Затмение Солнца: рак легких

«Черт возьми, кому охота слушать, что говорит актер?» – так в 1927 году ответил Гарри Уорнер, глава кинокомпании Warner Brothers, на вопрос о том, что он думает о будущем только что появившегося звукового кино. А председатель правления компании IBM Томас Уотсон в 1943 году рискнул сделать прогноз: «Я полагаю, что потребность в компьютерах на мировом рынке составит, пожалуй, штук пять». Если вы заглянете в список самых больших заблуждений человечества, то обязательно обнаружите там хотя бы одну из этих цитат. А вот со следующими словами вы наверняка не знакомы. В 1871 году патолог Эдуард фон Риндфлейш, заведующий кафедрой патологоанатомии Боннского университета, в своей книге «Учение о патологии тканей» пришел к выводу: «Легкие чрезвычайно слабо подвержены возникновению первичных опухолей». И он был не одинок в таком мнении. Лондонские врачи Уилкс и Моксон в своих «Лекциях по патологоанатомии», вышедших в 1875 году, посвятили раку легких менее одной страницы (в то время как на сифилис легких было выделено вдвое больше места). Они объяснили это так: «Рак легких настолько редок, что мы можем продемонстрировать лишь один-единственный образец». Американский хирург Элтон Окснер, основатель Медицинского центра Окснера в Новом Орлеане, вспоминал, как в 1910 году, когда он был еще молодым студентом, профессор срочно вызвал его в операционную, где проводилось вскрытие. На столе лежал пациент, умерший от рака легких! Опытный преподаватель решил, что это событие достойно того, чтобы запечатлеть его в памяти, так как Окснеру вряд ли представится в жизни другая возможность своими глазами увидеть такое экзотическое заболевание. Как же он заблуждался!

В наши дни в одной только Германии каждый год раком легких заболевает около 55 тысяч человек. Из них 45 тысяч умирают, и это одна пятая от всех смертей, вызванных онкологическими заболеваниями. Во всем мире рак легких ежегодно диагностируют примерно у двух миллионов человек, и из них умирает 1,5 миллиона. Ежегодно цифры растут. Каждые 15–20 секунд где-то от рака легких умирает один человек. Две трети пациентов – мужчины. В Германии рак легких среди мужчин является самым распространенным онкологическим заболеванием, которое занимает второе место по смертности после коронарной болезни сердца. Но и представительницы прекрасного пола не отстают. Если после 1990 года в Германии число заболеваний у мужчин немного пошло на убыль, то у женщин за тот же период оно возросло на треть. Сегодня рак легких впервые может потеснить с первого места рак груди как основную причину смертности у женщин. И это не повод для праздника. Менее чем за 150 лет, прошедших с момента официального описания рака легких патологоанатомом Лангхансом из Марбурга в 1871 году, эта злокачественная опухоль дорвалась до вершин власти. Почему так произошло?

Уже в начале XX века было ясно, что с раком бронхов происходит что-то не то и он ведет себя иначе, нежели другие онкологические заболевания. Из всех видов рака, зафиксированных в 1878 году в отделении патологии университетской клиники Дрездена, рак легких по частоте распространения составлял всего-то 1 процент. Доминировали рак желудка, молочной железы, мочевого пузыря и прямой кишки, которые считались чуть ли не повседневным явлением. Но не прошло и 25 лет, как число случаев рака легких возросло в статистике вскрытий до более чем 10 процентов. Там, где все остальные виды рака, соответствуя растущей продолжительности жизни, прибавляли в количестве очень медленно, рак легких распространялся просто стремительно. Чем это можно было объяснить? Последствиями эпидемии «испанки» 1918-19 годов? Возможно, вирусы, воздействуя на слизистую оболочку бронхов, вызывали в них предраковое состояние? А может, дело было в неумеренном использовании асфальта для дорожного строительства в городе и на селе? Или в загрязнении воздуха выхлопными газами автомобилей? Или это были запоздалые последствия газовых атак во время Первой мировой войны?

