ШУМ И ЯРОСТЬ

Life’s but a walking shadow,

[…]

It is a tale

Told by an idiot of sound and fury,

Signifying nothing.

Уильям Шекспир, 1564 –1616. «Макбет», акт V, сцена 5

Женева, Цюрих, Лозанна

1990–2015

Иногда бывает шум.

Как сегодня.

Пронзительный, диссонирующий, резкий.

В их голове.

У них обоих – они просто уничтожены.

Он скорчился в углу кабинета.

Она уронила голову на стол, спрятав лицо в скрещенных руках.

И в наших головах тоже шум.

У меня и у коллег.

Мы застыли на стульях, не зная, что сказать, не зная, что сделать, чтобы вернуть их в реальность.

Ее отрывистые короткие стоны то и дело разрезали тишину.

– Я должна была ее послушать. Она не хотела идти на операцию.

Новый взрыв рыданий.

Чтобы немного успокоить их совесть, я несмело произнес:

– Мы должны были сделать эту операцию. Вам не в чем себя упрекать. Это было необходимо.

Этот шум, этот крик вызвала она, их малышка. Она уже отметила четвертый день рождения. Да, она все еще была немного синюшной, но в ней так и искрилась жизнь. Шалунья и егоза, она никогда не сидела на месте. Она завладела всем пространством в семье, ее присутствие было ярче, а достававшееся ей внимание больше, чем у брата и сестры. И при этом она появилась на свет всего с одной половиной сердца, и ей сразу же после рождения пришлось выдержать первую сложную операцию. Коррекция таких половинных сердец требует трех вмешательств: два в первые месяцы жизни, последнее немного позднее, после двух лет. Риск при этих операциях неравномерен: он очень велик во время первой операции, средний – для второй и небольшой – для третьей. Сегодня, в какой-то степени против всяких ожиданий, именно во время последней операции, наименее опасной, что-то пошло не так. Хотя операция вроде бы прошла хорошо, и вначале мы сообщали родителям скорее хорошие новости. Но девочка не просыпалась. Утром ее зрачки начали расширяться, потом перестали реагировать на свет – крайне тревожный признак. Сканирование подтвердило появление очень опасного отека мозга. Через несколько часов пришлось признать очевидное: при таком патологическом развитии ситуации, которое мы не могли остановить, ее мозг, продолжавший опухать, больше не получал кровоснабжения. И теперь он умер. Малышка умерла.

При последней операции.

Наименее рискованной.

Мы не находили себе места, видя родителей девочки. Мы были вполне уверены, что провели операцию по всем правилам, а с технической точки зрения – мастерски. Причина такого повреждения мозга оставалась загадкой. Ни разу наши мониторы не отмечали проблем с кровоснабжением. Ни разу. И все же… Девочку настигла смерть именно во время нашей операции. Без нас, без нашего вчерашнего вмешательства она была бы еще жива. И хотя мы не чувствовали своей прямой вины в этой драме, мы чувствовали свою ответственность за нее.

Но прежде всего гнетущая тишина кабинета полнилась страданием родителей. Душевная боль излучает волны, которые пронизывают все окружающее пространство. Мы тоже почти не в силах их вынести. Девочку я видел только мельком перед самой операцией, и после ее смеющихся глаз, ее растрепанных кудряшек больше всего боли мне причиняло отчаяние родителей, их подавленные рыдания и сдерживаемый протест, которые причиняют мне боль.

Тот самый шум, сотрясавший все их существо.

Самый оглушительный шум, самая жестокая боль нанесли удар именно сегодня, когда ребенка, который уже какое-то время жил, скосила жестокая смерть – жестокая, потому что неожиданная. Ребенка, который успел наполнить жизнь своих родителей, братьев и сестер воспоминаниями, забавными историями, фотографиями. У которого была своя комната, кроватка, шкафчик и ботинки в прихожей. Который смеялся, плакал и пел. Который задавал кучу вопросов и отвечал на все, имел свое мнение о ветре, дожде и солнце. Который бегал, лазал, падал, разбивал коленки и тогда ненавидел весь свет. Который занимал столько места. И его вдруг не стало. Не стало ребенка, который в силу своей инвалидности был продолжением своих родителей, а теперь навсегда от них оторван. Ампутация, при которой нет целительного средства от острой боли и нет бальзама от грядущих фантомных болей.

