Извините, не расслышал, как вас зовут: ХОБЛ – никому не известное, но очень распространенное заболевание
Жизнь не всегда справедлива. Иногда наибольшим вниманием пользуется тот, кто громче всех заявляет о себе, а тихоня остается незамеченным. Нередко добиться известности помогает звучное имя. Именно с этим-то у ХОБЛ и возникают проблемы. Двадцать седьмого октября 2017 года биржевая стоимость акций британской компании On-Line Plc повысилась в шесть раз – с 15 до 80 пенсов за акцию, и все это за один день. Никогда не слышали про такую фирму? Ничего удивительного, ее вообще никто не знает. За предыдущий (2016) год доход этой компании составил несчастные 18 тысяч фунтов при общем обороте в какие-то 98 тысяч фунтов. Аналогичный случай произошел 20 декабря 2017 года с акциями никому до этого не известной американской фирмы Long Island Iced Tea, их курс вырос в три раза всего за несколько часов. Что же вы пропустили? Рождение новой компании типа Amazon или Google? И какое отношение это имеет к легочным заболеваниям? Ответ прост: обе фирмы заявили о смене названий на On-Line Blockchain Plc и Long Blockchain Corp, соответственно. На фоне повальной истерии по поводу криптовалют типа биткоина внесение в название слова «блокчейн» заставило по-новому взглянуть на организацию, даже если ее финансовый отчет весьма скромен. Умная стратегия! Позитивный имидж – это еще не все, но он никому не вредит. Науке о легочных болезнях только предстоит усвоить данный урок. Дело в том, что у одного из главных заболеваний этой области – ХОБЛ – явные проблемы с имиджем.
Однако, в отличие от сегодняшних компаний с добавкой blockchain (или сот в 2000-е годы), за названием ХОБЛ скрывается далеко не пустое место, а очень впечатляющие факты и цифры, хотя и негативные. Количество больных в Германии в настоящее время составляет 7 миллионов человек, а во всем мире их насчитывается 300 миллионов, и это число растет. Заболевание уже вышло на четвертое место в мире среди самых распространенных причин смерти, и данная тенденция продолжается: 25 тысяч смертей в Германии и более трех миллионов во всем мире. В промежутке между 1965 и 1998 годами смертность от ХОБЛ выросла в США на 163 процента. Для сравнения: смертность от инфаркта и инсульта за то же время снизилась на 50 процентов. ХОБЛ занимает второе место среди болезней, сильно ограничивающих качество жизни, лишь немного уступая в этом отношении коронарной болезни сердца. В Германии каждый год с диагнозом ХОБЛ госпитализируются 200 тысяч человек, а в рамках Евросоюза этот недуг обходится страховым компаниям более чем в 10 миллиардов евро.
Создается впечатление, что ХОБЛ – настоящая суперзвезда среди самых распространенных болезней. Но говорят ли о ней с экранов телевизоров? Нет. Оказывается, это никому не интересно, никто не хочет знать о ХОБЛ. Отчего так происходит? Оттого, что болезнь затрагивает главным образом пожилых людей? Но то же самое можно сказать о диабете и гипертонии. Оттого, что среди пациентов в основном курильщики? Но и среди жертв инфаркта и инсульта их не меньше. В чем же дело? Все очевидно: дело в названии, потому что людей не интересуют всякие аббревиатуры, представляющие собой ничего не значащий набор букв. Люди проявляют сочувствие, когда у кого-то случается инсульт, испытывают сострадание, слыша такие слова, как «сердечный приступ» или научный вариант «инфаркт», переживают по поводу жертв анорексии и рака, утешают больных депрессией. Но что такое ХОБЛ? Какие-то четыре буквы. Единственное медицинское сокращение, которое у всех на слуху, – СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Но это название по крайней мере легко произносить.
Именно в тот момент, когда глобальная эпидемия ХОБЛ развернулась во всю мощь и когда нужно привлекать к борьбе с ней все внимание и любую возможную поддержку, международные эксперты объединенными усилиями не смогли придумать ничего лучше, чем ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.
