Расширение зоны боевых действий: воспаление легких

Утром 16 марта 1832 года величайший из поэтов велел послать за своим личным врачом Карлом Фогелем. Как свидетельствуют записи врача по возвращении из поездки, «предпринятой в крайне отвратительную холодную погоду», пациент почувствовал себя плохо и всю ночь страдал от «сухого отрывистого кашля, сопровождавшегося приливами жара и болями на периферии груди». Казалось, что не произошло ничего страшного и беспокоиться не о чем. Однако шесть дней спустя, 22 марта 1832 года, человек, занявший 7-ю строчку в списке самых выдающихся немцев (по версии телеканала ZDF, 2003 год), – тайный советник Иоганн Вольфганг Гёте – скончался. Несмотря на применение «арники, перечной мяты, валерианового эфира и шпанских мушек», он стал жертвой острого воспаления легких, или, как было написано в официальном некрологе, «нервной катаральной горячки». А ведь поначалу угроза

не казалась такой уж серьезной. После острого начала заболевания, сопровождавшегося ознобом, большим количеством мокроты и болями в груди, в последующие дни Гёте демонстрировал явные признаки выздоровления и даже вновь почувствовал аппетит к своей «любимой мадере». Но на шестой день в течении болезни произошел резкий поворот: за несколько часов у пациента помутилось сознание, летаргия начала перемежаться с бредом, и в конце концов поэт мирно скончался, одарив мир напоследок своими знаменитыми словами: «Больше света». Спустя шестьдесят лет после его смерти канадский врач Уильям Ослер в своей работе «Принципы и практика медицины» в деталях описал значение шестого дня при воспалении легких. В те времена, когда еще не знали антибиотиков, шестой день был решающим – критическим. От того, как он пройдет, зависело, выживет ли пациент. Если в этот зловещий день температура падала, шансы были неплохими. Если же нет, то смертность в таких случаях составляла почти 100 процентов.

Медики XIX века были мастерами наблюдений, систематизаций и описаний – искусства, которое в наши дни во многом утеряно. Но им почти ничего больше и не оставалось делать, действенных средств лечения еще не существовало. И все же воспаление легких в те времена вовсе не означало автоматического смертного приговора, потому что даже без эффективных антибиотиков выживало немного более половины пациентов, а среди молодых людей этот показатель был заметно выше. Самыми уязвимыми уже в то время считались пациенты старше 60 лет. Гёте, которому тогда было 82 года, не повезло, «повелитель человеческих смертей» (так Ослер отзывался о воспалении легких) забрал к себе очередную жертву. Гёте был классиком и умер классически – в точности в соответствии с учебником!

Если острый инфекционный бронхит обычно проходит без осложнений и долговременных последствий, то воспаление легких при всей схожести с ним проявляет совсем иной характер. Оно случается реже (в Германии 800 тысяч случаев заболеваний в год), но зато намного опаснее. Одну треть пациентов приходится помещать в больницу, а каждый десятый госпитализированный умирает. Количество жертв воспаления легких колеблется в Германии от 20 до 25 тысяч человек в год. Это лишь немногим меньше, чем количество смертей от острого инфаркта миокарда. Ситуация в мире выглядит еще более удручающе: в 2015 году от воспаления легких умерло 2,74 миллиона человек и это заболевание стало пятой по распространенности причиной смерти. Под особой угрозой находятся дети. Каждый год умирает примерно миллион малышей в возрасте до пяти лет, причем 99 процентов из них родом из слаборазвитых или развивающихся стран. В этой возрастной группе воспаление легких – самая частая причина летального исхода в мире.

И бронхит, и воспаление легких представляют собой инфекции нижних дыхательных путей. Но почему одна из них проходит вполне безобидно, а вторая таит в себе угрозу для жизни? От пациентов часто приходится слышать: «Доктор, скажите, это у меня в бронхах или уже в легких?» Если говорить о легких не как об органе в целом, а только как о той части легочной ткани, в которой происходит газообмен и сосредоточены основные кровеносные сосуды – альвеолы, то это разделение на бронхи и легкие имеет смысл. Во всех легочных заболеваниях отмечается одна и та же закономерность: если болезнь затрагивает только бронхи, проводящие воздух, то протекает она легче, чем заболевание альвеол. Самый яркий пример – воспаление легких (пневмония).

На это есть две причины. Во-первых, острый бронхит даже с тяжелыми симптомами не оказывает какого-либо заметного воздействия на функции бронхов. Воздух продолжает поступать по пораженным бронхам, так как хрящевая структура их стенок не позволяет им сильно сузиться. Исключение составляют, как уже было сказано ранее, маленькие дети. Острый бронхит вообще никак не влияет на поступление кислорода в кровь. Совсем другое дело – воспаление легких. В этом случае захватываются альвеолы, которые набухают и отекают, сильно ограничивая поступление кислорода. Функциональные последствия воспаления легких неизмеримо тяжелее, как и его симптомы. В большинстве случаев наблюдается высокая температура, одышка, боли в груди, кашель и общее сильное недомогание. Врач по рентгеновскому снимку может определить, идет речь о бронхите или о воспалении легких. Острый бронхит не создает затемнений в легких, а при воспалении возникают характерные уплотнения тканей, хорошо заметные на снимке.