Шум, страдание, которые мы, врачи, парадоксальным образом только усилили, потому что отложили эту смерть всего на несколько лет. Природа – грубая и безжалостная – постоянно совершает смертоносную жатву в каждой возрастной группе своих созданий. И именно с самыми слабыми, до рождения или сразу после, она обращается особенно жестоко. После этого рубежа, когда сил становится немного больше, она уже не так грозна. Она дает нам шанс жить дальше. Я предпочел видеть в этой асимметричной суровости по отношению к самым маленьким стремление пощадить тех, кто остается. Чтобы их боль, не принимая облик сформировавшейся личности и слишком ярких воспоминаний, оставалась в пределах терпимого.

А иногда вместе с шумом приходит ярость.

Эта ярость – наша ответственность за подобные драмы. Грохот, который оглушает и нас тоже. Потрясение, которое и нас сбивает с ног.

Ярость сопутствует нашим поражениям в разной степени. Она может быть слабой, едва ощутимой, при некоторых операциях в безнадежных случаях, когда мы пытаемся дать последний шанс. Как с тем ребенком, умиравшим от крайней формы аномалии Эбштейна.

Этот врожденный порок был обнаружен задолго до рождения ребенка, настолько поразительной и угрожающей была его форма: чудовищно расширенное сердце занимало всю грудную клетку. Мы говорили о сердце «от края до края», потому что оно с каждой стороны касалось ребер. Нас беспокоили легкие, сдвинутые в самые дальние уголки захваченного пространства. Пока все шло хорошо, так как насыщение крови кислородом происходило от легких мамы. Но что дальше? Достаточно ли будет легочной ткани, чтобы выполнять дыхательную функцию, когда будет перерезана пуповина?

Мы сделали кесарево сечение, чтобы лучше проконтролировать переход на дыхание воздухом, поскольку момент передачи дыхательной функции легким был критическим. Как и ожидалось, у ребенка сразу проявились признаки угнетенного дыхания, причиной которого было слишком большое, но неэффективное сердце и слабые легкие. Сердце мы могли бы укрепить. Что касается легких, мы были бессильны, так как нет хирургических способов увеличить их объем. Рассчитывая только на улучшение сердечной деятельности, чтобы преодолеть этот опасный риф, мы подключили наш аппарат искусственного кровообращения, уменьшили размер сердца и обеспечили сбалансированный кровообмен между легкими и организмом.

Ничего не получилось. Несмотря на наши усилия, рахитичным легким не удавалось окрасить кровь розовым. Мы оставили аппарат работать на несколько дней, чтобы насытить ее кислородом, в надежде на внезапное улучшение. Его не случилось. И тогда мы в бессилии убрали канюли.

Ребенок покинул нас в тот же день.

Для его родителей шум был оглушительным, а боль – нестерпимой. И все же их ребенок успел пожить только в их мечтах, он еще не оставил повсюду следов своего присутствия, не усилил пустоту после своего ухода. А еще о серьезной проблеме с сердцем стало известно еще до его рождения, и это, наверное, немного смягчило потрясение, позволив пережить это испытание.

Какой бы тяжелой ни была эта смерть, она огорчила нас прежде всего из-за страданий родителей, потому что мы выполнили свою работу наилучшим образом, без единой ошибки. Препятствие, стоявшее перед нами, было попросту непреодолимо и говорило не столько о наших технических или стратегических ограничениях, сколько о пределах нашей науки. Нигде в мире у этого ребенка не было шансов выжить. И этот очевидный факт отчасти оправдывал наше бессилие.