В мире в основном принята английская аббревиатура COPD. Неужели никто не возражал против такого названия? Возражали. В странах, где говорят по-французски, с ним не согласились и придумали для себя другое – ВРСО, ничуть не лучше. Специалистам хотелось в первую очередь провести разграничение между этим заболеванием и астмой, так как долгое время врачи не делали между ними особого различия, поскольку у подавляющего числа пациентов, страдающих сужением дыхательных путей, была астма, а ХОБЛ представляла собой довольно редкое явление. Кроме того, обе болезни лечились одинаково – бронхорасширяющими средствами. Но чем больше распространялось курение, тем понятнее становилось, что речь идет о совершенно самостоятельном заболевании, сильно отличающемся от астмы. И его надо было как-то назвать. В чем заключались основные различия? Астма могла появиться даже у маленьких детей, и ее основной причиной была аллергия – мокрота встречалась редко. Курильщики же, страдавшие от сужения дыхательных путей, были старше, и болезнь развивалась у них незаметно и постепенно, нередко на протяжении многих лет. Аллергия не играла здесь никакой роли, зато сказывались курение и инфекции. Основные жалобы были на кашель, мокроту и одышку. Исследование легочных тканей под микроскопом демонстрировало еще более заметные отличия: курящие пациенты страдали хроническим бронхитом, их альвеолы нередко бывали разрушены или раздуты.
Этот феномен был описан еще в 1679 году женевским врачом и патологоанатомом Теофилом Боне, который при вскрытии трупов обнаружил подобное явление и назвал его эмфиземой. Боне считал, что изменения легочной ткани – это следствие слишком сильного притока воздуха к альвеолам, который их раздувает. В то время он еще не в состоянии был понять, что саморазрушение альвеол, являющееся причиной эмфиземы, вызывается сигаретным дымом. Французскому врачу Рене Лаэннеку, изобретателю стетоскопа, уже в начале XIX века была ясна связь между бронхитом и эмфиземой, но он считал это заболевание редкой разновидностью астмы. Лишь в послевоенное время, в 1950-60-е годы, среди врачей постепенно получили распространение такие названия, как «хронический бронхит», «эмфизема легких» и «эмфиземный бронхит», которыми они обозначали сужение дыхательных путей у курильщиков.
На этом можно было бы и остановиться. Бронхит известен каждому, а слово «эмфизема», несмотря на свое греческое происхождение, произносится довольно легко.
Но некоторым специалистам хотелось точности. Их аргументы сводились к тому, что не у всех пациентов одновременно присутствуют и эмфизема, и бронхит, им нужно было особое название, которое объединяло бы оба заболевания, – ХОБЛ. По необъяснимым причинам данный термин прижился в профессиональной речи. К сожалению, это произошло без участия тех, кого он непосредственно касается, то есть пациентов. Из них, пожалуй, лишь меньше половины знакомы с термином. Остальные же по-прежнему говорят «эмфиземный бронхит». Мне такое название тоже больше по сердцу (точнее, по легким).
Итак, ХОБЛ, или эмфиземный бронхит, – это болезнь мужчин старше 60 лет и заядлых курильщиков. Такой штамп долгое время был абсолютно верным, да и сегодня еще не совсем утратил свою точность. Но облик ХОБЛ постепенно меняется. В 1972 году охотники обнаружили на одном из островов на Аляске вмерзшую в лед мумию эскимоски. Определение ее возраста показало, что она жила примерно 1500 лет назад (то есть в промежутке с 200 по 500 год н. э.). Женщина задохнулась. В частицах сажи, которые черным слоем покрывали ее легкие изнутри, специалисты нашли несомненные признаки эмфиземы. Какой парадокс: самая старая из задокументированных жертв ХОБЛ оказалась женщиной, моложе 60 лет и некурящей. Но мы над этим уже не смеемся: все больше пациентов, страдающих от ХОБЛ, не соответствуют распространенному клише. Правда, в Германии девять из десяти – это все же курильщики или бывшие курильщики, а всего лишь несколько лет назад две трети из них составляли мужчины. То же самое отмечается и в большинстве западных индустриально развитых стран.
