Мертвая тишина: смерть легких

Мы живем, пока дышим. Еще сто лет назад это считалось само собой разумеющимся. Затем, в начале XX века, были изобретены и начали применяться аппараты искусственной вентиляции легких. Сначала они использовались только в реанимационных целях для оживления пациентов, а позднее, после Второй мировой войны, стали применяться и как долговременная процедура в ходе лечения. Это осложнило ситуацию. Ведь если такую важную функцию организма, как дыхание, можно на долгое время переложить на плечи машины, то в какой момент человека следует считать умершим? Ответ был сформулирован в конце 1960-х годов: человек мертв, когда безвозвратно умер его мозг, хотя кровообращение и дыхание еще могут поддерживаться с помощью аппаратуры.

Почему было принято такое решение? Потому что мозг, особенно продолговатый, контролирует все важнейшие функции организма, необходимые для самостоятельного поддержания жизни. Для констатации смерти мозга всегда используется проверка дыхательного рефлекса при отключенном аппарате искусственной вентиляции легких (наряду с другими критериями). Если мозг не реагирует на повышение уровня углекислого газа в крови и не делает попыток совершить вдох, принято говорить о его смерти. В Германии и многих других странах это означает, что можно прекратить реанимационные мероприятия и приступить к изъятию органов для пересадки, если человек при жизни дал на это согласие. Правда, такие процедуры проводятся лишь тогда, когда пациент подключен к аппаратуре поддержания жизнедеятельности.

В большинстве же других случаев признаком смерти является окончательное прекращение работы сердца и дыхания после безуспешных попыток реанимации. У многих людей непосредственной причиной смерти являются сами легкие. В некоторых случаях смерть легких – это сопутствующее явление при прекращении функций каких-то других органов. Например, при остановке сердца нарушается кровоснабжение мозга. Как следствие, отмирает дыхательный центр в продолговатом мозге, что приводит к остановке дыхания, хотя сами легкие могли бы еще достаточно долго жить даже в условиях кислородного голодания. В организме действует правило: все умирают заодно, никто не покидает тонущий корабль! Даже повреждения мозга в результате несчастных случаев или кровоизлияний становятся причиной сопутствующей смерти легких.

Все происходит иначе, когда у человека легочное заболевание и процесс умирания растягивается на длительное время. Здесь легкие сами являются источником неизбежной смерти. Кислородное голодание, вызванное воспалением, скоплением жидкости, блокированием дыхательных путей или истощением дыхательных мышц, становится причиной остановки сердца и смерти мозга. У таких пациентов последний вздох является началом процесса умирания, а не его концом. Но, как бы то ни было, последний вздох неизбежен для каждого из нас, вопрос лишь в том, когда это случится. Разумеется, на данный счет имеются статистические сведения, но человека, страдающего тяжелым легочным заболеванием, интересует конкретно его судьба, ему хочется как можно дальше отодвинуть момент смерти. Возможно ли это? И если да, то каким образом?

Пациентам моложе 65 лет, страдающим тяжелыми хроническими легочными заболеваниями, имеет смысл своевременно рассмотреть вариант трансплантации легких. Даже если состояние больного еще вполне стабильно, лучше все распланировать заранее, чем ждать, пока в результате какого-нибудь события (например, инфекции) оно вдруг резко ухудшится. В Германии каждый год проводится немногим более 300 пересадок легких.

