Глава двенадцатая
Торговцы тестостероном

Собаки спаривались в вонючей комнате в подвале госпиталя Грейс – Нью-Хейвен в Йельском университете. Одни псы были кастрированы, другие – нет, третьим делали уколы тестостерона. Нет, это не порнофильм с животными. Это часть серии экспериментов, начатой доктором Фрэнком Бичем летом 1947 года[1].

Когда Бич прибыл в Йель, он уже был восходящей звездой, но пока не добрался до пика успеха. Он защитил кандидатскую диссертацию по психологии в Чикагском университете в 1940 году, после чего работал исследователем в Департаменте экспериментальной биологии в Американском музее естественной истории, став основателем отдела по поведению животных. В 1946 году он перебрался в Йельский университет. Ему дали профессорскую ставку, но вместо роскошной лаборатории предложили маленькую комнатку без вентиляции рядом с мужским туалетом в госпитале. Комнатка досталась ему, потому что никто больше туда ходить не хотел. До того как там разместили собак, в комнате должны были обедать уборщики, но они отказывались, объясняя это тем, что там воняло, как в туалете. После размещения собак сотрудники стали жаловаться, что в туалете воняет псиной.

Эксперименты продолжались в течение 20 лет в двух университетах – Бич ушел из Йеля в конце 1950-х годов и стал профессором Калифорнийского университета в Беркли. От начала до конца Бич тщательно наблюдал за собаками, составляя корреляции между сексуальными успехами и гормональным статусом и выставляя им оценки. Самая низкая оценка, единица, означала только заигрывания. Самая высокая оценка, восьмерка, – совокупление плюс склещивание. Склещивание, наблюдающееся только у псовых и у капских морских котиков, – это явление, при котором половой член застревает во влагалище из-за дополнительной железы в основании члена, которая набухает во время секса, в буквальном смысле связывая пару вместе. По окончании полового акта (который может длиться от нескольких минут до примерно часа) все уменьшается обратно, и член выскальзывает наружу. В статье Бича есть в том числе фотография кобеля и суки, которые спариваются, стоя спина к спине: кобель может во время полового акта исполнить мини-пируэт, не теряя контакта, благодаря луковичным железам.

Одной из целей Бича было определить воздействие тестостерона на сексуальную удаль. Он надеялся, что исследования дадут необходимую информацию для людей. Тогда уколы тестостерона только-только начали рекламировать в качестве омолаживающей терапии для нашего вида, и это вызвало немалые противоречия. Некоторые научные статьи и одна книга-бестселлер утверждали, что тестостерон лечит андропаузу – так называемый «мужской климакс», квазимедицинский диагноз. «Да, маскулинность – это химическое явление, маскулинность – это тестостерон», – писал Пол де Круйф в книге The Male Hormone («Мужской гормон», 1945)[2]. Другие же разносили тестостероновую терапию в пух и прах[3]: «Мужской гормон практически не помогает мужчинам среднего возраста», – гласил заголовок статьи 1947 года в Associated Press за авторством выдающегося научного писателя Олтона Блейксли.

Бич обнаружил, что тестостероновые инъекции великолепно работают на крысах, но вот на собаках результаты оказались уже не настолько предсказуемы. Самцы крыс, получавшие гормон, были готовы спариться с любой самкой, а вот кобели иногда отказывались подходить к сукам. На основе этих наблюдений Бич пришел к выводу, что чем сложнее мозг самца, тем меньше влияния оказывают тестостероновые уколы на поведение. В сексуальном поведении крыс доминируют гормоны, выделяемые репродуктивными органами, у собак – не настолько сильно, у людей – еще меньше. «Если гипотеза подтвердится, – сказал Бич ученым, собравшимся на заседании Западной психологической ассоциации в канадском Ванкувере в 1969 году, – то можно предсказать, что с увеличением сложности и доминирования новой коры, как у приматов, контроль гонадных гормонов над сексуальным поведением ослабевает»[4]. Иными словами, вполне возможно, что препараты тестостерона для мужчин среднего возраста, которые якобы поднимали либидо, помогали нарастить мускулатуру и придавали энергию стареющим мозгам, на самом деле не очень-то и работают.

Бич, скорее всего, считал, что дебаты по поводу тестостерона – восстанавливает ли он организм усталых старых мужчин – к XXI веку удастся закончить. Напротив, споры продолжаются, причем стали лишь еще интенсивнее[5]. Оппоненты поливают друг друга грязью, как заправские политики, а не застегнутые на все пуговицы медицинские профессионалы. Один врач, недовольный своими консервативными коллегами, недавно назвал их гормонофобами. Другой обозвал тех, кто относится к гормонам с излишним воодушевлением, эндокриминологами. А посреди всего этого шума стоят мужчины средних лет и думают, избегать им гормональной терапии или же все-таки попробовать.