А как в других странах? Основной удар принимают на себя женщины. Хотя они не курят, а кое-где даже не имеют права курить. Но женщины отвечают за домашнее хозяйство – вот здесь-то и таится корень проблемы. Во многих странах до сих пор отопление и приготовление пищи происходят с использованием открытого огня в закрытых и довольно тесных помещениях, а в некоторых печках применяется бензин – масштаб вредного воздействия на дыхательные пути женщин и детей просто невообразим. Но и вдали от печи отдыхать не приходится. Если в жилище сжигается ископаемое горючее, то за его пределами другая беда – сильное загрязнение воздуха мелкодисперсной пылью и окислами азота. Самыми яркими примерами могут служить Индия и Китай.
Последствия такой двойной нагрузки заметны уже сегодня. Беззащитные и особо чувствительные дети и старики умирают от инфекций дыхательных путей, которые без труда распространяются в легких, ослабленных вредными веществами из вдыхаемого воздуха. У взрослых развивается хронический бронхит, а позднее ХОБЛ. Последствия этих заболеваний проявят себя в полную силу лишь через годы, но они будут ужасны. Вдобавок в Китае две трети мужчин курят. В Индии, которая по численности населения занимает второе место в мире, таких почти треть – более 120 миллионов. В этих странах назревает настоящая катастрофа с точки зрения будущей ситуации с ХОБЛ.
Но и в Германии все больше подростков и женщин становятся жертвами ХОБЛ. Каждый пятый больной еще не достиг пятидесятилетнего возраста. Сейчас мы пожинаем плоды распространения курения среди представительниц прекрасного пола во время волны эмансипации в 1960–70-е годы. Увеличение доли женщин объясняется еще и тем, что после 1970-х годов количество курильщиков среди мужчин снижается. Как результат, в последнее время смертность от ХОБЛ у мужчин перестала расти и даже немного сокращается, в то время как у женщин она увеличивается. Особо хочется подчеркнуть, что вредное воздействие курения больше сказывается на женщинах, чем на мужчинах. Причина проста: легкие представительниц слабого пола в среднем на 10 процентов меньше. Это значит, что если мужчина и женщина выкурят одинаковую сигарету, то количество вредных веществ, приходящихся на площадь легких, у представительницы прекрасного пола окажется выше. Другими словами, меньшее количество выкуренных сигарет причиняет женщине такой же вред, как большее количество, выкуренное мужчиной. Таким образом, последствия курения у женщин тяжелее.
Наряду с меньшими по размерам легкими существуют и другие причины того, что представительницы прекрасного пола легче заболевают ХОБЛ. Уже в 1894 году, то есть еще до открытия гормонов, английский врач и сексолог Генри Хэвлок Эллис описал влияние половой принадлежности и менструального цикла на структуру и функции легких. Он дошел даже до того, что назвал легкие «вторичным половым признаком». Сегодня многие из его точных наблюдений относительно женщин подтверждены в ходе научных исследований. Ритм дыхания, диаметр бронхов, рефлекторный кашель и чувствительность бронхов зависят от текущей фазы менструального цикла и доминирующих гормонов. К примеру, прогестерон, доминирующий во второй (лютеиновой) фазе цикла, повышает ритм дыхания и расширяет бронхи. Поэтому снижение уровня прогестерона перед менструацией связывают с появлением астматических симптомов. В первой половине цикла бронхи у женщин более чувствительные и узкие. Возникновению ХОБЛ способствует то, что высокое содержание эстрогена препятствует выведению из организма ядовитых составляющих табачного дыма. Следствием становится оксидативный стресс, который является одной из причин ХОБЛ. Даже если конкретные механизмы повышенной предрасположенности женщин к ХОБЛ пока еще не вполне ясны, факт остается фактом: доля женщин среди заболевших ХОБЛ в Германии уже подбирается к 50 процентам. В других областях этому можно было бы только радоваться, но эмансипация не всегда идет на пользу.