Да, здесь был шум, но без ярости.

Сила этой ярости может быть гораздо больше.

Как было с другим новорожденным, у которого обнаружили Truncus arteriosus (общий артериальный ствол), врожденный порок сердца, быстро приводящий к смерти.

В этом случае аорта и легочная артерия, так же как и соответствующие клапаны, находящиеся на выходе из желудочков, слились. Получился один толстый сосуд с единственным клапаном, который выходит из сердца и затем сразу делится на аорту и легочную артерию. Чтобы исправить эту аномалию, нужно отделить легочную артерию от этого единого сосуда и реимплантировать ее на ее желудочек. Чтобы удлинить эту артерию, которой немного не хватало длины, я вырезал в месте слияния край стенки общего сосуда. Эта дополнительная ткань позволяла соединить артерию с сердцем без чрезмерного натяжения. Шов общего сосуда (который теперь соответствовал одной только аорте), ставшего короче из-за удаленного края, был сделан также с небольшим натяжением. Операция закончилась. Аппарат искусственного кровообращения был отключен. Сердце набрало нужную силу, легкие и почки функционировали прекрасно. Победа! Мы ждали только естественного свертывания крови, чтобы окончательно высушить операционное поле и начать закрывать грудную клетку. После пяти минут тампонады просачивание швов закончилось, кроме последнего стежка на пересечении двух линий шва аорты. Снова компресс, снова тампонада, снова ждем. Через пять минут подтекание сократилось, но все еще не иссякло. Те же действия должны в конце концов помочь. Или – это быстрее – наложить еще один шов, чтобы соединить прилегающие ткани над крошечной брешью и закрыть ее.

Ткани прошиты очень тонкой нитью. Завязать и спустить узелки – движения легче трепетания крыльев бабочки. Соединяясь, ткани действительно прекратили подтекание, но стоило взять его под контроль, как прорвалось другое кровотечение, немного резче и сильнее. Тонкая, натянутая стенка аорты, которая стала еще тоньше из-за шва, оттягивающего внешний слой, не выдержала. Я закрыл прорыв пальцем. Новая нить. Палец убран, кровь брызжет толчками, игла быстро снует вокруг новой бреши. Натяжение нити. Стенка сжимается вокруг струйки крови, уменьшает ее и держит под контролем несколько секунд… пока не рвется снова. Я снова закрыл отверстие пальцем. На этот раз сила кровотечения уже тревожная. Оно сильнее, чем прежде, его нельзя просто тампонировать или закрыть, наложив шов. Нужно накрыть это слабое место заплаткой, как на велокамере. К несчастью, точка кровотечения находилась на дугообразной части аорты в труднодоступном месте. Только повторный переход на искусственное крово- обращение мог позволить сделать все как следует.

Аппарат включен, канюли снова вставлены, кровь снова отправилась в путь за пределами тела. Новое потрясение для новорожденного, весом меньше двух с половиной килограммов. Ужасное потрясение, убийственный грубый удар для такого маленького организма. Заплатка из перикарда пришита вокруг тонкой стенки, как будто мы с запасом накрыли ковриком дыру в полу. Наконец это место высушено. Мы снова выключили и убрали аппарат искусственного кровообращения. К несчастью, этот второй удар не прошел без последствий. Сердце уже не такое сильное, как прежде. Почки тоже пострадали: они перестали очищать кровь.

Малыша отправили в реанимацию в тяжелом состоянии. Общее восстановление все не наступало, почки так и не заработали. Через три дня началась пневмония. Несмотря на антибиотики, инфекция быстро распространилась. Артериальное давление стало нестабильным, поддерживать его становилось все сложнее. Образовался порочный круг. Печень начала сдавать, ребенок пожелтел. Состояние медленно, но неумолимо ухудшалось и наконец вышло из-под контроля. Вскоре мы уже не смогли даже поддерживать в норме кровяное давление, несмотря на весь наш медикаментозный арсенал.

