Глава одиннадцатая
Горячие головы: загадки менопаузы

Флоренс Хеселтайн, акушер-гинеколог, пожалуй, как никто посвятила себя женскому здоровью. Она основала Общество исследований женского здоровья и заседала в правлении «Американских женщин в науке». Она была директором Центра исследования популяций Национального института здравоохранения и доцентом Йельского университета. Кроме медицинского диплома, она имела степень кандидата наук по биофизике МТИ. Более того, она еще и стала одним из авторов книги Menopause: Evaluation, Treatment and Health Concerns («Менопауза: оценка, лечение и возможные проблемы со здоровьем»), в которой свели воедино самую современную информацию1. Хеселтайн была инсайдером: у нее был доступ к разговорам медиков-экспертов за закрытыми дверями.

Тем не менее, заметив первые признаки подступающей менопаузы, она решилась на операцию, которая привела коллег в ужас. Даже в собственной книге она не упоминала тот курс действий, который избрала для себя.

Летом 1990 года, когда Флоренс Хеселтайн было 48 лет, она убедила гинеколога сделать ей гистерэктомию – операцию по удалению матки. Никаких медицинских показаний у нее не было – ни болезненных ощущений, ни рака, при которых обычно делают подобную операцию.

Когда Хеселтайн приняла решение, она уже не входила в штат Йельского университета – она каждую неделю ездила из Нью-Хейвена, где жили ее муж и дочери, в Бетесду, штат Мэриленд, где располагался Национальный институт здравоохранения. Она не хотела делать гистерэктомию в Йеле, потому что знала, что ее бывшие коллеги отнесутся к этому очень болезненно. Она, конечно, никогда не чуралась споров, но не хотела, чтобы ее личное решение стало поводом для споров и пересудов. Так что она отправилась в госпиталь, в котором когда-то училась. «Я позвонила своему любимому гинекологу из Бостона и попросила записать меня перед Днем труда».

Хеселтайн хотела принимать эстроген, чтобы избавиться от приливов жара – приступов сильной потливости, повышенной температуры и покраснения кожи. Но эстроген, как она знала, повышает риск возникновения рака эндометрия (внутреннего слоя матки). Именно поэтому она хотела удалить свою матку. Без матки она сможет спокойно принимать гормон и ни о чем не беспокоиться.

«У меня были ужасные приливы жара, причем даже одновременно с менструациями, – объясняла она через много лет после операции. – Я посмотрела на данные о гормонах, известные в 1980-х годах, и поняла, что это мой случай».

Хеселтайн отлично знала, что могла отказаться от операции и начать принимать вместе с эстрогеном прогестерон. Прогестерон, как она знала, снижает риск развития рака матки. Но принимать прогестерон ей как раз совсем не хотелось. «Он ухудшает самочувствие и усиливает кровотечение, – сказала она. – В английском языке, пожалуй, нет такого слова, чтобы описать, насколько ужасно вы себя чувствуете. Вот почему я сделала гистерэктомию: я хотела принимать эстроген, но не прогестерон, к тому же я еще и избавилась от риска рака шейки матки». После гистэректомии получить рак шейки матки невозможно. Риск развития рака шейки матки повышается в связи с наличием папилломавируса человека, передающегося половым путем. Или, как она выразилась, «Я – дитя 1960-х годов:, тогда все сменили кучу партнеров, так что одна операция избавила меня сразу от двух рисков».

С тех пор Хеселтайн ежедневно стала принимать по 1 мг эстрадиола.

Примерно в то же время, когда Хеселтайн пыталась свести к минимуму симптомы менопаузы, Хелен Фишер, антрополог из Американского музея естественной истории, написала статью, в которой превозносила чудеса гормональных перепадов среднего возраста. В колонке, вышедшей в 1992 году в The New York Times, она утверждала, что пониженный эстроген и слегка повышенный тестостерон у женщин во время менопаузы делают их более уверенными в себе и агрессивными на рабочем месте. «А биологические изменения, вызванные менопаузой, укрепят их интерес к власти и улучшат умение ею пользоваться»[2].

Ну, может быть. Может быть, повышенная самоуверенность действительно позволит «женщинам поколения «беби-бум» добиться высоких политических должностей», по выражению Фишер. Она не давала никаких ссылок на научную литературу, подтверждавшую ее заявления. Скорее всего, она просто хотела помочь женщинам более позитивно взглянуть на свои стареющие тела и старую, как мир, ситуацию на работе. Или, может быть, сообщить миру, что женщинам и после наступления менопаузы есть еще что ему предложить и их не нужно увольнять с работы после того, как они теряют способность приносить потомство.