Что происходит при ХОБЛ и почему это заболевание опаснее, чем астма? Обычно первые симптомы – это кашель и мокрота. И то и другое является защитной реакцией дыхательных путей на вредные вещества, поступающие со вдыхаемым воздухом. Поскольку табачный дым и выхлопные газы обездвиживают реснички мерцательного эпителия, слизистая оболочка бронхов пытается компенсировать это повышенным производством мокроты. Со временем количество слизистых желез в дыхательных путях возрастает настолько, что кашель и мокрота становятся чем-то само собой разумеющимся. У пациентов развивается хронический бронхит. Если воздействие вредных веществ не прекращается, в дыхательных путях вскоре уже отмечаются первые признаки рубцевания. В принципе, это то же самое, что образование шрамов на коже после повреждений. Если не оставлять рану в покое, а постоянно расковыривать и тереть ее, заживление замедляется и остается некрасивый рубец из низкосортных соединительных тканей. В бронхах в этом случае под эпителием образуется слой соединительной ткани, а их мышцы утолщаются и приобретают тенденцию к спазматическому сужению. Таким образом хронический бронхит превращается в обструктивный (с суженными дыхательными путями). В отличие от астмы, сужение дыхательных путей при ХОБЛ является не временным и не внезапным, а постоянным. Даже бронхорасширяющие средства не в состоянии полностью устранить сужение – этому мешают зарубцевавшиеся стенки. Вот почему пациенты, страдающие ХОБЛ, испытывают определенную нехватку воздуха постоянно (особенно при физической нагрузке), а астматики – только во время приступа.
Рис. 7. Преобразование альвеол при ХОБЛ. Тонкие стенки гроздьев альвеол разрушаются в ходе воспалительного процесса и раздуваются наподобие мешка
Но главное различие между ХОБЛ и астмой заключается в другом: астма ограничивается только бронхами, а ХОБЛ затрагивает альвеолы и разрушает их тонкую структуру, напоминающую виноградные гроздья. Вместо множества маленьких альвеол образуется большой пустотелый пузырь – эмфизема легких (рис. 7).
Для ХОБЛ характерны двойные негативные последствия: это заболевание блокирует поступление воздуха из-за суженных бронхов и одновременно затрудняет газообмен из-за разрушения альвеол. Чем сильнее выражена эмфизема, тем больше бесполезного воздуха поступает в эти «пузыри». Из-за эмфиземы многие пациенты с ХОБЛ страдают от хронического дефицита кислорода в крови. У астматиков подобное наблюдается лишь в самых тяжелых случаях, несущих угрозу жизни.
Какие существуют возможности лечения ХОБЛ? Удо Линденберг поет: «Сердце не починишь». К сожалению, эмфизему тоже. Что сломано, то сломано. Лечение может облегчить симптомы ХОБЛ, в первую очередь одышку, кашель и мокроту. Для этого используются бронхорасширяющие медикаменты долговременного действия. Чтобы достичь максимального эффекта, часто одновременно применяются симпатомиметики и антихолинергетики. Эти вещества, поступающие в организм через ингалятор, позволяют, насколько возможно, раскрыть бронхи, стабилизировать их и облегчить дыхание. К сожалению, кортизон, который играет такую важную роль при астме, практически бесполезен при ХОБЛ. Здесь речь идет о другом типе воспаления, и для него пока не существует действенных средств. Таким образом, ХОБЛ – это не астма.
И все же ингаляционная терапия помогает большинству пациентов облегчить симптомы и улучшить качество жизни. Она также создает определенную защиту против опасных приступов ХОБЛ – экзацербаций, причинами которых обычно являются инфекции дыхательных путей или усиленное воздействие загрязнений окружающей среды. Если приступ настолько силен, что пациента приходится госпитализировать, то по степени опасности его можно сравнить с инфарктом у сердечников. Поскольку атаки чаще всего вызываются инфекциями, некоторую защиту больным, страдающим ХОБЛ, дают прививки от пневмококков и гриппа. Но полностью избежать их не удается. Поэтому важно как можно раньше обратиться к врачу при первых признаках ухудшения состояния.
