Когда мы отменяем ИГКС-содержащую терапию у больных ХОБЛ

1. Несоответствие современным рекомендациям (нетяжелое течение ХОБЛ, нечастые обострения, отсутствие эффективности в составе тройной комбинации ДДАХП/ДДБА/ИГКС у больных с частыми обострениями).

2. Риск побочных эффектов.

3. Возможность перевести на фиксированную комбинацию ДДБА/ДДАХП, продемонстрировавшую преимущества над ИГКС-содержащей терапией в отношении обострений у больных с тяжелым течением ХОБЛ и обострениями в анамнезе.

Почему ИГКС/ДДБА не являются терапией первого выбора при ХОБЛ?

• Резистентность к ИГКС.

• Неизвестна необходимая доза ИГКС.

• Не влияют на прогноз течения ХОБЛ.

• Побочные эффекты.

• Подтвержденный ЕМА риск пневмонии.

Стартовая терапия ДДБА/ДДАХП рекомендована в связи с тем, что:

• комбинация показала лучшие результаты по сравнению с монокомпонентами;

• комбинация ДДБА/ДДАХ показала преимущество по отношению к ИГКС/ДДБА в профилактике обострений и других пациент-ориентированных первичных конечных точек;

• пациенты группы D находятся в группе повышенного риска развития пневмонии, получая препараты ИГКС.

Таким образом, новый алгоритм терапии ХОБЛ представлен следующим:

• всем пациентам с ХОБЛ показаны бронхолитики длительного действия (ДДАХ, ДДБА или комбинации ДДАХ/ДДБА);

• пациентам с выраженными симптомами показана комбинация ДДАХ/ДДБА со старта терапии;

• ИГКС назначаются в качестве стартовой терапии. Следует избегать необоснованного назначения тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС);

• возможна отмена назначенных без показаний ИГКС.

В завершение представляем алгоритм ведения больных с установленным диагнозом ХОБЛ (рис. 30).

Показания для назначения больным с обострением ХОБЛ антимикробных препаратов

• Обострение ХОБЛ.

• Тяжелое течение ХОБЛ.

• Усиление экспираторной одышки и кашля.

• Увеличение обьема и степени гнойности мокроты.

• Клинические признаки пневмонии (лихорадка, боли в грудной клетке).

• Участие вспомогательных мышц в дыхании.

• Параклинические признаки воспаления (в ОАК лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), повышение уровня СРБ.

Двойная бронходилатация:

– у больных с выраженными симптомами (mMRC ≥ 2 баллов или CAT ≥ 10 баллам);

– при недостаточном эффекте монотерапии ДДБА или ДДАХП (сохранение симптомов);

– при повторных обострениях ХОБЛ

Примечание. Здесь и далее: ДДАХП – длительно действующие антихолинергические препараты; ДДБА – длительно действующие бета2-агонисты; ДДХЛ – длительно действующие М-холинолитики; ИГК – ингаляционные глюкокортикоиды

Рис. 30. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБ

Антимикробные препараты могут быть в большей степени необходимы при фенотипах с частыми рецидивами и системным воспалением, чем у пациентов с эмфизематозным или с Asthma-COPD Overlap синдромом [Laue J. et al., 2015].

Применение антибиотиков позволяет сократить длительность обострения и оправданна у пациентов, имеющих более четырех обострений в год [Айрапетова Н. С., 2009; Синопальников А. И., Зайцев А. А., 2009]. В то же время широкое использование антимикробных препаратов приводит к росту резистентных штаммов возбудителей относительно используемых антибактериальных средств [Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации / под ред. В. С. Савельева и др., 2012; Голуб А. В., Козлов Р. С., 2015].

Обычно назначаемая ИГКС-терапия при ХОБЛ и рекомендуемый ИГКС в отдельном ингаляторе в процессе отмены ИГКС-терапии

Организация и проведение диспансерного наблюдения больных с хроническими заболеваниями дыхательной системы

Под диспансерным наблюдением (ДН) понимается динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, имеющих хронические заболевания, функциональные расстройства и иные состояния в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний или иных патологических состояний, их профилактики и осуществления среди них медицинской реабилитации [ст. 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»].

Основным нормативно-правовым документом, регламентирующим организацию ДН за состоянием здоровья граждан, является Порядок проведения диспансерного наблюдения, утвержденный Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1344н.

Организация ДН больных основана на проведении следующих мероприятий [Бойцов С. А. и др., 2013]:

• выявление заболеваний и их этиологических факторов;

• профилактика обострений, рецидивов и осложнений;

• поддержание уровня трудоспособности пациента и качества жизни;

• снижение показателей смертности и инвалидизации.

Контингенты, подлежащие диспансерному наблюдению, и группы диспансерного учета больных с заболеваниями дыхательной системы

Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) или имеющих высокий риск их развития, а также лиц, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний. Система диспансеризации и ДН за пациентами с хроническими заболеваниями дыхательной системы нацелена на их профилактику, раннее выявление и квалифицированное лечение.

Больные с заболеваниями дыхательной системы составляют две группы диспансерного учета. В группу ДII входят пациенты, имеющие хронические заболевания в прошлом без обострений, и лица с факторами риска. В группу ДIII – пациенты с частыми обострениями заболевания и лица, имеющие серьезные осложнения, повлекшие за собой стойкую утрату трудоспособности.