С большим огорчением мы были вынуждены сообщить родителям малыша о нашем поражении через две недели после операции.

Был шум и некая доля ярости.

Здесь шум для них тоже раздался пронзительно. Тем более что наш диагноз омрачил огромную радость от рождения ребенка только на следующий день. Гора мечтаний и планов, выросшая за время беременности, которую считали нормальной, сначала повисла на волоске от прикосновения нашего стетоскопа, а затем обрушилась после хирургического вмешательства.

Что касается меня, во мне бурлила ярость. Я жестоко корил себя за спешку и за неверное решение так торопливо приняться за этот непокорный шов. В некоторой степени я чувствовал себя виноватым. Это тривиальное кровотечение в конце концов могло поддаться очередному тампонированию. До того рокового шва все шло наилучшим образом. Сердце, почки, легкие – все прекрасно работало. Мы выиграли бой за эту жизнь. Все говорило о легком пробуждении и долгосрочной коррекции. Хватило одного-единственного шва, чтобы нарушить равновесие той огромной системы, которую образуют органы. Хватило одного-единственного шва, чтобы началась катастрофа, чтобы ворвался этот оглушительный шум. Эти шум и ярость.

Этот не пожелавший поддаться шов – пламя, которое превращается в пожар, снежный ком, перерастающий в лавину, – изрядно помучил меня, затем мои терзания развеялись, возвращаясь лишь временами, когда приходили воспоминания. А еще я надеялся, что страдания и печаль родителей, хотя и были сильнее во много раз, также притупились со временем. Два года спустя они сообщили нам, что у них снова родился ребенок. Я хотел окончательно успокоиться, убедив себя, что в этой новости стоит видеть знак завершения траура.

И еще я помню, что тогда испытал благодарность к поколению хирургов девяностых годов, которые столько трудились, чтобы позволить нам проводить операции по коррекции сердца в любом возрасте, а не только «перед школой», как было раньше. Именно эти врачи повлияли на то, что аппараты искусственного кровообращения стали миниатюрными, чтобы не разжижать до предела кровь новорожденных, что размеры наших инструментов, а также ниток и игл уменьшились до их масштаба, что глаза наши стали видеть лучше с помощью специальных очков. Благодаря этим достижениям времена, когда мы кое-как чинили кровообращение, чтобы отложить коррекцию на несколько лет, ушли в историю. И это к лучшему! Ведь риски не уменьшались с этой отсрочкой, а главное, если уж судьбой предначертано, что ребенок обречен, потому что у него слишком серьезный врожденный порок, так пусть это случится в самом начале. Как можно раньше. Как того хотела бы Природа. Прежде чем его сущность и душа займут слишком большое место. Прежде чем личность, взгляд, улыбка, живость навсегда оставят след в сердцах родителей и будут постоянно возвращаться, вызывая этот шум. Прежде чем парализуют их слишком надолго.

Сила этой ярости может быть всепоглощающей.

Тогда ярость и шум, который лежит в ее основе, настолько сильны и безжалостны, что становятся разрушительными и не щадят уже никого.

Когда ребенок, для которого угроза не слишком серьезна, уже большой, занимавший все пространство семьи, погибает по нашей вине. Его уход разрушает все.

Эти двое совершили длинное путешествие, чтобы прооперировать девочку у нас. Им было очень сложно зачать ее, и она, пожалуй, могла остаться их единственным ребенком. Она была их светом в окошке. Ее патология была не слишком серьезной: артериальный проток, который обычно закрывается после рождения, на этот раз остался открытым. Он пропускал слишком много крови в легкие, что объясняло отставание девочки в росте и многочисленные пневмонии. Перевязка протока, достаточно простая процедура, окончательно решает проблему. Навсегда. И обеспечивает нормальную жизнь. Настоящий взмах волшебной палочки, так свойственный кардиохирургии!