Лишь немногие дальновидные врачи сумели понять, что причина действительно крылась в «газовых атаках» и что их жертвами были солдаты, сидевшие в окопах. Вот только атаки эти совершали не враги, а сами солдаты, причем добровольно и по многу раз в день. Дело в том, что на фронте постоянно курили. Жизнь была коротка, а страх и нервозность являлись постоянными спутниками. Переход табачной индустрии с ручного производства на машинное благодаря стараниям компании American Tobacco в конце XIX века превратил сигареты из предмета роскоши в товар повседневного спроса. Снабжение папиросами приобрело для солдат такую же важность, как снабжение оружием и боеприпасами. Они даже не догадывались, что многие из тех, кому посчастливится пережить битвы Первой мировой войны, спустя всего несколько лет станут жертвами другого, невидимого врага.

Еще некоторое время никто не обращал внимания на немногочисленные предостережения со стороны врачей. В Третьем рейхе появились первые тревожные данные о взаимосвязи курения и рака легких. Нацистский режим поддержал исследования в данной области, заботясь о здоровье нации, которой угрожал табак. Но ввиду изоляции, в которой оказалась германская наука, на эти работы обратили внимание лишь в послевоенное время, а табачная индустрия тем временем беспрепятственно пожинала плоды своих трудов, становясь все более мощной и прибыльной. Нередко этому способствовали и сами врачи, не слишком охотно говорившие о вреде курения, к тому же более половины медиков в середине XX века сами были заядлыми курильщиками.

Но в 1950 году прозвучал сигнал тревоги, который заставил врачей резко поменять свое беспечное отношение к курению. Тридцатого сентября в British Medical Journal была опубликована статья статистиков Ричарда Долла и Брэдфорда Хилла о связи курения и рака легких. Были продемонстрированы обескураживающие результаты: из 649 пациентов мужского пола, госпитализированных в лондонские клиники с раком легких, лишь двое не курили. Авторы однозначно доказали, что риск заболеть раком легких растет вместе со стажем и интенсивностью курения: у пациентов старше 45 лет, выкуривавших не менее одной пачки сигарет в день, вероятность заболеть раком легких была в пятьдесят с лишним раз выше, чем у некурящих.

Если раньше рассуждения о возможной связи курения и рака легких оставались лишь на уровне предположений, одиночных отчетов и подозрений, то в этом исследовании были представлены четкие и неопровержимые факты. В 1953 году американские ученые под руководством Эрнста Уайндера смазали кожу мышей смолой, полученной из сигарного табака, после чего у животных возникли злокачественные опухоли. Авторитетный журнал Life посвятил их экспериментам статью на несколько страниц с фотографиями. Ситуация резко изменилась, табачная промышленность оказалась в роли обороняющейся стороны. В 1964 году журнал Surgeon General’s Report, являющийся публикующим органом генерального инспектора Министерства здравоохранения США, впервые предостерег общественность от курения и призвал курильщиков сократить потребление табака. Вскоре были выявлены и канцерогенные вещества, входящие в состав табачного дыма: бензапирен, нитрозамины, тяжелые металлы, бензол, смолы, полоний, формальдегид.

Среди четырех с лишним тысяч компонентов табачного дыма более 250 являются ядовитыми для человека и как минимум 40 обладают канцерогенными свойствами. По современным оценкам, причиной заболевания раком легких в 90 процентах случаев является курение. Остальные 10 процентов можно отнести на прочие загрязнения окружающей среды и наследственные факторы. В 1930-е годы также была вскрыта связь между вдыханием частиц асбеста и раком легких. Радон, представляющий собой газообразный продукт радиоактивного распада урана, уже в средние века вызывал у горняков, добывавших серебро в шахтах, так называемую горную болезнь. Судя по всему, речь идет о раке легких. Примерно 15 процентов случаев рака легких, выявленных у некурящих, объясняются наличием в воздухе мелкодисперсной пыли и выхлопных газов от дизельных двигателей, а виновником еще 10 процентов служит пассивное курение. Как и в случае с другими видами рака, частота рака легких повышается с возрастом. Большинство пациентов заболевают в возрасте около 70 лет, но если рассматривать эту статистику по отдельности для мужчин и женщин, то бросается в глаза следующее обстоятельство: лишь каждый пятый мужчина в момент постановки диагноза был моложе 60 лет, а у женщин – каждая третья. Таким образом, представительницы прекрасного пола заболевают раком легких в более молодом возрасте. А если брать пациентов моложе 40 лет, то женщины даже составляют большинство. До сих пор мы ориентировались на высказывание английского эпидемиолога Ричарда Пето: «Если женщины курят, как мужчины, то они и умирают, как мужчины». Неужели придется переоценивать эти слова?

