Под жерлом вулкана: туберкулез

Туберкулез? Да бросьте, это же безнадежно устаревшее понятие! От него так и веет сантиметровым слоем пыли XIX века. Романтические англичанки, депрессивные русские, Диккенс, Шопен, Кафка, Новалис, «Волшебная гора» Манна, «Дама с камелиями», «Травиата», стихи Джона Китса, импульсивные рисунки Обри Бёрдсли, Джейн Остин, ранняя смерть, вечная слава… Туберкулез – это старье. На первый взгляд все правильно, но не совсем. К счастью, в статистике немецких клиник это заболевание отмечено в разделе «прочее». Но было бы ошибкой утверждать, что о нем вообще ничего не слышно. Напротив. Если в конце 1970-х годов царила обоснованная надежда на мир без туберкулеза, то сегодня мы очень далеки от нее. Король умер, да здравствует король! Туберкулез лютует в других частях света – там, где мы его не видим и где у нас нет интересов, там, где нет ни любимых нами телесериалов, ни спортивных праздников, ни благотворительных концертов, где никто не пишет на эту тему ни опер, ни стихов. Где есть только неприкрытый страх независимо от того, является заболевший гением или нет. То есть точно так же, как было в Германии каких-то 150 лет назад. Правда, в то время не существовало средств от туберкулеза, а сегодня они есть. И все же каждый год более 1,5 миллиона человек умирают от данного заболевания, из них свыше 200 тысяч – дети. Как такое может быть? Это сложный вопрос.

Туберкулез вызывается бактериями. Причиной почти всех случаев заболеваний в наши дни является воздушно-капельная инфекция. В легкие попадают капельки мокроты или слюны больного человека, содержащие Mycobacterium tuberculosis. Перед тем как получила распространение пастеризация молока, нередкими были случаи туберкулеза кишечника, вызванного коровьим молоком, зараженным бактерией Mycobacterium bovis. В отличие от других возбудителей инфекционных болезней, микобактерии нельзя назвать агрессивными убийцами, для них человеческий организм служит пожизненным жильем – прочным, долговременным, предсказуемым. Этим объясняется то, что примерно треть людей инфицирована бактериями туберкулеза, но болезнь возникает в худшем случае лишь у каждого десятого из них. Здоровая иммунная система держит возбудителей под жестким контролем, но бактерии туберкулеза могут оставаться в организме и в какой-то момент активизироваться, подобно вирусам ветряной оспы, которые после многих лет бездействия вдруг вызывают опоясывающий лишай. И действительно, в большинстве случаев заболевания туберкулезом мы имеем дело не с первичными инфекциями, а с активизацией дремлющих в организме возбудителей.

Течение болезни также нетипично по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, процесс идет медленно и бессимптомно. Вплоть до конца XIX века даже специалистам было трудно себе представить, что туберкулез действительно инфекционная болезнь. Если симптомы и присутствуют, то они малозаметны и нетипичны: кашель, слабость, потеря равновесия, иногда мокрота и ночное потоотделение. Диагноз часто ставится спустя недели и даже месяцы, что благоприятно для возбудителя, который за это время успевает беспрепятственно размножиться. Вероятность заражения особенно велика при открытой форме туберкулеза, когда возбудители присутствуют в мокроте. Иммунная система легких пытается бороться с возбудителями туберкулеза, клетки-убийцы – макрофаги – охотятся на бактерии, но без особого успеха. Микобактерии не так просто убить! Тогда макрофаги «замуровывают» их в тканях тела, вследствие чего создаются уплотненные узелки, называемые туберкулами, от которых болезнь и получила свое название. Чем крепче иммунная система, тем успешнее она препятствует распространению возбудителей.

Туберкулез – это болезнь слабых. Недостаточное питание, отсутствие гигиены, стесненные жилищные условия способствуют развитию туберкулеза. Если его не лечить, на протяжении многих месяцев и лет он «вгрызается» в легкие и разрушает их изнутри. Результатом становятся типичные каверны – большие отверстия в легочной ткани. Внутреннее кровотечение из легочных кровеносных сосудов и нарушение дыхания приводят в итоге к смерти. Финальное горловое кровотечение часто упоминается в искусстве и литературе XIX века. После окончания Второй мировой войны появилась возможность надежно избавляться от туберкулеза с помощью медикаментов. Но лечение является дорогим, долгим и обладает побочными эффектами. Пациентам на протяжении многих месяцев приходится принимать до 15 таблеток в день и подвергаться регулярному врачебному контролю. Это огромная по масштабам задача даже для хорошо развитой системы здравоохранения.