Я поручил одному из моих молодых заведующих клиникой выполнить перевязку, а сам вызвался ассистировать ему. Все должно было пройти без проблем.

В ночь накануне операции меня разбудили, едва я успел заснуть: юноша врезался на машине в стену, лобовое столкновение, и у него произошел разрыв аорты. Когда аорта, автострада кровообращения, испытывает резкое падение скорости, она может разорваться в уязвимом месте совсем рядом с позвоночником. Такие разрывы часто приводят к мгновенной смерти, поскольку за несколько минут пострадавший теряет всю кровь. Иногда чудом что-то держится благодаря хрупким соседним тканям… пока они вторично не разрываются от приступа кашля или просто от резкого движения грудной клетки. Высочайшая степень срочности.

Гематома вокруг аорты была объемная. Я взялся за работу с осторожностью воина племени сиу, опасаясь разрыва во время моих манипуляций. Наконец, поставив зажимы с двух сторон от разрыва, мы убрали гематому и обнаружили периферический разрыв аорты. С помощью синтетической трубки мы восстановили непрерывность этого сосуда. Потом сняли зажимы. Опасность устранена. Операция продолжалась еще некоторое время из-за необходимости осушить другие источники кровотечения. Было уже семь часов утра, когда мы завязывали последний узел шва.

Моя бригада завтракала в кафетерии. Девочка должна была подождать, пока сделают уборку в операционной и подготовят ее, а потом оставить родителей и уснуть. Тогда я повернулся к одному из опытных заведующих клиникой и попросил его заменить меня на этой операции. Я хотел вернуться домой, чтобы освежиться после тяжелой ночи, так как операция была очень сложной технически из-за разорванных тканей, но не меньше была и психологическая нагрузка: риск потерять юношу из-за кровопотери или оставить его парализованным из-за неудавшегося хирургического вмешательства.

Помню, что, стоя под душем, слышал далекий шум – скрежещущий, резкий, который все не утихал и не утихал. Я вышел мокрый, нервный, раздраженный, бранясь на чем свет стоит. И наконец ответил на треклятый звонок.

– Рене, немедленно сюда, сильное кровотечение!

Это была Стелла.

Бог мой! Я был дома, в десяти минутах от больницы. Я прыгнул в машину и рванул с места. Влетел в операционный блок, чуть не снеся дверь. В операционном поле была кровь. Мало – и в то же время много. Мои коллеги массировали пустое сердце, кровяное давление ушло с экрана монитора. Мне удалось поставить зажимы на аорту. Проток разорвался и втянулся в полость перикарда. Открыв ее, я мог лишь констатировать, что жизни в сердце нет. Несмотря на все наши усилия, оно так и осталось вялым, сила не вернулась.

Мы все рухнули в операционной, не в силах поверить в чудовищность драмы. У меня даже не было сил орать и упрекать кого-либо. Я чувствовал, что разум и энергия оставили меня. Болели все внутренности, скованные спазмом. Мой взгляд скользил по этому апокалиптическому зрелищу, но оно не откладывалось в мозгу, настолько ситуация казалась нереальной, за пределами моего понимания. Уже впоследствии я вспомнил молодого заведующего клиникой, бледного, с трясущимися руками, подавленного, близкого к обмороку. Его коллега сидел в углу в полной прострации. Анестезиолог, обхватив голову руками, раскачивалась как ненормальная. Операционная сестра, вцепившись в маску, надвигала ее на глаза, чтобы вытереть слезы и заглушить рыдания.

Через десять минут полного оцепенения механически, как робот, я снял трубку настенного телефона и позвонил Стелле. Замогильным голосом я попросил ее позвать родителей в мой кабинет.

Я сам должен был сообщить им невозможную новость.

Я сам должен был расстрелять их.

Я взял ответственность за операцию на себя. Я создал бригаду из этих людей, которых готовил сам. Их провал был прежде всего моим провалом. Я всего лишь требовал от них, чтобы они были рядом в этом страшном испытании, чтобы не оставляли меня одного.