Чем отличается женский рак легких от мужского? Являются ли женщины более восприимчивыми к нему или болезнь развивается более агрессивно? Этот вопрос в последние годы тревожит медиков, ведь курящие женщины не просто заболевают раньше мужчин – половые различия заметны и в группе некурящих или пассивных курильщиков, где женщины составляют до 80 процентов пациентов. Похоже, существует даже особый женский тип рака легких. У женщин независимо от особенностей курения доминирующим видом рака легких является аденокарцинома, а у мужчин – плоскоклеточная карцинома. Аденокарцинома образуется в клетках слизистых желез самых мелких бронхов, то есть в самых глубоких и периферийных отделах легких. Она не дает симптомов и потому зачастую обнаруживается на поздних стадиях, когда уже появляются метастазы в других органах, в частности мозге или костях. Лечить пациента в таком случае уже слишком поздно. Долгое время ученые гадали, почему у женщин превалирует именно этот вид рака. Сегодня мы уже кое-что знаем, но пока далеко не все.

Чем же объясняются особенности рака легких у женщин? Во-первых, как и в случае с ХОБЛ, женщины более восприимчивы к канцерогенным веществам в табачном дыме: их легкие меньше по объему, а это значит, что на единицу площади слизистой оболочки бронхов приходится большая концентрация вредных веществ. Определенную роль играют также половые гормоны. К примеру, высокое содержание эстрогена и прогестерона затрудняет выведение из организма канцерогенных веществ. Кроме того, прогестерон выступает в роли гормона роста и потому способствует вырождению клеток, имеющих некоторые изменения в генетическом материале. Эти мутации не приводят автоматически к раку, но повышают риск вырождения клеток. Некоторые их виды у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. Похоже, что взаимосвязь между половыми гормонами и наследственными факторами, как и в случае с раком груди, играет основную роль в возникновении аденокарциномы легких у некурящих женщин. Данное заболевание характеризуется особыми мутациями в геноме раковых клеток – из-за них рак становится особенно агрессивным. Но их можно использовать и для целенаправленного лечения. В последние годы появились медикаменты, которые воздействуют конкретно на данные мутации и позволяют добиться долгосрочной стабилизации состояния даже у пациентов на поздних стадиях заболевания.

Во-вторых, доминирование аденокарциномы у женщин объясняется особенностями их курения. В 1970-е годы женщины стали первыми, кто начал курить исключительно сигареты с фильтром. Эти сигареты и были разработаны табачными концернами в 1960-е годы специально для женщин. Женская целевая группа вызывала у табачной промышленности пристальный интерес, потому что до этого молодые женщины курили редко, а показатели продаж сигарет для мужчин перестали расти. Производителям потребовались «женские» сигареты. Особый успех имели тонкие сигареты с фильтром, ведь фильтр не так сильно портил помаду на губах и создавал иллюзию «безопасного» курения, к тому же тонкая сигарета выглядела более изящно и вызывала ассоциацию со стройностью фигуры. К сожалению, женщины с удовольствием клюнули на эту приманку.