Вот здесь и начинаются проблемы. Большинство людей, страдающих туберкулезом в наши дни, проживают в странах третьего мира. Восемьдесят шесть процентов всех смертей, вызванных данным заболеванием, происходят в Африке, где ощущается дефицит всего: финансовых средств, инфраструктуры, доступа к медицинскому обслуживанию, ухода за больными, государственной поддержки, информационного обеспечения, просвещения. И это еще не все: более 10 процентов всех страдающих туберкулезом людей дополнительно заражены ВИЧ. Каждый третий ВИЧ-инфицированный умирает от туберкулеза. Без лечения иммунодефицита, развивающегося в результате ВИЧ-инфекции, невозможно избавиться от туберкулеза. Для конкретного больного это означает еще больше лекарств, еще больше побочных эффектов, еще более сложное лечение, не говоря уже о расходах системы здравоохранения. На практике чаще всего реализуется самый плохой сценарий – отсутствие лечения или (что еще хуже) недостаточное лечение. Если больного лечат кое-как и преждевременно прекращают назначение лекарств, бактерии туберкулеза приобретают устойчивость и перестают реагировать на медикаменты. В худшем случае они становятся резистентными по отношению к большинству имеющихся средств (или ко всем сразу).

Мультирезистентные возбудители туберкулеза представляют смертельную угрозу. Даже при наличии лечения от них умирает свыше 15 процентов пациентов. Для сравнения: при заражении чувствительными возбудителями смертность значительно ниже и составляет менее 5 процентов. К счастью, в Германии доля мультирезистентных возбудителей пока еще очень мала, проблема затрагивает менее 5 процентов пациентов. В других же странах есть поводы для беспокойства. В государствах бывшего Советского Союза почти каждый третий возбудитель туберкулеза является мультирезистентным.

Что необходимо предпринять? ВОЗ уже в 2006 году объявила о запуске программы «Покончить с туберкулезом». Это очень амбициозная цель. К 2035 году смертность от туберкулеза во всем мире должна быть сведена практически к нулю. Чтобы добиться этого, необходим прогресс на всех уровнях: нужны простые диагностические тесты, доступ всех заболевших к эффективному лечению, разработка улучшенных вакцин и новых антибиотиков без побочных действий, несложные и более короткие процедуры лечения. До всего этого еще далеко, но первые результаты дают некоторые основания для надежды. В промежутке между 2000 и 2015 годами количество смертей, вызванных туберкулезом, сократилось во всем мире на 22 процента, что соответствует 53 миллионам сохраненных жизней. Для этого нужно не так уж много: чтобы каждый заболевший в мире мог получить лечение, дополнительно требуется не более 2,3 миллиарда долларов, что всего в десять раз больше, чем футбольный клуб «Пари Сен-Жермен» заплатил за бразильского футболиста Неймара. Может быть, у нас сбилась шкала ценностей и мы перестали адекватно воспринимать реальность?

