормальной температуре тела является проявлением коклюша, а в сочетании с везикулами на кистях, стопах и слизистой оболочке полости рта – энтеровирусной инфекции.