Как бы оптимистично ни писала Фишер, на деле менопауза портила жизнь многим женщинам. Окончание месячных, как известно многим поколениям женщин, часто похоже на их начало: многих женщин охватывают приступы внутренней ярости – такой, какой они не испытывали с подросткового возраста, – а внутренний диалог превращается в последовательность язвительных фразочек, которые иногда внезапно звучат уже не в голове, а вслух.

А потом начинаются приливы жара. На самом деле, в английском варианте термин звучит не очень удачно. (Нot flash – название приливов на английском – «вспышка жара»). Формулировка «вспышка жара» кажется чем-то скоротечным: вспыхнуло и погасло, ничего особенного. Но на самом деле это больше похоже на постоянно работающую в животе печку, которая вызывает невыносимый, удушающий зной. У большинства женщин – порядка 80 % – приливы жара начинаются после 50 лет и задерживаются на несколько лет, иногда проявляя себя днем, иногда не давая спать ночью. В Великобритании вместо американского термина hot flash используют hot flush (горячий слив), который звучит, как отсылка к туалетной метафоре, но вместе с тем описывает более продолжительный, растянутый во времени процесс, так что подходит лучше.

У некоторых, кому особенно не повезло, симптомы задерживаются на десятилетия[3]. А у везучего меньшинства их не бывает вообще. Некоторые женщины вообще пропускают всю эту стадию: у них прекращаются месячные – и все. Никаких беспорядочных приступов жара, потливости, озноба и сопровождающих их перепадов настроения; никакого тумана в голове; либидо вполне нормальное. Таким женщинам все остальные наверняка кажутся раздражительными стервами.

Хеселтайн сделала операцию в 1990-х годах; в этот период, по ее словам, в обществе произошел «тектонический сдвиг в интересе к менопаузе». Многие женщины, требовавшие информации о менопаузе, были теми же самыми женщинами, которые в свое время требовали более безопасных противозачаточных таблеток. Их интересы «старели» вместе с ними. С окончанием детородного возраста их стали интересовать гормоны не для контрацепции, а для менопаузы. Менопауза и сопровождающие ее проблемы попали в передовицы газет, обсуждались в вечерних новостях, даже проникли в несколько комедийных сериалов[4]. Не то чтобы до 1990-х годов о менопаузе вообще никто не говорил, но обсуждения, безусловно, стали намного более горячими. Проблемы женщин вышли на первые роли – отчасти благодаря Бернардин Хили, первой женщине-директору Национального института здравоохранения, назначенной в 1991 году. Под ее руководством увеличилось финансирование исследований, посвященных женскому здоровью.

Несколько исследований Национального института здравоохранения показали, что прием гормонов после наступления менопаузы не только облегчает симптомы, но и снижает риск возникновения болезней старения, в частности остеопороза, болезни Альцгеймера и заболеваний сердца[5]. Врачи и фармацевтические компании отнеслись к открытию с большим энтузиазмом. Но шумиха стареющим женщинам нисколько не помогла. Они по-прежнему хотели получить ответы на два вопроса: 1) что делать с менопаузой; 2) что происходит с их стареющими телами. И первые ответы как раз начали появляться[6].

Доктор Роберт Фридман, профессор психиатрии и акушерства и гинекологии в Уэйновском университете, – ведущий исследователь приливов жара[7]. Первые его исследования не имели отношения к менопаузе. В 1984 году он изучал вопрос, может ли биологическая обратная связь (использование мыслей для изменения физиологических симптомов) помочь людям с болезнью Рейно, которая вызывает болезненное похолодение рук и ступней в холодную погоду. «Однажды днем в пятницу, – вспоминал Фридман, – ко мне пришел аспирант и сказал: я читал ваши исследования и знаю, что Вы можете взять “холодных” женщин и сделать их “теплее”. А можете ли Вы взять “горячих” женщин и “охладить” их?»

Мать студента страдала от приливов жара. Фридман не изучал менопаузу специально, но задача его заинтриговала, и он дал объявление в местную газету о поиске добровольцев. Он не надеялся, что найдет хотя бы десяток, но его буквально забросали письмами: женщины были готовы попробовать что угодно, лишь бы хорошо поспать ночью или избавиться от сильнейшей потливости.