Из-за применения фильтра изменился состав вредных веществ во вдыхаемом дыме. Фильтр задерживал крупные частицы, но более мелкие получали возможность беспрепятственно проникать в самые глубокие отделы легких и вызывать рак в клетках слизистых желез. Последствия проявились спустя примерно 20 лет в виде более высокой доли заболеваний аденокарциномой у женщин. Эта взаимосвязь подтверждается и тем, что примерно с 1990 года возросло количество заболеваний аденокарциномой среди курящих мужчин. Сигареты с фильтром с некоторым опозданием нашли дорогу и к мужчинам, которые в 1960-70-е годы обходились преимущественно сигаретами без фильтра.

Рак легких на протяжении долгого времени не вызывает никаких жалоб. Такие симптомы, как кашель, следы крови в мокроте, боль в груди, быстрая утомляемость и потеря веса, появляются лишь тогда, когда рак уже полностью укоренился в организме. Это огромная проблема для врачей и пациентов, потому что рак легких удается вылечить только в случае его раннего выявления, тогда шансы на выживание составляют порядка 70 процентов. Чем позднее обнаружен рак, тем меньше вероятность выздоровления. К сожалению, рак легких на операбельной стадии выявляется лишь у четверти пациентов, а полное удаление опухоли хирургическим путем необходимо для стойкого возвращения здоровья. Большинству же пациентов приходится довольствоваться медикаментозным лечением или облучением.

Добиться исцеления этими мерами удается лишь в немногих исключительных случаях. Такое лечение уменьшает опухоль или замедляет ее распространение. Особое место занимает так называемый мелкоклеточный рак легкого: при этом особо агрессивном типе рака всегда должна проводиться химиотерапия, даже если опухоль четко ограничена в легком и возможна операция. Мелкоклеточный рак уже на очень ранних стадиях разносится кровью в другие органы, и возникающие мини-метастазы не могут быть устранены оперативным путем.

Раковые клетки размножаются быстрее, чем обычные, и для этого им необходимы строительные материалы и энергия – на таком утверждении на протяжении многих десятилетий основывалось лечение рака. Убивая клетки с помощью химиотерапии или радиоактивного облучения, врачи пытались подавить размножение именно раковых клеток. При этом приходилось мириться с тем, что убивались и здоровые клетки тела, хотя и с меньшими негативными последствиями ввиду их более слабой способности к размножению. Химиотерапия сопряжена со множеством негативных побочных эффектов: выпадением волос, тошнотой, поносом, анемией, нарушениями нервной деятельности.

Пациенты и врачи могли бы мириться с ними, если бы такое лечение давало высокие шансы на исцеление. Но в ситуации, когда эти средства не вылечивают рак, а лишь замедляют его развитие, ухудшение качества жизни за счет побочных эффектов перевешивает ожидаемые результаты лечения. В так называемой паллиативной (смягчающей) терапии рака в последние годы удалось достичь больших успехов. Современные средства лечения рака имеют меньше побочных эффектов, удлиняют жизнь при сохранении ее хорошего качества. Зачастую такая терапия может осуществляться в амбулаторных условиях, что является огромным преимуществом для больных и членов их семьи.

Особые надежды связываются с новыми целенаправленными методами лечения. Традиционная терапия различала опухоли главным образом по месту возникновения (рак легкого, желудка, костей, молочной железы и т. д.) и подвергала их воздействию химических веществ или излучения. Но злокачественные новообразования очень индивидуальны, каждое из них обладает присущим только ему молекулярным составом, который уникален, как отпечаток пальца. Поэтому рак легкого – довольно общее понятие. У каждого пациента свои особые клеточные нарушения, ведущие к вырождению клеток, и они могут насчитываться сотнями. Повышенный интерес представляют те из них, из-за которых начинается быстрый рост раковых клеток, ведь медикаменты могут быть разработаны целенаправленно. И тогда в идеале рост раковых клеток будет тормозиться, а окружающие здоровые клетки при этом не будут затронуты. В таких случаях говорят о «целенаправленном» или «индивидуальном» лечении рака. Чтобы назначить его, необходимо специальное обследование опухоли и разработка соответствующего метода терапии, а это недешево. Целенаправленное лечение имеет смысл только тогда, когда оно идеально подходит конкретному новообразованию.

