Патофизиология от «Дикси»
«Ах, „мерседес“ мой, реанимобиль, я всю зарплату пошел и пропил», – раздавался из магнитолы голос скоропомощного барда Вадика Голованова. Наш реанимобиль плавно въезжал во двор сталинской девятиэтажки на Ленинском проспекте. Естественно, повод к вызову был никак не реанимационный – «Пыс», то есть «п/с» – плохо с сердцем – у 60-летнего мужика. Я, фельдшера Равиль и Виталик и даже водитель Макс испытывали чувство глубокой обиды на оперотдел, заславший нас на такую банальщину. И только Женя, врач-интерн скорой помощи, проходившая у нас выездной цикл, радовалась: ведь в институте ей внушили, что именно кардиология – царица экстренной медицины.
«Пыс» сам открыл дверь. Плотный мужичок в майке-«алкоголичке» не производил впечатления помиранца. Кстати, несмотря на майку, на алкаша он тоже был не похож. Женя приступила к расспросам и осмотру. Пациент поведал, что он на самом деле кардиологический больной, перенес два инфаркта и четыре стентирования. Все у него было хорошо, но вот последнее время стали появляться боли в грудной клетке. А сегодня он пошел в магазин, купил свой обычный набор продуктов, а когда возвращался, стало как-то щемить в левой половине грудной клетки. Для убедительности он даже ткнул себя пальцем в какую-то точку.
Женя была внимательной девочкой и быстро ткнула в эту же точку. Мужик ойкнул.
– Больно?
– Да.
– А здесь? – Женя ткнула рядом несколько раз.
– И здесь, – поморщился мужик.
Женя радостно посмотрела на меня. «Похоже, что дорсопатия (патологии, возникающие вследствии износа хрящевых дисков. – Прим. ред.). Сейчас ЭКГ снимем и убедимся».
Равиль развернул кардиограф и снял пленку. Пациент достал старую ЭКГ. В общем, картинки были схожи. «Дорсопатия!» – торжествующе выпалила Женя, которой очень хотелось реабилитироваться после истории с розовым вермутом.
«Евгения Ромуальдовна, а можно я с больным пообщаюсь?» – спросил я вкрадчиво. «Ромуальдовна» – это старый прикол нашей подстанции. Ее много десятилетий возглавлял Ефим Ильич Аронов, герой войны, второй еврей-кавалерист, как шутил народ (первым считался генерал Лев Доватор, в конном корпусе которого воевал военфельдшер Аронов). Мы звали его за глаза «папа Фима». Ну и отрывались на вызовах, называя друг друга сначала просто Ефимовичами, потом разнообразными еврейскими отчествами, а когда Ефим Ильич скончался, то уже просто всякими причудливыми именами и отчествами. Женя этого не знала и недоуменно раскрыла глаза.
Виталик потянулся к диклофенаку, однако Равиль зашипел на него. Равиль – наш, «девяточный» фельдшер, а Виталик – подсадной, с «восьмерки», моих прибабахов не знает. Равиль понял, что меня Женин диагноз не устроил.
– Итак, уважаемый, а в какой магазин вы ходили? Во дворе который?
– Нет, я в Дикси на ту сторону, там подешевле. Здесь никаких денег не хватит покупать.
– И много купили?
«Дикси» я не люблю, но вряд ли мужик туда за буханкой хлеба ходил.
– Как обычно. Гречку, макароны, картошку, курицу вот, селедки немного, хоть и нельзя мне… ну, там еще по мелочи.
– А когда в груди заболело?
– На обратном пути. Ленинский перешел – тут как схватит!
– А часто в Дикси ходите?
– Где-то раз в три-четыре дня.
– И часто прихватывает?
– Раньше нормально было, а последние разы постоянно. Стоит только Ленинский перейти.
– А раньше боли в груди бывали? – картина становилась яснее.
– Да, конечно, ведь инфаркты были. Но после последнего стентирования год жил спокойно. А потом стало прихватывать. И боль изменилась – вот как сейчас стала!
– Ладно, – сказал я важно, – будем лечиться! Встаем, делаем три глубоких вдоха.
Пациент встал и три раза глубоко вдохнул.
– Теперь быстро ложимся на спину.
Больной лег, и я с силой, как при реанимации, нажал ему на грудину.
– Ох!
– Ну что, прошла боль?
– Доктор, удивительно – сразу прошла!
– Значит, запомните: как такая боль появится – три глубоких вдоха! А если не поможет, тогда нитраты. Стенокардия у вас, только после стентирования характер болей изменился. И к кардиологу надо.
Мы спустились вниз. Бригада стала выспрашивать смысл моих действий, особенно Женя.
– Жень, он же четко рассказывает – боль появляется в одной и той же ситуации, при привычной нагрузке на определенном расстоянии.
– А почему пальпация болезненная?
– Ребята, все просто. Вы забываете про зоны Захарьина – Геда. Женя тыкала пальцем как раз в эту зону, а там гиперчувствительность.
– А почему вдохи с нажатием помогли? – Женю явно не учили так в институте.
– А это тебе сейчас Равиль расскажет.
Равиль важно начал:
– Понимаешь, Женя, тут гипервентиляция получилась. Много кислорода – и миокард задышал.
– А зачем на грудину надо было давить?
Этого Равиль не знал и посмотрел на меня.
– А зачем вообще на грудину давят?
– Чтобы кровоток восстановить, – сказала Женя неуверенно.
– Вот ты и ответила. Мы его и восстановили. Просто не во всем организме он там был, а в коронарах, – засмеялся я.
Вот такая патофизиология от «Дикси»!