Что еще следует предпринять пациенту? Я предлагаю несколько рекомендаций для больных ХОБЛ (как для нынешних, так и для будущих):
1. Не паникуйте. Диагноз ХОБЛ серьезен, но не является смертным приговором. Болезнь не излечивается, и состояние не удается нормализовать, как при астме, – с этим надо смириться. Но, несмотря на внушающие тревогу статистические данные со всего мира, большинство пациентов с ХОБЛ ведут относительно нормальную жизнь и испытывают лишь немногие ограничения. Правда, необходимо учитывать несколько вещей.
2. Очень важно: бросьте курить. Даже если спасаться уже поздно, есть возможность предотвратить дальнейшее ухудшение ситуации. Если вы продолжите курить, состояние усугубится и вам станет значительно хуже. Если же вы прекратите курить, развитие заболевания можно остановить. Это звучит не слишком обнадеживающе, но на практике может означать долгие годы приемлемого качества жизни. Вы курите, но у вас нет ХОБЛ? Совет остается тем же. Вполне вероятно, у вас есть ХОБЛ, но вы этого не знаете. Так что пройдите функциональный легочный тест, который может назначить как специалист, так и семейный врач. Возможно, по случаю ежегодного Дня легких недалеко от вас будет проезжать мобильный пункт тестирования. Некоторые врачи предлагают более полное обследование. Вам придется за него заплатить, но это обойдется не дороже, чем пять пачек сигарет. Зато появится возможность выигрыша: если все в порядке, у вас будет отличный повод бросить курить. Повторю еще раз: это в том случае, если вам повезло. Если же проблема уже существует, то тем более необходимо бросить курить и как можно скорее начать лечение ХОБЛ.
3. Движение. Движение? «А как прикажете двигаться с больными легкими?» – такое приходится часто слышать от пациентов. Но вы можете, даже должны. В этом вам помогут врач и домочадцы. Физическая активность продлевает жизнь, особенно при ХОБЛ. Вам не потребуется бежать марафонскую дистанцию, достаточно ежедневной прогулки продолжительностью 10–15 минут – чем больше, тем лучше. Запишитесь, например, на занятия по лечебной физкультуре для легочников. Активные пациенты с ХОБЛ реже переживают приступы и попадают в больницу, наслаждаются хорошим качеством жизни, меньше тратятся и живут дольше. Важны и силовые упражнения, потому что при ХОБЛ часто происходит атрофия мышц. Тренируйтесь. Вам не нужно идеальное тело, чтобы размещать фотографии в соцсетях, – вам надо спасать свою жизнь.
4. Диета и питание. Есть хорошая новость: вам не придется голодать. Наоборот, небольшой лишний вес даже дает некоторое преимущество пациентам, страдающим ХОБЛ. В этом случае, если случится приступ, организм будет располагать большими резервами. Ваш индекс массы тела должен составлять от 21 до 28. Его легко вычислить, зная свой рост и вес. В интернете есть множество соответствующих калькуляторов. Но он ни в коем случае не должен быть меньше 20 – это будет свидетельствовать о том, что началась потеря веса из-за ХОБЛ. Пациентам, страдающим этим заболеванием, желательно также знать свою мышечную массу, ее вам поможет определить врач. Пища должна быть богатой белками, чтобы избежать атрофии мышц. Кроме того, в ней должны присутствовать антиоксиданты для борьбы со свободными радикалами. Много антиоксидантов содержится, например, в брокколи, листовой капусте, авокадо, а также в луке, картофеле и красном вине (в меру).
5. Прививки. Воспаление легких, вызванное вирусами гриппа или пневмококками, – это плохо, а для больного ХОБЛ плохо вдвойне. В худшем случае это смертельно. Даже если оба вида вакцинации не способны дать стопроцентной защиты, они все же защищают, и надо пользоваться тем, что есть. Проконсультируйтесь с врачом по поводу прививок.
