Образовательные программы

Обучение для больных ХОБЛ играет важную роль. Оно должно проводиться по всем направлениям лечения заболевания и может быть в разных формах: консультация врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации.

Существуют различные типы образовательных программ: от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.

В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты:

• отказ от курения;

• базовую информацию о ХОБЛ;

• основные подходы к терапии;

• специфические вопросы лечения (в частности, правильное применение ингаляционных ЛС, навыки по самолечению, профилактике (пиклофлоуметрия, пульсоксиметрия) и принятие решений во время обострения).

Для всех пациентов, независимо от тяжести заболевания, можно рекомендовать следующие темы для образования:

– информация и рекомендации по уменьшению факторов риска обострений.

Для больных ХОБЛ с низким риском обострений (течение ХОБЛ легкой и средней степени тяжести и/или больные, перенесшие не более одного обострения, не требующие госпитализации в течение года) дополнительно:

• осведомленность о сущности заболевания;

• обучение правильному пользованию индивидуальными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами;

• стратегия минимизации одышки.

Для больных ХОБЛ с высоким риском обострений (течение ХОБЛ тяжелое и крайне тяжелое и/или больные, перенесшие два и более обострений или одно и более, обострений потребовавших госпитализации в течение года) дополнительно:

• информация об осложнениях;

• информация об оксигенотерапии;

• предварительные распоряжения и вопросы, связанные с окончанием жизненного пути.

Легочная реабилитация

Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанных на пациент-ориентированных программах, включающих, помимо физических тренировок, образовательные и психоэмоциональные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.

Перед выбором пациента для участия необходимо выявить проблемы больного, которые могут быть обратимы вследствие реабилитации, а именно:

• ежедневные симптомы;

• функциональный статус и эмоциональное участие в повседневной жизни;

• изменение КЖ пациента из-за заболевания.

Для организации программы реабилитации необходимо учитывать:

• возможность привлечения разных специалистов (пульмонолога, специалиста по лечебной физкультуре, психолога, участкового терапевта, физиотерапевта, социального работника);

• место проведения (центры реабилитации: на базе стационара, поликлиники, а также занятия на дому под контролем специалистов центра);

• продолжительность (более 6 недель, длительные курсы более эффективны);

• частота занятий (более трех раз в неделю, два из которых проводятся под наблюдением специалиста);

• компоненты физических тренировок, включающие:

• виды упражнений (ходьба, велосипед, тренировка верхней группы мышц);

• интенсивность физических нагрузок;

• тип нагрузки;

• коррекцию нутритивного статуса;

• психоэмоциональную поддержку.

Нутритивный статус является важной детерминантой симптомов болезни, инвалидизации и прогноза при ХОБЛ. Как избыточная, так и недостаточная масса тела может быть проблемой. Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе.

Вакцинопрофилактика

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, назначенные однократно в октябре – первой половине ноября ежегодно. Гриппозная вакцина на 30–80 % способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ, вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной должна проводиться всем больным ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше, а также более молодым пациентам с сопутствующими заболеваниями.

Медикаментозная терапия

Бронходилататоры назначаются при стартовой терапии ХОБЛ. Эти лекарственные препараты уменьшают бронхиальную обструкцию за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры (рис. 18). Их применение приводит к улучшению спирометрических показателей, например ОФВ1.

Рис. 18. Бронходилататоры позволяют устранить ограничение воздушного потока

Для всех бронходилататоров в терапевтическом диапазоне доз зависимость доза – эффект является относительно плоской; это означает, что небольшое повышение дозы (например, вдвое) не приведет к существенному усилению бронходилатации. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми. Повышение дозы КДБА и КДАХП, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. Кроме того, комбинированная терапия ДДАХП и ДДБА назначается больным с ХОБЛ, обратившимся впервые с выраженными симптомами.

Как видно из таблицы 10, препаратами первой линии являются длительно действующие бронходилататоры.

Таблица 10. Выбор лекарственной терапии у больных ХОБЛ

Это исходит из концепции гиперинфляции, как ведущей причины нарушения функции легких. Гиперинфляция развивается при уменьшении эластичности сопротивления паренхимы при эмфизематозных изменениях легких, спадении бронхиол и формировании «воздушных ловушек», что и ведет к увеличению общего объема легких. С прогрессированием заболевания общий объем легких увеличивается, а функциональная жизненная емкость и объем форсированного выдоха за первую секунду снижаются (рис. 19).

Рис. 19. Механизмы формирования гиперинфляции

Частота приема бронхолитина (в соответствии с его длительностью действия)

А – коротко действующий

В – 2 раза в день

С – 1 раз в день

Рис. 20. Влияние коротко и длительно действующих бронходилататоров на гиперинфляцию

В отличие от бронходилататоров короткого действия, длительно действующие препараты поддерживают воздухоносные пути в состоянии дилатации в течение всего периода дозирования, предотвращая образование воздушных ловушек. При этом нормализуются легочные объемы, снижается давление на диафрагму и уменьшается дискомфорт при физических нагрузках, повышается качество жизни пациентов (рис. 20).