Фридман разработал метод провоцирования приливов жара в лаборатории, а также метод объективного наблюдения за ними. Во время экспериментов женщины ложились на шезлонги в комнате, где постепенно повышалась температура. Участниц эксперимента также обертывали ковриками, которые наполняли горячей водой, – чем-то вроде электрических одеял или, как объяснял Фридман, покрывал, которыми отогревают новорожденных или лабораторных животных. Чтобы точно знать, когда начинается прилив жара, он прикреплял к груди электроды, как для ЭКГ. Электроды измеряли электропроводность. Соль, содержащаяся в поте, повышает электропроводность; это было сигналом о том, что прилив жара начался. Наконец, чтобы получить информацию о внутренней температуре женщины, Фридман использовал съедобный термометр – инструмент размером с большую таблетку, разработанный другим ученым. Женщины проглатывали этот термометр – и он каждые 30 секунд, перемещаясь от рта к анальному отверстию, передавал показания на приемник, который либо надевался на пояс, либо располагался в другом месте лаборатории. «Он проходит через кишечник за то время, за которое у вас по нему обычно проходит пища, – объяснил Фридман, – а потом выходит вместе с фекалиями. Забирать их не обязательно, хотя мой покойный замечательный главный инженер Сэм Уотсон все-таки забрал самый первый, чтобы разобрать и посмотреть, как он работает».

Фридман перепробовал самые разные способы, чтобы найти хоть что-нибудь, что сведет к минимуму приливы жара. Самым эффективным способом, по его словам, оказалось глубокое брюшное дыхание в течение 15 минут два раза в день. Оно облегчало дневные приливы жара, но не ночные. «Ночь – это проблема, – сказал он. – Мы так и не придумали, как применять этот метод в ночное время».

Большинство людей не замечают небольших перепадов, примерно в полградуса Фаренгейта [5/18 °C], во внутренней температуре тела. Более резкое снижение температуры заставляет человека дрожать, чтобы согреться, а более резкое повышение заставляет потеть, чтобы охладиться. А вот у женщин во время менопаузы этот «климат-контроль» отключается. Едва заметное повышение температуры тела может вызвать целое цунами пота. Именно поэтому женщина во время менопаузы может обмахиваться веером в не очень жаркой комнате, где всем остальным вполне нормально. Вот почему когда температура ночью чуть повышается, женщина во время менопаузы сбрасывает одеяло и раскидывает подушки, пока все остальные спокойно спят (ну, все, кроме тех, в кого эти одеяла с подушками прилетают).

Поскольку приливы жара начинаются, когда снижается уровень эстрогенов, ученые долго предполагали, что одно связано с другим – правда, как обнаружилось, важен не просто пониженный уровень эстрогенов как таковой, а именно его спад. Женщины с хронически низким уровнем эстрогенов не страдают от приливов жара, но даже у них ученым удавалось вызвать симптомы: им назначали прием эстрадиола, а потом отменяли курс. Кроме того, было замечено, что во время приливов жара повышается уровень адреналина – гормона, отвечающего за реакцию «бей или беги». Возможно, именно поэтому некоторые женщины во время менопаузы говорят, что чувствуют панику, особенно в жарких, тесных пространствах, – ужасную тревогу, которую, возможно, вообще не чувствовали до менопаузы.

Но, хотя все эти различные физиологические события хорошо задокументированы (снижение эстрогенов, повышение адреналина, расширение сосудов), пока еще неизвестно, как они связаны[8]. Вызывает ли падение эстрогенов повышение адреналина? Или же в этом участвует еще какой-нибудь гормон?

Реакция людей на изменения температуры довольно сложна. Сеть из нервов и гормонов соединяет температурные рецепторы в коже с внутренними органами. Когда температура меняется и воздействует на организм, ученые могут наблюдать за результатами. Но вот порядок событий определить очень сложно. Это все равно что найти паутину и попытаться представить, в каком порядке паук ее плел.

Большое препятствие для исследований – отсутствие хороших животных моделей. Люди – похоже, единственные живые существа, которые испытывают приливы жара при наступлении менопаузы. «Я провел четыре года, пытаясь вызвать прилив жара у макаки-резуса, – рассказывал Фридман. – Мы удаляли им яичники, убирали эстрогены, нагревали – все без толку».

Некоторые ученые считают, что у косаток бывают приливы жара, и, соответственно, это единственные млекопитающие, кроме людей, у которых есть менопауза[9]. Доказательства весьма интересны: самки косаток живут еще много лет после выхода из детородного возраста, так что ученые предположили, что у них бывает менопауза. Детородный возраст у косаток начинается примерно в 12 лет и заканчивается около 40, а живут они 80 лет или даже больше. Это говорит о том, что, возможно, они переживают такие же гормональные изменения, как и люди. Но даже если теория верна, Фридману она не поможет. Ему нужны в лаборатории добровольцы, причем желательно более контролируемые, чем косатки с менопаузой.

Пока Фридман «разогревал» женщин, доктор Наоми Рэнс, профессор патологоанатомии в Аризонском университете, проводила глубокие исследования клеточных аспектов менопаузы, рассматривая мозги умерших женщин. В 1980-х годах доктор Рэнс окончила медицинский колледж и писала кандидатскую диссертацию по невропатологии в Университете Джонса Хопкинса, исследуя гормональные изменения в период полового созревания. Но с возрастом ее интересы изменились: она перешла от изучения подросткового возраста к изучению менопаузы.