Большинство пациентов получают новый орган вследствие фиброза легких, ХОБЛ или муковисцидоза. При фиброзе и ХОБЛ для восстановления дыхательных функций достаточно трансплантации одного легкого. К примеру, певец Роланд Кайзер после трансплантации, проведенной в феврале 2010 года вследствие тяжелой формы ХОБЛ, уже через полгода вновь стоял на сцене. При муковисцидозе заменяют оба легких, поскольку таким пациентам свойственны хронические инфекции и в случае трансплантации только одной половины органа вторая будет постоянно заражать ее. Хотя многие воспринимают новые легкие как новую жизнь, на самом деле это лишь временное решение. К сожалению, такая операция не похожа на замену двигателя, после которой машина бегает, как новая. Чтобы иммунная система не отторгала чужеродный орган, пациентам после хирургического вмешательства приходится принимать медикаменты, подавляющие иммунитет. Для легких это сродни эквилибристике: с одной стороны, им требуется работоспособная иммунная система, чтобы бороться с возбудителями болезней, а с другой – клетки иммунной системы не должны перебарщивать и нападать на пересаженный орган. Поэтому при трансплантации легких инфекции и случаи отторжения пересаженного органа встречаются чаще, чем при трансплантации других органов типа почек или сердца.

Чуть больше половины больных живы даже спустя пять лет после пересадки легких, но это меньше, чем при трансплантации других органов. Ввиду непростых критериев отбора пациентов и дефицита донорских органов пересадка легких доступна лишь немногим хроническим больным, у большинства же тяжелобольных такой перспективы нет. Но есть возможность облегчения страданий.

Иметь дело с онкобольными во многом проще, чем с хроническими легочниками. Для них разговор о смерти – не пустая фантазия. Напротив, в большинстве случаев они рано или поздно ожидают такой беседы и даже сами заводят ее, ведь все знают, что рак – это всегда игра со смертью. Что же касается пациентов с тяжелыми легочными заболеваниями, то смерть для них – довольно щекотливая тема, даже если голые цифры весьма красноречивы: ХОБЛ в последней стадии, выраженный фиброз легких, муковисцидоз у взрослого человека – в некоторых случаях пациентам с такими диагнозами по статистике жить осталось меньше, чем иному больному с раком легкого. Когда целесообразно заводить разговор на эту тему и надо ли ждать, когда человеку станет «по-настоящему плохо»? Или лучше сразу объяснить пациенту положение дел, пока его состояние еще стабильно и он находится в здравом уме? Ведь даже стабильные больные в результате обострения недуга могут так сдать за короткое время, что возникнет непосредственная угроза жизни.

При легочных заболеваниях часто можно наблюдать недооценку тяжести состояния пациента. Я лично знаю людей, у которых легкие выполняют свои функции менее чем на 20 процентов, но они приходят ко мне на прием пешком, и по ним этого не видно. Надо ли таким пациентам говорить, что они смертельно больны? В ответ легко можно услышать: «Доктор, мне до смерти еще далеко». Если слишком рано завести подобный разговор, можно шокировать их, возмутить и даже оскорбить. Но и тянуть с этим делом тоже неправильно, как мне кажется.

Почти все онкобольные хотят услышать от врача правду относительно своих шансов: «Сколько мне еще осталось?», «Чего следует ждать?», «Смогу ли я поехать в путешествие, о котором мечтал всю жизнь, навестить родственников?», «Успею ли я увидеть, как внучка пойдет в первый класс?». Почему мы должны лишать такой возможности хронических легочных больных? Из-за ложно понятого чувства такта? Не лучше ли узнать всю правду не из интернета, а от своего врача? Для этого специалисту нужно время и умение сопереживать, но факт остается фактом: как и в случае с раковыми заболеваниями, тяжелые и хронические легочные болезни тоже когда-то подводят врача к границам его возможностей. И что тогда? Умыть руки? Для пациента нет ничего хуже, чем впечатление, что доктор уже «не может больше ничего придумать». Но даже если никакое лечение не помогает, человек от этого не исчезает, он остается – со своими страхами, жалобами, болями, одышкой. Что делать?

Иногда пациенту удается помочь, установив в домашних условиях аппарат искусственной вентиляции легких. Кислородные ингаляции помогают сохранить определенную подвижность и самостоятельность, смягчают симптомы удушья. Однако зависимость от прибора, страх перед ошибкой в его использовании или перед его отказом сильно ухудшают качество жизни.