Вопрос не в том, ниже ли у мужчин уровень тестостерона в зрелом возрасте, чем в подростковом. Он ниже. После 30 лет уровень тестостерона снижается на 1 % в год. Это «медленный прокол» – что-то вроде маленькой дырочки в велосипедной шине, которая становится заметна только после того, как шина окончательно спускает. В зрелый возраст мужчины «въезжают» на проколотой шине, и им уже «ехать» куда сложнее, чем раньше. Или, может быть, более низкий уровень гормона можно сравнить с новым стабильным состоянием – например, переход с гоночного велосипеда на городской.

Настоящий вопрос вот в чем: является ли снижение тестостерона у зрелых мужчин «синдромом», который нужно лечить? А если да, то работает ли предложенный способ лечения и безопасен ли он?

История тестостероновой терапии очень напоминает историю терапии эстрогеновой. Вспоминаем: эстроген синтезировали и стали продавать женщинам как эликсир молодости, объявив его лучшей профилактикой болезней. А потом случился драматичный переворот: долгосрочное исследование ярко высветило все плюсы и минусы. Мужская версия истории пока что кульминации не достигла.

В 1927 году доктор Фред Кох, профессор физиологической химии из Чикагского университета, вместе со студентом Лемюэлем Клайдом Макги сумели добыть 0,0007 унции (0,02 г) «активного ингредиента» из 44 фунтов (20 кг) бычьих яичек[6]. Они не знали, что это за вещество, но одной капли, впрыснутой кастрированному петуху, оказалось достаточно, чтобы он снова стал ходить гоголем, а гребешок снова стал ярко-красным. Их исследование стало модернизированной версией эксперимента с обменом петушиными семенниками, который провел доктор Арнольд Бертольд в XIX веке, только вместо целой железы они использовали некое неизвестное вещество. Кох и Макги затем подтвердили свои данные на кастрированных крысах и свиньях. В статье под названием «Гормон тестикул» Кох вместе с коллегой Т. Ф. Галлахером описал процесс извлечения вещества, но признал, что они пока не спешат называть его. «Мы считаем, что пока мы не узнали больше о химической природе этого гормона, название ему давать не нужно»[7] (Gallagher, 1929).

На следующий год немецкий ученый Адольф Бутенандт, изолировал то же самое вещество из мочи мужчин – тоже в мизерных количествах. Он собрал 0,0005 унции (0,014 г) из 3960 галлонов (14 990 л) мочи. Это, конечно, стало важным научным достижением, но до практичного лекарства было еще далеко. Нужно было либо кастрировать целое стадо быков, либо собрать несколько цистерн мужской мочи, чтобы заставить всего одного каплуна опять кукарекать, как настоящего петуха.

Имя загадочному гормону в конце концов дал Эрнст Лакер, химик из Амстердамского университета и основатель фармацевтической компании Organon. Он получил чистый гормон яичек в 1935 году и назвал его тестостероном – от «тестикулы» (яички) и «стерон» (стероидная химическая структура). Некоторые коллеги остались недовольны: они говорили, что название «тестостерон» подразумевает, что он вырабатывается в яичках и только в них, но это не так. Кроме того, подразумевается, что тестостерон – это чисто мужской гормон, что тоже неверно. Надпочечники и яичники тоже вырабатывают тестостерон, хотя и в куда меньших количествах. Тем не менее имя закрепилось, а с ним – и многочисленные ошибочные представления о мужских и женских гормонах.

Энн Фаусто-Стерлинг, антрополог из Университета Брауна – та самая, которая писала о гендере и вдохновила Бо Лоран на создание интерсекс-сообщества, – подлила масла в огонь разговоров о тестостероне в книге 2000 года Sexing the Body. Она предложила изменить термин «половые гормоны» на «гормоны роста», потому что именно этим они в организме и занимаются. Тестостерон и эстроген воздействуют на развитие не только яичников, яичек, влагалища и пениса, но и печени, мышц и костей. Собственно, они влияют практически на все клетки организма. «Так что если думать о них как о гормонах роста, – однажды объяснила Фаусто-Стерлинг в интервью The New York Times, – каковыми они являются, то можно перестать беспокоиться о том, что у мужчин слишком много тестостерона, а у женщин – эстрогена»[8].