Девочка Катя, водка и кардиостимулятор
У каждого врача-экстремальщика кроме личного кладбища есть больные, которых он вылечил, а есть те, которых спас.
Нет, я прекрасно знаю, что мы только лечим, а спасает Сам Господь, но иногда нашими руками. Он тебя приводит в нужное место в нужную минуту, в руках оказывается нужный инструмент, да и сам ты действуешь прямо по воле Божией.
Дело было году так в 1993-м или 94-м во время эпидемии дифтерии. Я работал тогда в Первой клинической инфекционной больнице, бывшей дифтерийным центром. Многие тогда игнорировали прививки, и это страшно аукнулось – болезнь лютовала. У нас тогда не работал морг, и трупы увозили прямо из реанимации в морг Соколинки (Второй инфекционной больницы), так что фельдшеров труповозки мы знали лучше, чем сотрудников других отделений. Дифтерия ведь в тяжелых формах лечится крайне плохо. Королева болезней. Сначала инфекционно-токсический шок, потом начинает кровить отовсюду, развивается миокардиодистрофия (или, как обычно говорили, миокардит), и сердце либо просто расползается, либо нарушается проводимость. Затем нефрит и полинейропатия с множественными параличами. Естественно, что умереть можно на каждом этапе. Вот больные и умирали. И дети, и взрослые – реанимация была общая.
Мы закончили смену и расслаблялись в сестринской. Танька жарила яичницу, Янка расставляла посуду, Катерина по привычке чинила старый магнитофон. Бутылка водки стояла в холодильнике, мы собирались выпить на работе, а потом, чтобы не травмировать заведующего, планировали переместиться в садик Института неврологии, находившегося через Волоколамку, и продолжить посиделки.
– Сереж, подойди в процедурку! – старшая сестра Ольга влетела в сестринскую. – Тебя Арчи зовет, там какую-то девочку сверху принесли, помирает вроде.
Арчи – так прозвали заведующего. Доктор он опытный, гораздо опытнее меня, да и смена сегодняшняя ничуть не хуже. Значит, позвать он меня мог только по одной причине – надо ставить электрокардиостимулятор. Я на тот момент был единственным врачом в отделении, владевшим этой методикой. Если меня не было, вызывали кардиомобиль со скорой, но детям электрокардиостимулятор ставили не все врачи мобиля (потом заведующий и сам научился, но тогда он этого не умел).
Прибегаю в процедурку. Вокруг стола – толстушка Света, медсестра из дифтерийного отделения, Татьяна Петровна, доктор оттуда же, сам Арчи и процедурная сестра Рита. На столе – худенькая шестилетняя девочка бледно-синего цвета. Татьяна Петровна растерянно держит ЭКГ, но в принципе все ясно и без них: на мониторе – атриовентрикулярная блокада высокой степени, т. е. вторая переходит в третью (полную). А третья заканчивается в таких случаях полной остановкой сердца.
– Давно? – спрашиваю у Татьяны Петровны.
– С утра вроде ничего не было, а сейчас ЭКГ сняли – и вот…
А время-то – еще одиннадцати нет. Быстро. Даже «час волка» еще наступить не успел.
Девочку я узнал. Ее звали Катя Тараганова. Она лежала у нас с токсической формой III степени три дня назад, но вроде шоковую стадию проскочила. А вот миокардиодистрофию нет. Девочка вообще запущенная, не привитая, причем не из каких-то высоких соображений, а по разгильдяйству мамаши. Мать ее и в больницу отдавать не хотела, помню, инфекционист в приемном возмущался.
– Рит, давай собирай все на подключичник. Электроды есть?
Электроды, к счастью, были. Их больница не закупала, вернее, закупала, но очень дискретно, и обычно приходилось их выпрашивать у скорой или у друзей из других больниц. Тогда они были раздельные, причем «земля» представляла собой провод с булавкой типа английской, которой он пристегивался к коже.
Пришли мои девчонки. Татьяна молча села за наркозный аппарат – девочку надо было усыпить.
– Фторотана много не давай, он кардиотоксичный, больше закиси.
Катя уснула быстро. На мониторе шел уже полный поперек с частотой 50. Для взрослого – ничего страшного, а для шестилетки жизненно опасно. Ставлю левый подключичник, завожу стилет, вынимаю катетер, вставляю интродюссер. Частота 40, давление 50/0.
– Алупент! Полкуба!
На алупент реагирует. Разогнали до 60. И давление уже 80/40.
Начинаю ввинчивать электрод. Как хорошо было в НИИ трансплантологии учиться. Под ЭОПом (электронно-оптический преобразователь. – Прим. ред.) все видно. А тут вслепую, по монитору.
Вот они, залповые экстрасистолы. Зацепили. Срочно цепляю «землю», подключаю к стимулятору, навязываю ритм. Ура! Монитор радостно пикает, видны спайк-волны с навязанными комплексами. Давление хорошее. Можно передохнуть.
Нет, надо ж все-таки ЭКГ глянуть. И отделенческие, и свою снять. Посмотрел. Вроде ишемии нет, но надо, чтоб узист Андрей посмотрел на предмет гипокинезов. Но я уже не нужен для этого. Яичница стынет. Да и водка ждет.
Катя выжила. Когда ее перевели в отделение, она прислала нам рисунки. Узист Андрей выглядел как глиста с телевизором (он был высокий и худой), Ритка – как веселый колобок с бутылками, а я был изображен в виде бородатого солнышка с двумя проводками. Картинка долго висела у меня дома, но потом истрепалась и была сокрыта где-то в недрах чемоданов. Стимуляторов я поставил в жизни много, но именно этот случай навсегда запомнился.