Собирать мозги умерших женщин было нелегко. Рэнс требовались мозги, не поврежденные заболеваниями вроде рака или болезни Альцгеймера: это добавило бы к исследованиям слишком много лишних переменных. А еще ей не хотелось рассчитывать на других патологоанатомов, потому что ей нужны были мозги, удаленные очень аккуратно, а не вытянутые за те части, которые она собиралась исследовать. Она доверяла только собственным методикам.

«Я извлекала мозги сама, потому что, будучи невропатологом, на вскрытиях вы извлекаете мозги, надрезаете их, осматриваете, ищете, что с ними не так и почему эти женщины умерли». Ей нужен был гипоталамус, содержащий гормоны, которые управляют размножением. Он находится в основании мозга. Кроме того, ей нужен был гипофиз, который свисает с мозга и тоже содержит гормоны, управляющие размножением. «Нужно быть очень осторожным, чтобы не повредить ствол мозга», – объясняла доктор Рэнс. Кроме того, мозг должен был быть свежим. «Я искала мозги женщин, умерших не более 16 часов назад. Крайний срок – сутки». Более долгая задержка могла испортить клетки, которые она хотела исследовать.

Для первого исследования она взяла три мозга молодых женщин и сравнила их с тремя мозгами пожилых женщин[10]. Исследование было небольшим, но разница оказалась колоссальной. Рэнс обнаружила, что один конкретный тип клеток-нейронов в гипоталамусе на 30 % увеличен в размерах у пожилых женщин по сравнению с молодыми. Разница, по ее словам, была «как день и ночь». На иллюстрации к ее статье, опубликованной в июле 1990 года в Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, нейроны гипоталамуса у женщин после менопаузы были размером с голубику, а у женщин до менопаузы – с каперсы.

Рэнс исследовала ту же самую петлю обратной связи – приливы и отливы гормональной системы, – которая помогла разработать противозачаточные таблетки. Она подозревала, что после наступления менопаузы мозг получает сигнал, что в организме понижен уровень эстрогена, и активирует клетки, которые должны повысить его уровень. Но поскольку яичники больше не функционируют, уровень эстрогена не растет. Мозг по-прежнему бомбардируется сигналами «Нам нужно больше эстрогена», и этот постоянный штурм заставляет клетки увеличиваться.

Чтобы подтвердить теорию, она проверила еще шесть мозгов трех женщин до наступления менопаузы и трех – после[11]. На этот раз она обнаружила, что у пожилых женщин увеличены клетки определенного типа, и нашла там множество эстрогеновых рецепторов. Кроме того, она сумела обнаружить конкретное вещество – нейрокинин B, – которое, возможно, отвечает за некоторые изменения в мозге во время менопаузы.

Команда британских ученых недавно обнаружила, что инъекции нейрокинина B вызывают у женщин приливы жара, – это зацепка, но пока еще не точное доказательство[12]. Нынешняя общепринятая теория состоит в том, что увеличенные клетки гипоталамуса, скорее всего, портят систему «климат-контроля» у пожилых женщин. Это пока что не полная картина, а только самое начало наброска. Основываясь на этих данных, врачи недавно начали клинические испытания лекарства, которое блокирует нейрокинин B, в качестве негормонального средства от приливов жара[13]. Предварительные результаты многообещающи.

В 1990-х годах, когда Рэнс занималась своими исследованиями мозга, она надеялась, что ее информация поможет разработать более эффективные и безопасные лекарства для женщин во время менопаузы. В то же время другая группа исследователей гормонов рассматривала те же самые вопросы, но с намного более широкой точки зрения[14]. Рэнс смотрела изнутри наружу, из глубины клеток мозга. Эти же ученые смотрели снаружи внутрь. Они думали не о клетках и их белках, а о людях и риске заболеваний. Они заметили, например, что по сравнению с молодыми женщинами у пожилых выше риск возникновения сердечного приступа, развития болезни Альцгеймера, остеопороза (хрупкости костей) и некоторых видов рака. Кроме того, они заметили, что у пожилых женщин ниже уровень эстрогена. Могут ли два этих явления иметь какую-либо причинно-следственную связь? Иными словами, защищает ли эстроген молодых женщин от всех этих заболеваний? А если да, то могут ли пожилые женщины защитить себя от этих заболеваний, принимая эстроген?

Подобные идеи изменили сам взгляд на менопаузу: ее стали считать чем-то вроде гормональной недостаточности, подобно диабету, а не естественным этапом старения. За этим последовала серия экспериментов по гормонозаместительной терапии. Всем, кто пытался тогда уследить за новостями, казалось, что ученые постоянно разворачиваются на 180 градусов.