В 1935 году, когда тестостерон получил свое имя, двое ученых, работавших независимо друг от друга, нашли способ синтеза гормона «с нуля», открыв тем самым дорогу к массовому производству. Бутенандт – исследователь, выделивший тестостерон из мочи, – получал финансирование от немецкой компании Schering. Его конкурента Леопольда Ружичку спонсировала швейцарская компания Ciba. Им обоим удалось добиться в лаборатории того, что организм делает самостоятельно: изменив несколько молекул холестерина, они превратили его в тестостерон. Холестерин, в дополнение к своей печальной репутации вещества, забивающего артерии, служит еще и сырьем, из которого организм вырабатывает различные гормоны. Работа оказалась настолько революционной, что двое ученых разделили между собой Нобелевскую премию по химии 1939 года[9].

Теперь мужественность можно было восполнить без выделения миллиграммов ингредиента из желез животных. Омоложение больше не зависело от бессмысленных вазэктомий Штейнаха, столь модных в 1920-х. Врачи получили лекарство массового производства, которое, по выражению журнала Time того времени, обеспечит «весь необходимый миру тестостерон, чтобы излечить гомосексуалистов и вернуть жизненную силу старикам»[10].

Только вот ни того, ни другого добиться не удалось. К вящему неудовольствию врачей, тестостерон не сделал мужчин-геев натуралами. Штейнах, который кастрировал гомосексуалистов и имплантировал им яички гетеросексуальных мужчин, также потерпел неудачу в своем предприятии. Несмотря на обильные запасы тестостерона и пафосную книгу Де Круйфа «Мужской гормон», продажи до самого конца века оставались довольно средними.

Нет, конечно, множество исследований доказали, что тестостерон замечательно помогает мужчинам с болезнями или травмами яичек; врачи помогали тем молодым людям, у которых иначе просто не началось бы половое созревание, и тем, кто в зрелом возрасте получил травмы, из-за которых их энергия и либидо резко упали. Спортсмены середины XX века тоже экспериментировали с гормоном. Он казался более привлекательным, чем амфетамины, которые уже принимали многие спортсмены. Стимуляторы давали лихорадочное чувство «вставай и беги» и заставляли сердце колотиться, но не увеличивали мышечную массу, как андрогены (эта категория гормонов, в которую входит и тестостерон, отвечает за мужские половые признаки). Международный олимпийский комитет открыл медицинскую комиссию по борьбе с допингом только в 1967 году, а андрогены попали в список запрещенных препаратов лишь в 1975-м.

Чтобы создать рынок, не ограниченный лишь мужчинами с болезнями яичек и спортсменами, производителям лекарств нужны были врачи, которые готовы их прописывать, пациенты, готовые их принимать, и приятная форма применения. Врачи середины XX века с большой неохотой обсуждали секс со своими пациентами. Это отрицательно сказывалось на количестве выписанных рецептов. Несмотря на несколько статей об омоложении, по большей части пожилые мужчины считали неприятные возрастные изменения неизбежной и неотъемлемой частью старения. Это сказывалось на спросе. И, наконец, тестостерон можно было вводить только с помощью инъекций, что тоже отпугнуло немало потенциальных клиентов.

Все это изменилось в начале XXI века благодаря многомиллионной рекламной кампании, нацеленной на борьбу с клеймом «низкого либидо», и новым, легким в применении тестостероном, который продавался в форме геля, а не вещества для инъекций. Между 2000-м, когда гель вышел на рынок, и 2011 годом количество мужчин-американцев, принимавших тестостерон, увеличилось вчетверо, подпитывая индустрию, стоящую 2 млрд долларов США. Большинство покупателей рассчитывали ровно на то, что обещали им в телерекламе: что они снова станут такими же худыми и сексуальными, как раньше. (Другим хорошим стимулом для рынка стало появление прямой рекламы лекарств потребителям.)[11]

Один из рекламных роликов Androgel, самого популярного тестостеронового геля, начинается с того, что привлекательный, стройный мужчина с темно-русыми волосами заезжает на заправку на небесно-голубом кабриолете. На пассажирском сиденье – прекрасная женщина. Выходя из машины, он смотрит прямо в камеру и говорит: «У меня низкий тестостерон. Вот, я это сказал».

Смысл был совершенно ясен: если уж такой мужественный человек не боится в этом признаться, почему должны бояться остальные?

Потом нам говорят, что с сексуальным влечением у него все в порядке, но он уставший и вспыльчивый. Врач диагностировал у него низкий тестостерон. Он стал применять Androgel. И пока он со своей подругой уезжает с заправки, голос за кадром расхваливает легкость в пользовании гелем и то, как он повышает уровень тестостерона. В соответствии с законом были перечислены и побочные эффекты. Закадровый голос быстро перечислил различные потенциальные опасности: вероятность рака и заболеваний сердца, а также дополнительный неприятный побочный эффект – гель может попасть на кожу вашим любимым или детям, которые решат с вами пообниматься, и вызвать у них нежелательный скачок гормонов. Пользователям советовали «прекратить использовать гель и позвонить врачу, если вы заметите признаки раннего полового созревания у детей или изменения в организме женщин, включающие в себя избыточное оволосение или сильную угревую сыпь, вызванные случайным попаданием». В передаче The Colbert Report Стивен Колберт показал фрагмент рекламного ролика и назвал этот гель «массово продаваемым и легко распространяющимся эндокринным токсином».