История пульмонологии тесно связана с туберкулезом. В Германии пульмонология была признана отдельной областью медицины только благодаря туберкулезу. Германское общество пульмонологии называется так лишь с 1990 года, а до этого оно именовалось Объединение врачей больниц легочного профиля, которое было основано в 1910 году. Для развития пульмонологии туберкулез поначалу являлся благом, но затем стал проклятием. Название «специалист по легочным болезням» однозначно ассоциировалось у людей с туберкулезом. Еще в 1900 году туберкулез был в Германии второй по распространенности причиной смерти, от него умирал каждый седьмой взрослый. Это, конечно, много, но все же несколько меньше, чем всего пару десятилетий ранее. Появившиеся в середине XIX века легочные лечебницы никого на самом деле не лечили, но уход, улучшенное питание и покой несколько оттягивали наступление смерти. Открытие в 1882 году Робертом Кохом возбудителя туберкулеза стало началом новой эры в борьбе с этим недугом. Хотя до разработки действенных методов лечения оставалось еще полвека, само по себе доказательство того, что туберкулез является инфекционным заболеванием и не зависит от наследственности или конституции, позволило сдержать его распространение за счет принятия гигиенических мер. Кох уже в то время начал эксперименты с вакциной, получившей название «туберкулин», которая, к сожалению, оказалась неэффективной. Лишь исследования французского ученого Альбера Кальмета и его ассистента Камиля Герена позволили в 1920-е годы создать действенную вакцину на основе ослабленного возбудителя туберкулеза крупного рогатого скота. Это помогло вдвое сократить количество случаев тяжелого течения болезни у детей. Внедрение в Германии вакцины БЦЖ (фр. BCG, Bacillus Calmette – Guérin – бацилла Кальмета – Герена) на протяжении долгого времени позволяло сдерживать наступление катастрофы. Весной 1930 года в Любеке была сделана прививка против туберкулеза 251 новорожденному с использованием якобы культуры БЦЖ, доставленной из Франции. Однако лаборатория допустила ошибку, и при подготовке вакцины вместо ослабленных возбудителей БЦЖ были использованы штаммы туберкулезных бактерий. Свыше 200 привитых детей заболели туберкулезом, 77 из них умерли. И хотя удалось однозначно доказать, что заболевание было вызвано не штаммом БЦЖ, в обществе быстро распространились националистические теории заговора. «Любекская пляска смерти» затормозила введение в Германии эффективной вакцинации с помощью БЦЖ вплоть до 1947 года. К тому времени появились и первые антибиотики для борьбы с туберкулезом. Русско-американский биохимик Зельман Ваксман получил в 1944 году стрептомицин, который уже в 1946 году начал применяться в клиниках, позволяя излечивать самые безнадежные случаи туберкулеза. За это в 1952 году Ваксману была присуждена Нобелевская премия по медицине. Однако стрептомицин вскоре разделил судьбу пенициллина, первоначальная эйфория по поводу чудесных исцелений была омрачена появлением резистентных штаммов бактерий. В годы послевоенного «экономического чуда» был создан ряд других антибиотиков, и медицинским стандартом стало комбинирование различных действующих веществ. Казалось, что вот-вот сбудется высказанное в 1939 году пророчество писателя Томаса Манна, что большинство швейцарских высокогорных санаториев вскоре придется перепрофилировать в спортивные отели. Быстрое сокращение заболеваемости туберкулезом в послевоенное время застало врасплох германскую фтизиатрию. Если в 1950 году еще было зафиксировано 120 тысяч новых случаев туберкулеза, то в 1990-е годы это число упало ниже 10 тысяч. И хотя в 1972 году предмет «пульмонология» наряду с кардиологией и гастроэнтерологией был введен в программу повышения квалификации врачей, это веяние мало затронуло медицинские кафедры факультетов, нововведения с трудом пробивали себе дорогу. Врачам, в прошлом специализировавшимся исключительно на туберкулезе, еще только предстояло осваивать такие вещи, как искусственная вентиляция легких, дыхательная гимнастика, аллергия, воспалительные процессы в дыхательных путях. Рак легких вообще представлял собой целину. Долгое время складывалось впечатление, что фтизиатрия исчезла вместе с туберкулезом, что это какой-то медицинский динозавр, реликт давно минувших дней. Даже в 1990-е годы, когда кардиологи, вооруженные высокотехнологичным оборудованием, готовы были каждому встречному предложить зондирование сердца через катетер, а специалисты в области онкологии осваивали молекулярную медицину в таком головокружительном темпе, что порой сами себя переставали понимать из-за чуть ли не ежедневно меняющейся терминологии, фтизиатры все еще довольствовались старым словарем, в котором говорилось о кавернах, «творожистом» некрозе тканей и туберкулезных очагах в верхушке легкого.

Но сегодня дела в пульмонологии обстоят значительно лучше. Когда его величество туберкулез в Германии ушел на покой, появились новые массовые болезни, которые обеспечили пульмонологии авторитет на многие десятилетия вперед: аллергия и астма с характером эпидемий, болезнь курильщиков ХОБЛ и рак легких с критическим ростом заболеваемости.