Дополнительная возможность для хронических больных, которая применяется слишком редко, – обращение к паллиативной медицине. Паллиативная медицина? Многие, услышав такие слова, сразу представляют себе некое последнее пристанище перед смертью. Но паллиативная помощь заключается не только в этом, но и в медицинском сопровождении самых тяжелых хронических заболеваний, что тоже является очень деликатной темой. Пациенты с запущенным раком открыто принимают паллиативную помощь, потому что осознают бесповоротность своего диагноза. В случае же с такими хроническими заболеваниями, как ХОБЛ или фиброз легких, человеку трудно прийти к пониманию и осознанию, что улучшение состояния уже невозможно. Консультация с врачом из центра паллиативной помощи воспринимается им как крушение всех надежд: «Мой доктор от меня отказался». Но дело в том, что у больного появляется шанс высказать все, чего он хочет и главным образом чего боится. Как я хочу (и как не хочу) умереть? Какие страдания пугают меня больше всего? Для легочных больных это в первую очередь удушье. Эффективно снять приступ можно, к примеру, с помощью морфия, если все остальные способы уже испробованы.

Умирание легких происходит у хронических больных на протяжении длительного времени. Первая фаза, длящаяся порой несколько недель, проявляется в том, что больной замыкается в себе, обрывает всякие социальные контакты. Постепенно у него снижается чувство жажды и голода, все больше времени он предпочитает проводить в постели. Возникают затруднения и перерывы в дыхании, наблюдается отечность рук и ног. В активной фазе смерти, охватывающей два-три последних дня жизни, больного с трудом удается разбудить. У него падает артериальное давление, дыхание становится нерегулярным и прерывистым. Для родственников это самое тяжелое время: близкий человек вроде бы еще здесь, но в то же время находится где-то далеко. В такие моменты мы думаем о том, что он чувствует, о чем думает, слышит ли нас, чего ждет, что у него болит. Говорят, что из всех внешних чувств слух у умирающего человека пропадает в последнюю очередь. Даже если больной не демонстрирует никакой видимой реакции, очень важно говорить с ним и давать ему понять, что вы рядом, – до последнего вздоха!

Вспоминаю, как, будучи студентом, в первый раз сидел у постели умирающего в неврологической клинике. Я, естественно, был взволнован и в то же время рад, что мне доверили ночное дежурство в его палате. Я достаточно долго ухаживал за этим пожилым мужчиной и знал, что у него нет родных. Мне это казалось очень человечным жестом, который не вписывался в привычные представления о том, как люди умирают в больницах. Конечно, я испытывал и определенное любопытство. Что происходит, когда жизнь покидает тело? Существует ли тот самый «последний» вздох? Замечу ли я его? Тяжелобольной старик умирал почти всю ночь. Я регулярно делал записи, смачивал его губы водой, поправлял время от времени кислородную маску. Пациент находился в глубокой коме: он был бледен, пульс едва прощупывался, нижняя челюсть отвисла. Чем дольше я сидел рядом с ним, тем все более расслабленными и спокойными становились черты его лица, и только легкие не прекращали борьбы. Было что-то завораживающее в том, как упорно они продолжают свои безнадежные усилия: грудная клетка поднималась и опускалась, как бы игнорируя тот факт, что смерть постепенно завладевает всем остальным телом. Казалось, легкие говорят: «С нами этот номер не пройдет!» Временами дыхание останавливалось, а затем вновь возобновлялось, прерываясь хрипами. Слизь, скопившаяся в дыхательных путях, еще больше затрудняла его. Мне вспомнилось стихотворение Дилана Томаса 1952 года, где он описывает смерть: «Не уходи безропотно во тьму! Не дай погаснуть свету твоему!» Томас, сам страдавший от сильного бронхита, долго наблюдал, как умирал его отец, который был заядлым курильщиком и болел раком гортани. Возможно, он, как и я, стал свидетелем такой же борьбы за жизнь и она вдохновила его на эти строки. Легкие моего пациента сопротивлялись смерти, отчаянно цеплялись за жизнь, не хотели дать погаснуть свету. «Довольно мучений, – подумал я. – Все будет хорошо». И дыхание стихло.