Производители тестостерона в XXI веке еще и переименовали синдром андропаузы в Low T («низкий Т»), что звучит более по-хипстерски, чем предыдущие термины: андропауза, мужская менопауза («мэнопауза») или, еще лучше, мужской климакс[12]. Примерно в это же время компания Organon наняла врача для разработки простой анкеты, которая могла бы помочь мужчинам определить, находятся ли они в группе риска по синдрому «низкого Т» и нужно ли им лечение. Доктор Джон Морли, директор отдела эндокринологии и гериатрии в Сент-Луисском университете, сказал, что специально создал опрос с предельно расплывчатыми формулировками, которые подойдут и для мужчин, у которых действительно низкий тестостерон, и для тех, у кого, возможно, просто депрессия или усталость. Так или иначе, эта анкета расширила потенциальную клиентуру. Морли назвал ее A.D.A.M. по имени первого человека; расшифровывалась аббревиатура как Androgen defi ciency in the aging male («Дефицит андрогенов у стареющих мужчин»). Среди вопросов был, например, такой: «Устаете ли вы после ужина?» (Отрубаетесь прямо за столом или же все-таки чувствуете усталость перед сном?) Положительный ответ на любой вопрос повышает ваш рейтинг потребности в тестостероне. «Вы грустны и/или раздражительны? Заметили ли Вы, что хуже играете в любимую спортивную игру? Заметили ли Вы, что меньше “наслаждаетесь жизнью”?»

Морли недавно признался, что «это хреновая анкета», которую он придумал за 20 минут, сидя на унитазе и записывая идеи на туалетной бумаге[13]. Позже он отказался от любых связей с фармацевтической промышленностью и сказал, что пожертвовал весь гонорар за анкету, 40 тыс. долларов, на нужды университета.

Среди прочих уловок по расширению клиентской базы были статьи, спонсируемые фармацевтическими компаниями и выдаваемые за объективные новости. В откровенном эссе в JAMA Internal Medicine Стивен Браун, журналист-фрилансер, признался, что получал деньги от одного врача за то, что под его именем писал восторженные статьи о тестостероновой терапии, которые можно было бы продать в популярные журналы[14], а самому врачу платила фармацевтическая компания. «То, что статьи вышли в журналах за подписью профессионального врача и без упоминания организации, финансировавшей их, значительно повысило маркетинговую ценность, потому что читатели больше доверяют информации, которая кажется объективной и свободной от влияния индустрии», – писал Браун. Он отказался от дальнейшей работы, когда его начала беспокоить этичность сложившейся ситуации[15].

Все эти тактические ходы – бомбардировка рекламой, ребрендинг «мэнопаузы» в «низкий Т», восторженные рекламные/редакторские колонки, небрежная анкета для самодиагностики – поспособствовали взлету продаж[16]. Как писал в книге Testosterone Dreams («Тестостероновые мечты») Джон Хоберман, профессор Техасского университета в Остине, «внезапно показалось, словно закон, управляющий рецептурными лекарствами, был отменен из-за магических желаний широкой публики, которая хотела воплотить в жизнь фармакологическую фантазию, не обращаясь к скучным легальным механизмам и официальным мнениям медиков»[17].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не признает возрастное снижение тестостерона болезнью. А если болезни нет, от чего тогда лечит «лекарство»? FDA одобрило применение тестостерона в качестве лекарства только для мужчин, страдающих от болезней, из-за которых уровни гормонов резко падают – например, опухоли гипофиза, – и определяет низкий тестостерон как 300 нг/дл крови или ниже, причем этот уровень должен подтвердиться в двух разных анализах крови. Кроме того, FDA требует, чтобы в упаковках тестостероновых препаратов (не важно, гелях или таблетках) были вкладыши, на которых указывается, что они повышают риск инсульта и инфаркта, а также могут вызвать привыкание[18]. Эндокринологическое общество, Американское общество андрологии, Международное общество андрологии и Европейская ассоциация урологии согласны с FDA. Европейская ассоциация урологии разработала похожие правила[19].