Гормонозаместительная терапия полезна для вас. Нет, она вредна. Принимайте лекарства несколько лет. Нет, принимайте их всю жизнь. По большей части эти препараты принимали белые женщины из высшего класса[15]. Исследование 1997 года, в котором рассматривали статистику с 1970 по 1992 год, показало, что чернокожие женщины на 60 % реже белых пользовались гормонозаместительной терапией[16]. Другое исследование, где использовались данные о более чем 30 тыс. посещений врачей в первой половине 1990-х годов, показало, что, хотя препараты для гормонозаместительной терапии стали в целом выписывать чаще, белые женщины получали рецепты вдвое чаще чернокожих, а клиентки частных страховых фирм получали лекарства почти в восемь раз чаще, чем пациентки, пользующиеся программой Medicaid (американская госпрограмма медицинской помощи малоимущим)[17]. Почему так происходило? Потому что фармацевтические компании в первую очередь рекламировали свои продукты для белых женщин из высшего класса? Или же потому, что эти женщины с большей вероятностью просили врачей выписать им лекарства для менопаузы?

Оглядываясь назад, группа историков и ученых, собравшихся на двухдневную конференцию в 2004 году, поставила вопрос: изменилась бы история, если бы лекарства назывались не «гормональной терапией», а «гормональными манипуляторами»?[18] Возможно. Но не всякий продавец решится назвать свой товар манипулятором.

В 1910–1920-х годах экстракты из коровьих и овечьих яичников использовали для лечения женщин, которые жаловались на приливы жара и головные боли во время менопаузы. «Кникусовое вино Макэлри» при приеме три раза в день обещало помощь при нерегулярных менструациях и «изменении жизни», как тогда называли менопаузу. Оно содержало 20 % спирта. В 1940–1950-х годах женщинам стали давать очищенное вещество – чистый эстроген. Таблетки стали невероятно популярны после выхода в 1968 году книги доктора Роберта Уилсона Feminine Forever («Женственная навсегда»), в которой женщинам советовали принимать эстроген не только для облегчения симптомов, но и для поддержания молодости и красоты. «Ни одна женщина не может избежать ужаса обветшания тела[19], – писал он. Но есть решение. – Если организм женщины получает посредством таблеток необходимую дозу эстрогена (который больше не вырабатывают яичники), быстрый физический упадок после менопаузы останавливается. Ее тело поддерживает сравнительно молодую внешность в той же степени, что и мужское». Уилсон, впрочем, «забыл» упомянуть в книге, что основал организацию «Фонд Уилсона», которая финансировалась тремя фармацевтическими компаниями: Searle – производителями противозачаточной пилюли «Эновид»; Ayerst – производителями эстрогеновых таблеток «Премарин»; и Upjohn – производителями прогестина, синтетической версии прогестерона[20]. Его книга подавалась как советы эксперта, но на самом деле представляла собой большой рекламный проспект.

Во многих отношениях история с менопаузой и гормонами – это продолжение истории противозачаточных таблеток. Гормоны здесь те же самые – смесь эстрогена и прогестерона. При применении в менопаузу они называются заместительной гормонотерапией, или ЗГТ. Противозачаточные таблетки и ЗГТ сначала превозносили как триумф для женского здравоохранения, а затем их стали бояться из-за нежелательных побочных эффектов. В обоих случаях дерево перебора решений было довольно хитрым, потому что не было никакой болезни: таблетки не лечили заболевания и не предотвращали их. Женщины принимали таблетки, чтобы помочь себе в критические моменты жизни: предотвратить нежелательную беременность или нежелательные симптомы менопаузы.

Противозачаточная таблетка, одобренная FDA в 1960 году, стала первым лекарственным средством, которое прописывали здоровым людям по социальным причинам – это лекарство даже никак не способствовало хорошему самочувствию. Это единственная таблетка, которая в английском языке так и называется – the pill, без уточнения. Ученые воспользовались принципом, который уже много веков был известен фермерам – невозможно забеременеть, если вы уже беременны, – и создали лекарство, которое имитировало некоторые гормональные проявления беременности. В 1970-х годах энтузиазм пошел на спад: прием противозачаточных таблеток оказался связан со смертельными инсультами и сердечными приступами, а также неприятными побочными эффектами, в том числе депрессией и вздутием живота. Эти явления, о которых рассказали активистки по борьбе за женское здоровье, заставили фармацевтические компании разработать таблетки с меньшими дозами гормонов, а государство – обязать фармацевтические компании перечислять возможные побочные эффекты на вкладышах к упаковкам лекарства.