Сцена, последовавшая далее, была одной из самых ужасающих, которые я когда-либо пережил. Боль этих родителей была нечеловеческой. Она была сильнее, чем может вынести живое существо. У нас тоже все болело – да, это была и физическая боль – потому что их страдание пронизывало нас насквозь. В голове у меня шумело, пульс стучал в висках, грудная клетка сдавливала сердце, живот снова скрутило, мышцы сводила судорога. Мы с коллегами были оглушены, лишены дара речи, полностью беспомощны перед этими родителями, которые, обнявшись, лежали на полу во власти стонов и рыданий.

Во власти полного уничтожения.

Шум и ярость в их высшей точке.

Два взрыва.

Их неистовство на несколько дней оглушило меня. Я словно окаменел, не в силах вырваться из этого кошмара, не в силах собраться с мыслями, не в силах согласовать свои мысли и действия. Я не оперировал несколько дней – слишком сковывало оцепенение. Никогда грохот и ярость не были такими шумными. Такими жестокими. Такими отупляющими. Никогда ярость не ревела так дико. Даже сегодня простое упоминание о ней снова оживляет то тяжелое чувство вины и раздирающую боль. И неизменно – конечно, потому, что нести эту память слишком тяжело – она вызывает эффект отторжения, встряску всего тела, чтобы изгнать этот кошмар, до сих пор внушающий отвращение.

Этот день еще не раз возвращался терзать меня. И всегда с неизменной силой. С неизменной яростью. Тогда с нами произошло самое худшее: неожиданная, случившаяся по нашей вине смерть ребенка, который должен был жить долго. Шок был таким болезненным, что до основания потряс мою уверенность. Не раз я задавался вопросом о том, что, помимо чистой ошибки, могло руководить нашими жизнями. О проклятом стечении обстоятельств, из-за которого ночью мы спасали жизнь молодого человека ценой жизни другого ребенка.

В конце декабря, когда мы разбираем итоги года, за который мы провели триста пятьдесят операций, мы насчитываем не больше семи-восьми оборвавшихся жизней. Большинство из них – это новорожденные с тяжелыми, трудно исправимыми патологиями, часто в сочетании с другими, не менее сложными пороками. Эти смерти вписываются во враждебный и мрачный контекст, когда шансов на выживание без операции также не существует. Наша ответственность в этих случаях зачастую очень мала. Ярость едва заметна.

Но затем все же неизменно возвращается тревожащая волна отчаяния: призраки двух, иногда трех детей, гибели которых можно было бы избежать. Они умерли от того, что наше решение или действие в чем-то дали осечку. Где в ответе не только судьба, но и мы. Эти смерти удручают нас и вновь вызывают сожаление своим шумом, а иногда бурную реакцию из-за ярости, которая разбушевалась слишком сильно.

Смерть, которая то и дело вмешивалась в мою работу, явила мне все свои обличья. От самого жестокого, когда она обрывала искрящуюся жизнь, до самого милосердного, когда уносила беспросветное существование. За исключением лишь одного! Лишь одного ее обличья, которое не вызывает протеста: обличья тихой смерти. Умиротворяющего обличья, которое она принимает, чтобы забрать жизнь, прожитую сполна. Жизнь, полную доверху, продлившуюся в прекрасном потомстве. Жизнь, которая устала, когда голова и тело пресытились, мечтают о покое и просят разрешения уйти.

Этого обличья смерти я никогда не видел в своей работе в педиатрии. И если иногда смерть не вызывала у меня отвращения и была даже желательна, то потому, что она избавляла от слишком безрадостного существования без настоящей жизни. И мы давали ей прийти, не ставя никаких препятствий. Только такая смерть, хотя и не становилась от этого прекрасной, ведь она уносила тех, кто не получил свою долю радости и горя – только она не принимала пугающего обличья. Она вызывала только тихий шорох.

Все другие смерти вызывали слишком много шума.

А иногда и ярости.