Впрочем, что бы там ни говорило FDA, врачи могут прописывать тестостерон для чего угодно, если им захочется[20]. Это называется «нецелевым» (off-label) использованием лекарства. Такая практика не запрещена законом, но и не разрешена. Несмотря на правила FDA, требующие двухкратного исследования крови на тестостерон перед началом лечения, 90 % американцев, которым прописывали тестостерон, не сдавали кровь на тестостерон дважды, а 40 % вообще не сдавали кровь, если верить проведенному в 2016 году исследованию. В статье под названием «Как продать болезнь» доктор Лиза Шварц и доктор Стивен Волошин, ученые из Дартмута, назвали «низкий Т» «массовым неконтролируемым экспериментом, который предлагает мужчинам ощутить на себе побочные эффекты лечения, которое еще и с малой вероятностью справится с проблемами, возможно, совершенно не связанными с уровнем тестостерона»[21].

Вот что мы точно знаем.

Уровень тестостерона колеблется в течение дня, выходя на пик примерно в 08:00 и достигая минимума примерно к 20:0022. Взлеты и падения более выражены у мужчин моложе 40 лет, но и в старшем возрасте тестостерон не падает до нуля.

Тестостерон помогает восстановить сексуальное желание и тонус мышц у мужчин, которые страдают от болезней, понижающих тестостерон, например травм яичек, генетических дефектов или опухоли гипофиза.

Тестостерон повышает мышечную массу, о чем уже давно знают спортсмены[23].

По словам доктора Александра Пастушака, доцента урологии в Центре репродуктивной медицины Бейлорского медицинского колледжа в Хьюстоне, «любой экзогенный тестостерон, который замещает или дополняет произведенный в вашем организме, отключает гонадотропную ось»[24]. Таким образом, прием тестостерона – это сигнал организму остановить собственное производство; иными словами, яички вырабатывают меньше тестостерона и меньше спермы. Впрочем, тестостерон не является надежным средством контрацепции[25].

У полных мужчин уровень тестостерона ниже, чем у их подтянутых ровесников. Несмотря на все громкие заявления, нет ни одного исследования, в котором бы подтверждалось, что тестостерон сжигает жир. Несколько исследований показали, что мужчины, принимающие тестостерон, с большей вероятностью избавляются от жира на животе, но большинство из них дополнительно соблюдали диету[26].

Препараты тестостерона повышают количество красных кровяных телец – эритроцитов. Вот почему некоторые врачи, которые прописывают пациентам тестостерон, рекомендуют им сдавать кровь.

А вот чего мы не знаем.

Полезен или вреден долгосрочный прием тестостерона для сердца. Данные весьма противоречивы. Исследование, опубликованное в 2010 году в New England Journal of Medicine, например, показало, что у мужчин, принимающих тестостерон, вероятность возникновения проблем с сердечно-сосудистой системой выше, чем у мужчин, которые его не принимают[27]. У 10 мужчин из примерно 100 в тестостероновой группе были инсульты и тромбозы, а из примерно 100 мужчин в группе, принимающей плацебо, – только у одного. Ученых это обеспокоило, и они прервали исследование. А вот второе исследование, проведенное той же командой и опубликованное в 2015 году в Journal of the American Medical Association, дало прямо противоположный результат.

Большинство исследований было посвящено мужчинам с острой тестостероновой недостаточностью[28]. Мужчины с очень низким уровнем тестостерона чувствуют себя лучше после того, как их запасы восстанавливаются, но вот прием тестостерона мужчинами, у которых уровень нормальный, похоже, ни на что не влияет[29]. «Никаких заметных улучшений после того, как мужчины возвращаются к нормальному уровню, нет», – сказал доктор Шалендер Бхасин, профессор медицины в Гарвардском медицинском училище и директор исследовательской программы «Мужское здоровье: старение и метаболизм» в Бригхэмском женском госпитале в Бостоне[30]. Бхасин не одно десятилетие изучает тестостерон и говорит, что самая большая разница с точки зрения сексуального желания и энергичности наблюдается, когда мужчины переходят от уровня «ниже нормы» к уровню «низкий, но в пределах нормы». В одном из первых своих исследований он кастрировал самцов крыс, после чего они переставали обращать внимание на самок. Затем он вкалывал им тестостерон. После возвращения гормона на нормальный уровень вернулось брачное поведение, но вот дополнительный тестостерон уже не повышал полового влечения[31].

Несмотря на утверждение, будто бы тестостерон улучшает когнитивные способности, никаких доказательств этому нет. Исследование, опубликованное в 2017 году в Journal of the American Medical Association, показало, что у мужчин с низким тестостероном и когнитивными нарушениями прием тестостерона в течение года не привел ни к каким различиям с группой, получавшей плацебо[32].