В то же время, в 1970-е годы, ученые обнаружили связь между эстрогеном, принимаемым в менопаузу, и риском развития рака матки. Женщины были ошарашены: прежде они слышали о гормональной терапии только хорошее – что она помогает поддерживать баланс в организме, – а теперь получалось, что они сами себя отравляют. Рецептов на ЗГТ стали выписывать почти вдвое меньше: в 1975 году их выписали 28 млн, а к концу десятилетия – всего 15 млн[21]. Вскоре после этого ученые обнаружили, что если добавить к эстрогену прогестерон, то риск развития рака матки уменьшается. Продажи снова медленно поползли вверх.

К тому времени, когда Флоренс Хеселтайн стала принимать гормоны, эстроген (сам по себе или в сочетании с прогестероном) стал снова набирать популярность. Доказательств особых не было, но, основываясь на теориях и предположениях, был выработан консенсус: эстроген помогает бороться с болезнями старения. Рекламное послание поменялось: теперь гормоны предлагали не для сексапильности, а для хорошего самочувствия. В одном исследовании, которое называлось PEPI («Применение эстрогена и прогестина после менопаузы»), обнаружилось, что у женщин, которые принимали эстроген, более хорошие маркеры здорового сердца, например более низкий уровень холестерина[22]. Другое огромное исследование, в котором следили за состоянием здоровья более 100 тыс. медсестер, показало, что те из них, кто принимал эстроген, реже страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями[23]. В 1992 году Американская коллегия врачей посоветовала всем женщинам задуматься о долгосрочной гормональной терапии, чтобы снизить риск сердечного приступа (самой распространенной причины смерти женщин) и развития болезни Альцгеймера (самого большого страха для них). Вскоре после этого другие исследования показали, что гормональная терапия (либо эстроген, либо эстроген плюс прогестерон) снижает риск рака толстой кишки. Были, конечно, и плохие новости (в одном исследовании эстроген связали с раком груди), но они тут же исчезали под кучей хороших[24]. В течение определенного периода в 1990-х годах женщины просили назначить им гормональную терапию, потому что считали, что в долгосрочной перспективе она принесет пользу, а не только для того, чтобы избавиться от неприятных симптомов. Количество выписанных рецептов более чем удвоилось: с 36,5 млн в 1992 году до 89,6 млн в 1999-м. Гормонозаместительные средства стали самым популярным лекарством в Америке.

Тем не менее оставались вопросы. Немало врачей обращали внимание на скудость данных. В результате группа экспертов запустила одно из крупнейших исследований, посвященных долгосрочным последствиям гормональной терапии. Называлось оно Women’s Health Initiative («Инициатива для здоровья женщин»). С 1993 по 1998 год более чем 27 тыс. женщин были случайным образом отобраны для приема гормонов (только эстрогена, если у них была сделана гистерэктомия, и эстрогена с прогестином, если не была сделана) или плацебо. Поначалу некоторые врачи были так уверены в пользе гормонов, что считали, что не давать их женщинам, выбранным для приема плацебо, просто неэтично.

Промежуточные данные доказали прямо противоположное. В 1998 году еще одно, не такое масштабное исследование гормонов привело к шокирующему выводу: женщины, уже страдающие заболеваниями сердца и принимающие гормоны, сильнее рискуют получить сердечный приступ вскоре после начала курса. Однако это было всего лишь одно исследование, и все ждали результатов Women’s Health Initiative, в котором участвовали в основном здоровые женщины. В июле 2002 года испытание эстрогена с прогестином неожиданно прервали за три года до назначенного срока: ученые обнаружили, что у женщин, принимавших гормоны, было больше инсультов, тромбов и случаев рака груди, чем у женщин, которые гормоны не принимали. Газетные заголовки шокировали, испугали и разгневали женщин[25]. Видя эти заголовки, они решили, что любая гормональная терапия при менопаузе опасна: что она вообще не работает и опасна для всех женщин.

Но исследование было посвящено не приему эстрогена и прогестерона для облегчения симптомов менопаузы; оно не ограничивалось женщинами, у которых недавно началась менопауза, и им, возможно, требовалось несколько лет гормональной терапии. Исследование предназначалось для проверки долгосрочных эффектов от приема гормонов у женщин, менопауза которых давно прошла. Средний возраст участниц составлял 63 года. «Цель Women’s Health Initiative была совсем не такой, как все считали, – сказала доктор Джоанн Мэнсон, профессор Гарвардского университета и одна из устроителей исследования. – Целью была оценка всех рисков и пользы гормональной терапии как средства профилактики болезней сердца и других хронических заболеваний. Мы не проверяли безопасность и эффективность гормональной терапии для краткосрочного облегчения симптомов. Любая экстраполяция результатов на женщин в возрасте 40–60 лет неуместна»[26]. Кроме того, как указала Мэри Джейн Минкин, эксперт по менопаузе и акушер-гинеколог из Йельского университета, в исследовании WHI использовали «Проверу» (или прогестин) – синтетический прогестерон, который был популярен в 1990-х годах. Сейчас многие врачи предпочитают прописывать «Прометриум» – натуральную форму прогестерона, которая, как показывают многие исследования, не повышает риск развития рака груди. Кроме того, в WHI проверяли только эффективность таблеток; гормональные препараты выпускают и в иных формах, например в виде пластырей или гелей.