Стойкое снижение гиперинфляции сопровождается снижением частоты и тяжести обострений ХОБЛ при приеме бронходилататоров длительного действия, которые значительно превосходят короткодействующие препараты по улучшению функциональных показателей, клинических симптомов и качеству жизни.

Таблица 11. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ

Бронходилататоры короткого действия применяются для купирования острых симптомов, тогда как препараты длительного действия используются регулярно не только для лечения, но и для профилактики симптомов. При этом на фоне применения длительного действия бронходилататоров возможно и полезно использование короткодействующие бронходилататоры в режиме «по потребности». Однако регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров (в том числе через небулайзер) у пациентов, получающих ДДБД, в большинстве случаев необоснованно. В таких ситуациях необходимо всесторонне оценить необходимость использования ДДБД и способность пациента правильно выполнять ингаляции (табл. 12).

Бета2-агонисты снижают тонус гладкой мускулатуры бронхов, что ведет к уменьшению бронхообструкции. Продолжительность действия КДБА составляет 3–6 часов. Эффект ДДБА сохраняется в течение 12 ч (формотерол, салметерол) или 24 ч (индакатерол, олодатерол, вилантерол). Бронходилатирующее действие формотерола, индакатерола, олодатерола, вилантерола начинается раньше (в течение 5 мин.), чем действие салметерола (в течение 20–30 мин.). Бета2-агонисты в целом хорошо переносятся. Типичные нежелательные явления: тремор, тахикардия и ощущение сердцебиения. В контролируемых клинических исследованиях у больных ХОБЛ не было получено данных, указывающих на увеличение частоты сердечно-сосудистой или общей летальности при применении Бета2-агонистов (5). В то же время, по данным исследования «случай – контроль», возможно повышение риска тяжелых аритмий (6). Поэтому следует внимательно оценивать пользу использования ДДБА в лечении пациентов с тяжелой сопутствующей сердечной патологией. При ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, ДДБА могут применяться в виде монотерапии (без ИГКС), поскольку они не повышают летальность у больных ХОБЛ.

Таблица 12. Использование различных фармакологических препаратов для достижения целей терапии ХОБЛ

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые рецепторы (M1, M2 и M3), чувствительные к ацетилхолину, и уменьшают сокращение гладкой мускулатуры бронхов. Действие КДАХП – ипратропия – более продолжительное (до 6–8 ч) по сравнению с КДБА (3–6 ч), но развивается медленнее. Действие ДДАХП продолжается около 12 ч (аклидиний) или 24 ч (гликопирроний, тиотропий, умеклидиний). В клинических исследованиях показано, что применение аклидиния и гликопиррония улучшает легочную функцию и качество жизни и уменьшает потребность в препаратах для неотложной терапии. При этом бронходилатирующее действие аклидиния и гликопиррония развивается быстрее, чем у тиотропия. Ингаляционные антихолинергики хорошо переносятся. Типичные нежелательные следствия (сухость во рту, нечеткость зрения, ринит, запор, тошнота) обусловлены блокадой мускариновых рецепторов. Другие возможные побочные эффекты включают аритмии, задержку мочи / обструкцию мочевых путей, повышение внутриглазного давления и приступ закрытоугольной глаукомы.

ДДБА длиннодействующие бета2-агонисты; ДДХЛ длительнодействующие; М – холинолитики; ДП – дыхательные пути; МЦ – мукоцилиарный

Рис. 21. Клиническая эффективность ДДБА и/или ДДХЛ

Таким образом, назначение бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии ХОБЛ. При этом ключевым является ингаляционный способ их доставки в дыхательные пути. В настоящее время свыше 250 ингаляторов доступны в терапии хронических респираторных заболеваний. При этом эффективность ингаляционной терапии зависит от характеристики ингаляционного устройства, лекарственного препарата, от приверженности больного и его умения пользоваться ингалятором.

Как видно из рис. 22, частицы размером > 5 нм в большей мере оседают в ротоглотке, не достигая легких. Частицы ≤ 1 нм в 40 % случаев выдыхаются обратно. Оптимальный же размер частиц, попадающих в легкие, является ≥ 1,5 нм, но не более 5 нм. При этом низкое сопротивление ингалятора обеспечивает легкость вдоха даже при выраженной бронхиальной обструкции.

Рис. 22. Значение размеров частиц, вдыхаемых через ингалятор

Порошковый капсульный «Бризхалер» обеспечивает не только низкое сопротивление, но и точность дозирования, наибольшую легочную депозицию (39 %) и респирабельную фракцию (32–52 %, полный контроль ингаляции, а также влагоустойчивость (нечувствителен к окружающей влаге, так как желатиновая капсула хранится в блистере). Все это обеспечивает лучшую приверженность пациентов (рис. 23).