И, что самое важное, мы на самом деле не знаем, сколько тестостерона – «слишком мало». Врачи говорят, что нормальный уровень – в пределах от 300 до 1000 нг/дл. Доктор Джоэл Финкельштейн, профессор медицины в Гарварде, провел исследование, в котором попытался выяснить границу, отделяющую низкий уровень тестостерона от нормального. 200 мужчин в возрасте между 20 и 50 годами приняли лекарство, которое уничтожило в их организме тестостерон и эстроген. Затем ученые стали восстанавливать уровни гормонов с помощью различной дозировки. Одни мужчины получали плацебо, другие – 1,25 г, 2,5 г, 5 г или 10 г тестостерона ежедневно. Эксперимент длился 16 недель. Финкельштейн обнаружил, что уровень тестостерона, при котором проявляются симптомы нехватки, у разных мужчин разный, так что никакого общего уровня отсечки для «низкого Т» не существует.

Проблема усугубляется еще и тем фактом, что все лаборатории, исследующие тестостерон, пользуются разными методами измерений, так что одна лаборатория может показать, что у мужчины 300 нг/дл тестостерона, а другая – что 400. PATH (аббревиатура означает Partnership for the Accurate Testing of Hormones – «Партнерство для точной проверки уровня гормонов») – это группа врачей и ученых, которые выступают за стандартизацию гормональных тестов[33].

Самое поразительное открытие опровергло устоявшееся среди многих врачей мнение. Считалось, что когда у мужчины падает уровень тестостерона, у него растет эстроген. Эта идея происходит из начала XX века, когда считалось, что эстроген и тестостерон – конкурирующие гормоны; ее продвигал Эйген Штейнах, тот самый, который делал вазэктомию для восстановления либидо. Сейчас в клиниках, занимающихся борьбой с «низким Т», распускают слухи, что у мужчин с низким либидо накапливается жир на животе из-за избытка эстрогена. Недавнее исследование показало, что верно прямо противоположное: у мужчин с низким тестостероном эстроген тоже низкий.

Тем не менее есть немало врачей, которые до сих пор считают, что мужчины должны иметь право попробовать тестостероновые уколы. Существующая альтернатива, по их мнению, – подождать несколько десятилетий, чтобы получить результаты исследования, которое будет считаться «золотым стандартом» и которое пока что даже не запущено. И давайте начистоту: сколько времени 70-летний мужчина сможет ждать результатов?

Доктор Мохит Кера, доцент урологии в Бейлорском колледже медицины, считает, что раз врачам разрешается прописывать женщинам после менопаузы эстроген для борьбы с приливами жара безо всяких анализов на уровень гормона, то им нужно точно так же разрешить прописывать и тестостерон мужчинам. «По какой-то причине мы считаем, что, работая с мужчинами, мы должны обращать внимание не на симптомы, а на цифры. Это очень странно», – сказал Кера, который также является консультантом двух производителей тестостероновых препаратов – AbbVie и Lipocine[34].

Разница есть, причем существенная: действенность эстрогена для профилактики приливов жара доказана. А вот действенность тестостерона для повышения либидо и борьбы с лишним жиром у мужчин, не страдающих дефицитом этого гормона, – нет. «Нельзя рекомендовать лечение, которое может нанести вред», – говорит Джоэл Финкельштейн из Гарварда[35].

Больше всего Финкельштейна и его собратьев по профессии раздражают врачи «антивозрастной» направленности, которые превозносят гормоны как средства по продлению и улучшению качества жизни. Эндокринологи считают, что примитивная рекламная тактика похожа на работу органотерапевтов прошлых лет – недобросовестных врачей и шарлатанов 1920-х годов, которые торговали козьими и обезьяньими железами[36].

На конференции в сентябре 2016 года, посвященной гормонам и спонсируемой Американской академией антивозрастной медицины, доктор Рон Ротенберг расписывал всю пользу от тестостерона для стареющих мужчин. 71-летний Ротенберг – медицинский директор California Healthspan Institute в городе Энсинитас, штат Калифорния. Он принимает гормоны для омоложения, как и его клиенты. Его сайт украшен множеством фотографий, где он катается на доске для серфинга. Ротенберг – невысокий, энергичный человек с точеными руками и румяным лицом. Он расхаживал туда-сюда по сцене, словно евангелист, проповедующий полному залу врачей, собравшихся в гостинице «Хайятт-Редженси» в Далласе.

«Как определить, что такое дефицит? – спросил он, не ожидая ответа. – Старая концепция состояла в том, что если что-то нормально для вашего возраста, это нормально. Если вам 80 и вы покупаете очки для коррекции зрения – для того, чтобы видеть как нормальный 80-летний? Это глупости. Уровень тестостерона во всем мире снижается каждый год. Рано или поздно он упадет до нуля. Очень похоже на фильм-катастрофу».