Главным итогом исследования, по словам Мэнсон, стало то, что, несмотря на все прежние надежды, что гормональная терапия сможет предотвратить болезни старения, она этого сделать не смогла. Итак, гормоны не нужно использовать для профилактики болезней. Их нужно использовать для облегчения симптомов менопаузы. Тем не менее новости так перепугали женщин, что спрос на ЗГТ резко упал: почти вдвое среди пациенток, принимавших эстроген вместе с прогестероном, и примерно на 20 % – среди пациенток, принимавших только эстроген[27].

Последние результаты WHI, опубликованные в сентябре 2017 года, показали, что через 18 лет разницы в смертности между женщинами, которые принимали гормоны, и теми, которые их не принимали, нет[28]. Мэнсон сказала Reuters, что эти результаты должны воодушевить женщин, которые боялись повышенного риска инсульта, рака груди или сердечного приступа[29].

Впрочем, для женщин, которые все-таки решили принимать гормоны, выбор сейчас такой широкий, что легко сбивает с толку. Сейчас можно купить таблетки, пластыри и даже внутриматочные устройства, выделяющие гормоны. Эстроген и прогестерон содержатся в препаратах в разных дозах. Кроме того, есть так называемые рецептурные гормоны, которые делают в рецептурных (производственных) аптеках специально для каждого пациента. Рецептурные гормоны хороши для тех редких пациентов, у которых аллергия на какой-либо компонент таблетки (например, арахисовое масло) или которые не могут проглотить таблетку. Но судя по тому, как их рекламируют, можно подумать, что вы получите гормоны, аналогичные мясу животных «на свободном выпасе и травяном откорме», – таблетки, сделанные специально для вас в маленьких семейных магазинчиках.

Покупатель, опасайся! Многие рецептурные лекарства делают на фабриках, как и таблетки «большой фармакологии». С 1990-х годов продажа рецептурных гормонов превратилась в прибыльный бизнес с оборотом 2,5 млрд долларов США, который рассчитывает уже не только на покупателей «У меня аллергия» или «Я не могу глотать таблетки». Сейчас почти треть женщин, принимающих гормоны при менопаузе, предпочитают рецептурные средства. Многие рецептурные средства не покрываются страховкой, в отличие от эстрогена и прогестерона от крупных брендов.

Но в этом и есть очень серьезная разница: из-за лазейки в законе рецептурные гормональные продукты находятся вне юрисдикции FDA. Это означает, что они не проходят такой же тщательный контроль качества, как продукты «большой фармакологии». Без контроля качества FDA таблетки могут содержать слишком много или слишком мало гормона, не говоря уж о возможности загрязнения. И эти опасения вполне оправданы. В 2010 году загрязненное лекарство, произведенное в рецептурной аптеке в Нью-Джерси, привело к 750 случаям заболевания грибковым менингитом, включая 64 смертельных[30]. В 2013 году журналистка, получившая задание журнала More, купила по 12 одинаковым рецептам гормональные препараты в 12 разных рецептурных аптеках; лабораторный анализ показал, что количество гормонов в разных таблетках заметно отличается[31]. Джоанн Мэнсон, врач из Гарварда, говорит, что читала о нескольких случаях, когда у женщин, принимавших рецептурные гормоны, развивалась карцинома эндометрия; она подозревает, что в этих средствах было недостаточно прогестерона.

Более того, для рецептурных средств необязательны вкладыши в упаковках, в отличие от лекарств, одобренных FDA. Отсутствие предупреждающих надписей создает ложное впечатление, что никакой опасности эти таблетки не представляют. Отсутствие контроля качества и предупреждающих надписей вызывают гнев членов Эндокринологического общества, Американской коллегии акушеров и гинекологов, Американского общества репродуктивной медицины и Североамериканского общества менопаузы[32].

В последнее время были приняты законы о дополнительном регулировании рецептурных препаратов. Согласно Акту о качестве рецептурных средств от 2013 года рецептурным аптекам запрещается продавать лекарства, если точно такие же средства есть в ассортименте фармацевтических компаний. Обоснование просто: это то же самое средство, но без надлежащего контроля качества. Новый закон также запрещает рецептурным аптекам включать в свои средства ингредиенты, которые FDA считает небезопасными. Эстриол, один из видов эстрогена, не был одобрен FDA, но при этом содержался в нескольких рецептурных средствах. Кроме того, рецептурные аптеки, которые продают свои средства оптом в другие штаты, должны сообщать в FDA о вредоносных побочных эффектах. Врачи продолжают требовать от рецептурных аптек печати вкладышей, на которых перечисляются возможные опасности. Они борются за изменения точно так же, как феминистки в 1970-х годах боролись за вкладыши в упаковках для противозачаточных таблеток. (До 1980-х годов на противозачаточных средствах не указывали связь между их приемом и образованием тромбов.)