Рис. 23. Приверженность различных ингаляционных устройств

В настоящее время стали доступны фиксированные комбинации ДДАХП и ДДБА (индакатерол/гликопирроний), что превосходит эффективность монотерапии, их составляющих. Этот синергический эффект обусловлен рядом механизмов, в том числе активацией пресинаптических бета2-адренорецепторов под действием бета2-агонистов, что ведет к снижению высвобождения ацетилхолина; взаимодействием М-холинорецепторов 3-го типа с бета2-адренорецепторами в гладкомышечных клетках дыхательных путей. Применение фиксированных комбинаций ведет к существенному улучшению легочной функции, повышению переносимости физических нагрузок и повышению качества жизни. Высокую эффективность этой комбинации поддерживает ингаляционное устройство «Бризхалер». На рис. 24 представлены характеристики комбинации индакатерола и гликопиррония бромида, выпускаемых в виде препарата ультибро.

Рис. 24. Основные свойства ультибро

Эффективность ультибро убедительно продемонстрирована в двух исследованиях FLAME и CRYSTAL. FLAME – это единственное исследование 3-й фазы, продемонстрировавшее преимущество «Ультибро Бризхалер» в отношении обострений у тяжелых и среднетяжелых пациентов, в том числе с коморбидными заболеваниями. Это 52-недельное, многоцентровое, рандомизированное, слепое исследование в параллельных группах с двойной маскировкой. В качестве группы сравнения выбрана комбинация салметерол/флутиказон. Выводы исследования свидетельствуют, что «Ультибро Бризхалер» в сравнении с группой контроля превосходит по предотвращению всех обострений, в том числе среднетяжелых и тяжелых у пациентов с ≥ 1 обострений ХОБЛ в анамнезе, значимо увеличивает время до первого обострения (легкого, среднего и тяжелого), более эффективно предотвращает все обострения ХОБЛ вне зависимости от уровня эозинофилов крови, превосходит салметерол/флутиказон по влиянию на легочную функцию и качество жизни, хорошо переносится и обладает хорошим профилем безопасности у пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Рис. 25. Влияние «Ультибро Бризхалер» на частоту обострений у пациентов с ХОБЛ группы D по сравнению с салметеролом/флутиказоном

Исследование CRYSTAL является наглядным примером одномоментной отмены ИГКС/ДДБА у пациентов группы В и переход на «Ультибро Бризхалер» (рис. 26).

Рис. 26. Функция легких при переключении терапии с ДДБА, ДДАХП или ИГКС/ДДБА на «Ультибро Бризхалер» у пациентов с ХОБЛ

Рис. 27. Устройство респимата

Еще одним из способов доставки бронхолитиков является устройство респимат, позволяющее проталкивать водный раствор через юниблок (юниблок – это небольшая деталь из кремния и стекла, в которой с помощью высокотехнологичных процессов создается структура каналов тоньше человеческого волоса) энергией сжатой пружины. Пружина создает давление 250 атмосфер, при этом объем одной дозы составляет всего 15 микролитров.

Таблица 13. Преимущества респимата перед ДАИ

Рис. 28. Влияние комбинации тиотропий/оладатерол (респимат) при обострении ХОБЛ (исследование Tonado 1 и 2)

В настоящее время пересмотрена точка зрения на показания к применению ИГКС при ХОБЛ (1, 2). Показанием для их назначения являются определенные фенотипы. Среди них:

• сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы;

• эозинофилы в мокроте (> 3 %) или крови (> 300 клеток в мл);

• высокий риск (ОФВ1 < 50 % от должного) неинфекционных обострений (≥ 2 и более в год) или ≥ 1 госпитализации в год в связи с неинфекционным обострением.

ИГКС могут быть отменены у пациентов, если те не относятся к указанным группам. При этом пациент должен находиться под тщательным наблюдением врача в течение года, регулярно принимать ДДБЛ. Следует ежемесячно оценивать клиническое состояние пациента и показатели легочной функции. Использование ИГКС повышает риск развития инфекционных обострений ХОБЛ и пневмоний.

1. ИГКС/ДДБА не показала преимуществ по сравнению с ДДАХП/ДДБА в профилактике обострений и влиянии на другие клинические исходы у больных с обострениями в анамнезе.

2. Использование ИГКС-содержащей терапии рекомендуется только в качестве терапии второго ряда, после назначения двойной бронходилатации, прежде всего тем, у кого имеется сочетание астмы и ХОБЛ.

3. В случае назначения ИГКС в составе тройной терапии, если обострения сохраняются, необходимо отменить ИГКС, так как показано, что при недостаточной эффективности и высоком риске побочных эффектов отмена ИГКС не наносит пациентам с ХОБЛ существенного вреда.

Позиция GOLD 2017. ДДБА/ДДХЛ – терапия первого выбора у больных с выраженными симптомами и частыми обострениями ДДБА: длительно действующие бета2-агонисты; ДДХЛ: длительно действующие М-холинолитики; ИГКС: ингаляционные глюкокортикостероиды

Рис. 29. Новый взгляд на назначение ИГКС/ДДБА в GOLD 2017