Ротенберг обвинил медицинский истеблишмент и прессу в том, что они насмехаются над «низким Т». В последние несколько лет вышло множество статей с выпадами против «индустрии “низкого Т”»[37]. Другие врачи беспокоятся о потенциальной опасности приема тестостерона, а Ротенберг беспокоился о том, что жизнь с низким тестостероном вредна для здоровья. Он утверждал, что низкий тестостерон повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний; другие врачи говорят прямо противоположное. Кроме того, он заявил, что мужчины с низким тестостероном больше рискуют заболеть болезнью Альцгеймера. (Убедительных данных, которые подтвердили бы его утверждения, нет.)

Ротенберг, как и другие врачи на этом собрании, заявил, что лечит всего пациента, а не список результатов анализов. «Я не из тех, кто не показывает носа из лаборатории. Давайте скажем, что он [тестостерон] сначала был 300, а потом повысился до 500: как вы себя чувствуете? Хорошо. А теперь скажем, что он сначала был 300, а теперь 1100 – это тоже нормально. Я не ставлю перед собой цель добиться точного числа».

После утренней лекции Ротенберга вокруг него на подиуме собралась такая толпа, словно он по меньшей мере Джоан Роулинг, подписывающая книги о Гарри Поттере. Я присоединилась к этой толпе, потому что хотела спросить Ротенберга, почему на конференции по гормонам так мало эндокринологов, зато так много бывших врачей из кабинетов экстренной помощи.

«Врачи экстренной помощи, – ответил он, – более склонны начинать работу даже при отсутствии многих данных. У них нет навязчивого желания сначала узнать все». По его словам, они готовы попробовать.

Было еще что-то странное в этой конференции по сравнению с другими встречами медицинских специалистов, на которых мне доводилось бывать, но я не сразу поняла, в чем же дело. А потом, в перерыве между лекциями, я столкнулась с доктором Роби Митчеллом, имеющим и медицинскую степень, и диплом кандидата наук. Он выразился идеально: конференция больше напоминала информационную рекламу, чем обучающий семинар. На большинстве медицинских конференций оставляют время для дебатов, врачи наслаждаются интеллектуальными разговорами. А здесь информацию представляли как догму, и говорящий не имел ни времени, ни желания спорить. Митчелл признал, что это маркетинг, но «если Вы – потребитель, то это ваша работа – определять, что полезно, а что – просто фигня какая-то».

Американская академия антивозрастной медицины не признана Американской медицинской ассоциацией, а ее аттестационные комиссии не имеют сертификата Американской комиссии по медицинским профессиям. Чтобы получить «традиционный» сертификат эндокринолога, врач должен пройти двух– или трехлетний курс интенсивной подготовки после резидентуры, а затем сдать экзамен. Чтобы получить сертификат эндокринолога от Американской академии антивозрастной медицины, врач должен сдать четыре модуля, каждый из которых состоит из восьми часов онлайн-обучения, а также посетить 100 часов лекций в Академии, сдать три тематических исследования, а потом письменный экзамен. После этого врач получает сертификат подготовки по метаболической и питательной медицине, но за время курса обучения предоставляется и определенная информация по поводу гормонов, объяснил представитель академии[38].

В ИСТОРИИ ЭНДОКРИНОЛОГИИ МНОГО ОТКРЫТИЙ, ОСНОВАННЫХ НА СОЛИДНЫХ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ, ВПОСЛЕДСТВИЕ ЭКСПЛУАТИРУЮЩИХСЯ В КОММЕРЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ.

На собрании в Далласе я увидела врача, который шел в экзаменационную комнату, и спросила его, зачем он тратит время и деньги на экзамен для получения сертификата, который даже не признается медицинским истеблишментом. Он посмотрел на меня так, словно у меня выросло 12 голов, словно я единственный человек на вечеринке, который не понял шутки.

«Ну, по крайней мере, у тебя будет бумажка, которую можно повесить на стену, – засмеялся он. – Пациентам это нравится».

В книге Selling the Fountain of Youth: How the AntiAging Industry Made a Disease Out of Getting Old – And Made Billions («Продажа фонтана юности: как антивозрастная индустрия превратила старость в болезнь и заработала на этом миллиарды») Арлен Вейнтрауб написала, что «эти капиталисты создали новую гигантскую индустрию, воспользовавшись глубоко укоренившейся в целом поколении боязнью старости»[39]. Она права. Я бы добавила, что проблема не только в этом поколении: стремление к омоложению сопровождало гормональную терапию в течение всей ее истории.