Комиссия по аккредитации рецептурных аптек, конечно, проводит определенную работу, но по состоянию на октябрь 2016 года лишь 463 из 7,5 тыс. рецептурных аптек получили ее аккредитацию.

Так что же делать женщинам в период менопаузы, которые страдают от приливов жара и недосыпа? В 1990-е годы исследования пережили настоящий взрывной рост, и с тех пор мы узнали намного больше. В июле 2017 года Североамериканское общество менопаузы издало новые рекомендации, обновив прежние, выпущенные в 2012 году. Самое главное изменение: женщины больше не должны прекращать гормональную терапию через несколько лет. Ранее считалось, что женщинам нужно ее прекращать примерно через пять лет, но свежие данные показывают, что это не обязательно. Некоторые женщины могут принимать гормоны десятилетиями, получая пользу и не страдая от последствий вроде несколько повышенного риска болезни сердца или рака груди. Эстроген для женщин, сделавших гистерэктомию, или эстроген плюс прогестерон для всех остальных – это самый эффективный способ профилактики приливов жара и болезненной сухости во влагалище. Некоторым женщинам помогают соя, травы или какие-то другие негормональные вагинальные средства, но ни одно исследование не показало, что они хоть в чем-то лучше, чем плацебо. Кроме того, в рекомендациях перечислены дополнительные возможности: например, новая таблетка, в которой эстроген сочетается с базедоксифеном – лекарством, которое воздействует на рецепторы эстрогена и минимизирует риск развития рака матки. Женщинам, принимающим это новое средство, получившее название Duavee, не обязательно принимать прогестерон.

Но главная проблема никуда не делась; те, кто уже дожил до менопаузы, просто не могут не задавать себе вопрос: «А что будет, если эксперты опять передумают?»

Методы борьбы с симптомами менопаузы подчеркивают ту неуверенность, которая всегда есть в медицине. Все надеются, что исследования вроде тех, которые проводили доктор Фридман и доктор Рэнс, дадут достаточно информации о наших лишившихся эстрогена телах, а мы сможем разработать новые способы терапии. Но из-за появляющихся новых идей о феномене менопаузы сегодняшние советы могут устареть уже завтра. Я не хочу сказать, что эксперты непостоянны, хотя иногда нам кажется именно так. Они выдвигают мнения, основываясь на новейшей информации – наборе данных, который постоянно меняется.

Чтобы хоть немного облегчить непонимание, связанное с выбором лекарств, Североамериканское общество менопаузы разработало приложение под названием MenoPro. Вы можете скачать его, ответить на несколько простых вопросов вроде «Тяжелые ли у вас симптомы?» или «Сколько вам лет?». Затем, нажав несколько раз на экран смартфона, вы получите советы и ссылки на дальнейшую информацию, которая поможет вам решить, что же делать.

Флоренс Хеселтайн, со всеми ее учеными степенями и познаниями о менопаузе и женском здоровье, никакого приложения не понадобилось. Она знала, какое решение будет лучшим для нее. Она считает себя ярой феминисткой. Кроме академической деятельности и высокой должности в Национальном институте здравоохранения она получила еще и научную премию Американской женской медицинской ассоциации. Но она сказала: «Люди, конечно, будут к вам лезть со своими взглядами, но никаким чужим взглядам здесь не место. Я изучила информацию. Я знала риски. Если вы делаете кесарево сечение или гистерэктомию, большинство людей считают это эмоциональным решением. Так что меня за это возненавидели. Смысл женского движения состоит в том, что если у тебя есть информация, у тебя должен быть выбор. Но на деле оказывается, что выбора нет. Надо “делать все естественно”. Большинство людей считали, что раз я феминистка, то выступаю за грудное вскармливание и естественные роды, но это не так».

Ни один врач не посоветует просто так взять и сделать гистерэктомию. Тем не менее выбор Хеселтайн, пусть и непопулярный, показывает, что сейчас у женщин есть выбор из нескольких вариантов, если речь заходит о борьбе с симптомами менопаузы, – если, конечно, они понимают всю пользу и риски. Хеселтайн изучила литературу и приняла информированное решение, связанное со своим здоровьем. Или, по ее выражению, «вы можете пользоваться своими знаниями как угодно, если вам от этого комфортно».