К сожалению, имеющиеся на сегодняшний день методы индивидуальной терапии можно применять лишь в отношении очень небольшой доли больных, потому что соответствующий «отпечаток пальца» есть только у 5-10 процентов из них. Но практически каждый месяц выявляются не существовавшие ранее характерные особенности опухолевых клеток, и для них разрабатываются не существовавшие ранее методы воздействия. По мнению многих экспертов, лечение рака находится на пороге революции и переход к терапии исключительно с учетом индивидуальных особенностей пациентов независимо от места развития опухоли – это лишь вопрос времени. Пока же нам остается только надеяться на раннее распознавание рака легких. Здесь тоже имеются обнадеживающие новости. Проводимое в США ежегодное послойное исследование легких на томографе у пациентов из группы риска позволяет ставить диагноз и оперировать опухоль на более ранних стадиях. Соответственно, улучшаются и прогнозы выздоровления.

Разумеется, глядя на такую заботу о пациентах, нельзя не задать себе вопрос: а надо ли это – ежегодное обследование на компьютерном томографе всех курильщиков? Кто это будет оплачивать? Не проще ли бросить курить? Но иногда лучше сделать маленький шаг вперед, чем размышлять об огромном скачке. Если мир станет хоть немного лучше – уже хорошо. Поэтому я считаю, что такие вопросы надо открыто обсуждать среди врачей и в обществе независимо от назревших проблем эффективной профилактики рака легких.

Что же делать тем, у кого уже выявлен данный вид рака? Вот мои рекомендации:

1. Как и при фиброзе легких, не отчаивайтесь, глядя на статистику. Она ничего не может сказать о том, как протекает именно ваше заболевание. При раке легкого на поздней стадии шансы невысоки, но бывают и обнадеживающие случаи, когда пациент живет еще долго. Открыто обсуждайте свою болезнь с врачом: хороший онколог сможет возродить в вас надежду, не давая ложных обещаний.

2. Обратитесь к квалифицированным специалистам. Лечение рака в наши дни перестало быть прерогативой одной-единственной медицинской дисциплины, оно требует участия специалистов из разных областей. Постановка диагноза, определение скорости роста опухоли, оценка возможности хирургического вмешательства, терапия, облучение, уход, устранение нежелательных побочных эффектов и осложнений, паллиативная помощь – ни один врач не справится со всем этим в одиночку. Перед назначением медикаментозного лечения проведите молекулярное обследование опухоли. Возможно, ее удастся одолеть с помощью целенаправленной терапии.

3. Выслушайте альтернативное мнение. Это не проявление недоверия к лечащему врачу, да и он сам не воспримет ситуацию подобным образом, ведь лечение рака – вопрос жизни и смерти. Действительно ли опухоль уже неоперабельна? На самом ли деле затемнение в печени – это метастаз? Какой метод позволит лучше определить, затронуты ли болезнью лимфатические узлы? Не все оценки в медицине объективны и не подлежат сомнению, выслушать иную точку зрения никогда не помешает.

4. Если вы курильщик, откажитесь от этой привычки, особенно если существует вероятность операции. У некурящих меньше послеоперационных осложнений и ниже риск рецидива болезни. А он не исключен, ведь табачный дым проникает в любую щелочку, от него не убережется ни одна область легких.

5. Узнайте о проводимых исследованиях в области борьбы с раком. Многие онкологические центры принимают участие в научных исследованиях. Став их участником, вы получите возможность испробовать на себе новые медикаменты еще до того, как они будут официально разрешены к применению. Есть шанс, что препараты окажутся более эффективными, чем уже существующие. Разумеется, вам подойдут не любые эксперименты. В США, например, лишь менее 5 процентов онкологических больных принимают участие в клинических испытаниях, а остальные 95 процентов получают стандартное лечение, даже не зная о том, какие еще возможности существуют. Опять-таки, дополнительные вопросы и в этом случае не будут лишними.