Эпидемиологический анамнез

При диагностике инфекционных болезней необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку. В пользу инфекционного заболевания свидетельствует информация о местах недавнего пребывания больного, особенно о далеких поездках, контактах с домашними или дикими животными и птицами, лицами с похожей симптоматикой, с туберкулезными больными, половые контакты и др.

Например, у людей, находящихся в Юго-Восточной Азии или Африке, наиболее вероятной причиной острой лихорадки служит один из арбовирусов или возбудитель малярии. С другой стороны, у людей, вернувшихся из краткосрочных поездок в подобные страны, лихорадка, скорее всего, будет «домашней» по происхождению, а не той страны, из которой они вернулись.

Таким образом, при сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить:

• в каком населенном пункте пациент проживает в данный момент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта;

• характеристику места проживания пациента (квартира или частный дом, общежитие, казарма), наличие централизованного водоснабжения и канализации;

• кто проживает с пациентом, не было ли в доме гостей, в том числе из других регионов;

• характер питания: где питается (дома, на работе, в местах общественного питания), не было ли в последнее время праздничного застолья, не употреблял ли больной пищевые продукты, привезенные частным порядком из других регионов);

• было ли приобретение пищевых продуктов вне мест организованной торговли, употребление термически необработанных молочных продуктов, мяса, рыбы, плохо промытых или не мытых овощей, фруктов и т. п.;

• имело ли место питье воды из открытых и непроверенных водоисточников;

• пребывание в организованном коллективе;

• профессию пациента, род деятельности, возможные профессиональные контакты с большим количеством людей, детьми, коллегами из других регионов и государств;

• возможные контакты с инфекционными больными: случаи заболевания родственников, знакомых, коллег; известные пациенту сведения о случаях инфекционных болезней на работе, по месту жительства, в других местах возможного пребывания;

NB! Отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями НЕ исключает наличия у больного инфекционной патологии.

• выезды в другие страны, регионы, за пределы населенного пункта;

• для городских жителей – наличие загородного дома, характер водоснабжения и канализации;

• контакт с животными и птицами;

• увлечения пациента (охота, рыбалка, туризм и др.);

• сексуальные контакты (количество половых партнеров, смена партнера, применение барьерных методов контрацепции, случаи инфекционных заболеваний у половых партнеров);

• обращение за медицинской помощью:

• любые парентеральные манипуляции, производимые в течение последних 6 месяцев;

• оперативные вмешательства, гемотрансфузии, произведенные в течение жизни;

• парентеральные немедицинские манипуляции: внутривенное употребление наркотических и психостимулирующих веществ,

• татуировки, пирсинг, косметологические процедуры;

• особенности социального статуса больного (беженцы, лица бомж);

• пребывание в районах стихийных бедствий;

• сведения о вакцинации.

Перечень вопросов примерный и должен быть расширен в зависимости от конкретной ситуации.

В приведенной ниже таблице указаны некоторые «анамнестические ключи», имеющие диагностическое значение при выявлении сведений о контакте с некоторыми животными и употреблении ряда пищевых продуктов.

Таблица 2

«Анамнестические ключи» к диагнозу

Физикальное обследование пациента при подозрении на инфекционную болезнь

Проводится по общепринятым принципам и в то же время требует определенных знаний о частной инфекционной патологии. Знание патогномоничных и факультативных симптомов инфекционных болезней облегчает диагностический поиск.

Окончание табл.

Главное правило пропедевтики внутренних болезней: больной должен быть осмотрен последовательно и полностью (без одежды), в теплом помещении, при естественном освещении, при этом нельзя оставлять без внимания ни одну систему органов, независимо от жалоб. Например, если при жалобах на боли в горле ограничиться осмотром ротоглотки и шейной группы лимфоузлов, то можно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ», но при этом не рассматриваются другие заболевания: инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, герпангина при энтеровирусной инфекции и т. д.

Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при первом взгляде нужно обратить внимание на походку, конституцию, цвет кожи. Так, снижение массы тела может свидетельствовать о туберкулезе, ВИЧ-инфекции, злокачественных новообразованиях. На наличие инфекционной патологии может указывать своеобразная поза больного, например, поза «легавой собаки» или «взведенного курка», когда больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами, что является проявлением тяжело протекающего менингита. Признаком резко выраженного менингеального синдрома может быть и опистотонус – напряжение мышц-разгибателей позвоночника, ведущее к запрокидыванию головы и тенденции к переразгибанию позвоночного столба.

Наличие высыпаний и изменение состояния видимых слизистых оболочек предполагает инфекционное заболевание, поэтому во время осмотра инфекционного больного обязательно обращают внимание на наличие или отсутствие сыпи на коже, и если она есть, то дают ее подробное описание. Перед описанием экзантемы сначала указывают фон кожи (при скарлатине – ярко-розовый), количество элементов (единичные, необильные, обильные), размеры элементов (в миллиметрах), их локализация, этапность высыпания.

В ряде случаев типичная сыпь позволяет клинически поставить диагноз.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика экзантем

Нельзя забывать, что сыпью может сопровождаться и неинфекционная патология, например системные и аллергические заболевания.

Таблица 4

Результаты клинического обследования пациента с подозрением на инфекционное заболевание

После выяснения жалоб, сбора анамнеза и осмотра необходимо обобщить полученные данные и выделить имеющиеся синдромы (симптомы), с учетом сочетания которых, времени их появления и быстроты развития врач может определить круг болезней, сопровождающихся подобным набором признаков, установить предварительный диагноз и составить план лабораторных и инструментальных исследований, в том числе специфические методы лабораторной диагностики.