Многие урологи и эндокринологи считают, что обеспокоенные здоровые люди злоупотребляют тестостероном, а вот мужчины, которым он на самом деле нужен, наоборот, принимают его слишком мало. Но и это утверждение бездоказательно. Без массовых скринингов никто точно не узнает, действительно ли мужчины с хронической нехваткой тестостерона принимают недостаточно средств. В 2015 году Американская академия семейных врачей выпустила две статьи с противоположными мнениями по вопросу «Должны ли семейные врачи проводить скрининги на тестостероновую недостаточность?»[40]. Доктор Адриана Фью-Берман, профессор Джорджтаунского университета и автор блога Pharmed Out, отметила, что «анализы на тестостерон приводят к лечению тестостероном, которое не подходит подавляющему большинству пациентов». Иного мнения придерживается доктор Джоэл Хейделбо из Мичиганского университета, который написал, что хотя врачи должны быть внимательны к тем, кого лечат, «очевидно, что многие мужчины, скорее всего, страдают от невылеченной симптоматической тестостероновой недостаточности». Соответственно, нужно предлагать скрининг, в том числе лабораторные анализы, и обсуждать потенциальные риски и пользу.

В это самое время более 5 тыс. мужчин, которые утверждают, что тестостероновая терапия вызвала у них сердечные приступы, инсульты или тромбы, подали на индустрию в суд[41]. Статистики о том, сколько мужчин умерли или заболели после приема тестостерона, не существует, потому что очень трудно доказать, что именно гормональная терапия вызвала проблемы со здоровьем: возможно, они все равно случились бы. Все судебные дела собрали вместе в одну межрайонную тяжбу в Чикаго. Один судья выслушал показания из восьми дел, которые сочли репрезентативными для всего разнообразия аргументов. Таким образом, фармацевтическим компаниям не придется приводить одни и те же аргументы в каждом из нескольких тысяч похожих дел. Это не коллективный иск, но его результаты повлияют на слушания всех остальных отдельных дел. Первые дела слушались летом 2017 года в Чикаго. 24 июля федеральные присяжные постановили, что компания AbbVie должна выплатить 150 млн долларов США в качестве возмещения ущерба мужчине из Орегона, который перенес сердечный приступ и обвинил компанию в том, что она неверно описала риски; впрочем, с AbbVie сняли обвинения в халатности и недостаточно явных предупреждениях[42].

Фрэнк Бич, исследователь собачьего секса, наверное, даже и не предполагал, что зернышки правды, которые он обнаружил, породят многомиллиардную индустрию. Он умер в 1988 году. Задолго до этого он расширил сферу своих интересов: кроме тестостерона он стал заниматься гормонами коры надпочечников, щитовидной железы и других желез, которые влияют на поведение. Он прославился как один из первопроходцев в отрасли бихевиоральной эндокринологии. Его вел научный интерес: он хотел раскрыть тайны эндокринной системы.

Бич напоминал огромного медведя с седой бородой и небольшим брюшком, неряшливо одетого. Он был веселым, общительным человеком и никогда не терял своей канзасской приземленности. До и во время написания докторской диссертации он преподавал английский язык в старших классах школы. Однажды в конце 1950-х годов к нему в кабинет в Йельском университете постучался аспирант по имени Питер Клопфер. Клопферу посоветовали познакомиться с выдающимся ученым, и он представлял себе типичного выпускника «Лиги плюща», одетого в твидовый пиджак и штаны цвета хаки, сидящего за огромным столом из красного дерева. Бич был не таким. Он сидел, откинувшись в кресле и положив ноги на стол, одетый в рваную перепачканную футболку, и допивал бутылку пива. «Я был потрясен, потрясен до глубины души, – вспоминал Клопфер много лет спустя[43]. Кабинет был украшен фотографиями эрегированных пенисов животных. – Такой знаменитый человек, а выглядит, как бомж с задворков Нью-Йорка».

Бич предложил ему отправиться в местный бар и поболтать под пиво и пиццу. Так они и поступили. «Бич был одним из умнейших людей, которых я знал, – рассказывал Клопфер, ныне – почетный профессор Университета Дюка. – Контраст между его внешностью и интеллектом был просто потрясающий. Я понял это лишь через несколько лет».

Клопфер учился на факультете биологии, но много раз жалел, что не перешел на психологический факультет, чтобы учиться у Бича. Впрочем, Клопфер последовал по стопам Бича, погрузившись в эксперименты на животных. Он изучал привязанность матерей к младенцам, и это привело его к исследованию гормона окситоцина. И, хотя их отрасли были очень разными, Бич и Клопфер стали лидерами в специальностях, которые были основаны на солидных научных исследованиях, после чего их стали эксплуатировать в коммерческих целях.

Что же касается псов Бича, то один кобель по имени Джон Бродли Уотсон возглавил хит-парад, получив 100 %-ный рейтинг одобрения. Это означало, что ему не отказала ни одна сука. Он оказался, что весьма удивило Бича, наименее доминантным из пяти самцов.