Вторая и главная опасность воспаления легких заключается в «нарушении границы»: возбудители заболевания в массовом порядке переходят через стенки альвеол в кровь. В этом случае больному грозит заражение крови, при котором поражаются все остальные жизненно важные органы: сердце, почки, печень, мозг. При бронхите возбудители локализуются в бронхах и не достигают нижних областей легких, а следовательно, и не могут вызвать заражения крови. Если же дело до этого все-таки дошло, то смертность в таком случае даже при современном уровне медицины чрезвычайно высока: до 25 процентов пациентов не переживают осложненного воспаления легких с заражением крови.

Может ли запущенный бронхит перерасти в воспаление легких? Давайте поставим вопрос по-другому: в какой момент бронхит перерастает в пневмонию? Ответ: такого, в принципе, не бывает. Бронхит и воспаление легких – разные заболевания. «Рено», стоящее у вашего подъезда, не превратится в одночасье в «феррари». Бронхит практически всегда вызывается вирусами, а причиной большинства воспалений легких являются бактерии. Иногда неявное начало воспаления легких ошибочно считают бронхитом. Но верно и то, что в некоторых случаях воспалению легких предшествует острый бронхит. Он может стать предвестником воспаления и проложить ему путь. Первая волна вирусов, вызывающих бронхит, ослабляет защитную функцию клеток эпителия дыхательных путей и поражает мукоцилиарную систему очистки. Бактерии, составляющие обычную микрофлору носовой полости и носоглотки (особенно пневмококки), только и ждут этого. Они теперь могут беспрепятственно проникнуть в нижние дыхательные пути и вызвать там опасное для жизни воспаление легких.

Пневмококки, имеющие много разновидностей и обладающие разной степенью агрессивности, становятся причиной примерно одной трети всех случаев воспаления легких у взрослых. У 40 процентов всех людей эти возбудители селятся в носу и носоглотке и являются частью нормальной микрофлоры. В обычных условиях они находятся там под контролем иммунной защиты слизистой оболочки. У детей пневмококки часто становятся причиной воспаления среднего уха. В легкие они попадают редко, но даже в этом случае реснички мерцательного эпителия быстро удаляют их оттуда. Если же мукоцилиарная система очистки повреждена в результате курения или воздействия вредных веществ, содержащихся в воздухе, то происходит размножение возбудителей. Особо агрессивная группа пневмококков вызывает пневмонию, заражение крови или воспаление мозговых оболочек (менингит). Они используют бреши в иммунной защите, чтобы внедриться в нижние дыхательные пути и размножиться там. Маленькие дети, пожилые пациенты старше 60 лет и хронические больные находятся в группе риска.

Хорошая новость состоит в том, что пневмококки – это бактерии, с которыми можно бороться антибиотиками. В большинстве своем лечение осуществляется в больнице, но если случай легкий, то и в домашних условиях. От пневмококков есть даже прививки: имеющиеся вакцины охватывают самые распространенные, но далеко не все агрессивные варианты пневмококков. Поэтому полноценной защиты от пневмококковых инфекций не существует. Однако у детей прививки дают 90-процентную защиту от самых опасных форм пневмококковых инфекций, включая менингит. У взрослых прививки обеспечивают 50-процентную защиту от воспаления легких, вызванного пневмококками. В Германии рекомендуется вакцинация детей в возрасте до двух лет, взрослых старше 60 лет, а также пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе астмой и ХОБЛ. Состав вакцины ориентируется в основном на распространенные в Европе и США варианты пневмококков. Это хорошо для жителей данных регионов, но плохо для всего остального мира: страны с самым высоким процентом смертности не получают от этих прививок никакой пользы. К тому же вакцина стоит недешево. Вот почему Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и частные фонды, например фонд Билла и Мелинды Гейтс, в последнее время усиленно спонсируют разработку дешевых вакцин, рассчитанных на возбудителей болезней в странах с высоким процентом детской смертности. Время не ждет, ведь каждый час от пневмонии умирает более 100 детей, и в 40 процентах случаев причиной являются пневмококки.

Насколько заразны пневмококки? Этот вопрос интересует прежде всего родных и близких пациентов. Если возбудитель воспаления легких всего лишь меняет в организме место своей прописки, то можно ли вообще говорить о заразности пневмококков? И да и нет. Хотя возбудитель пневмонии является представителем собственной бактериальной микрофлоры пациента, все-таки болезни предшествует первоначальное поселение агрессивного варианта пневмококка в носу и носоглотке. А это происходит за счет передачи возбудителя от человека к человеку воздушно-капельным путем. Таким образом, если вы не хотите получить в наследство агрессивный вариант пневмококка, избегайте тесного контакта с родственником, заболевшим воспалением легких, во всяком случае в первые 24 часа после начала лечения. По прошествии этого времени заражение уже не может произойти. Однако до открытия антибиотиков заражение воспалением легких было не редкостью. И сегодня еще встречаются ограниченные очаги заражения, особенно в таких местах скопления людей, как тюрьмы, общежития или казармы. Поэтому степень заразности пневмококков не следует недооценивать.

Пневмококки – самые распространенные, но не единственные возбудители воспаления легких. Причиной этого заболевания могут быть разные бактерии, вирусы и даже грибки. Иногда они даже входят в историю!

В 1918-19 годах в Европе и многих других частях света свирепствовал грипп, получивший название «испанка». Первая волна началась в марте 1918 года в США. Количество заболевших было велико, но процент смертности не представлял собой ничего необычного. Вторая волна прокатилась осенью 1918 года по опустошенной в результате Первой мировой войны Европе и оказалась куда более безжалостной: 500 миллионов заболевших во всем мире и не менее 50 миллионов умерших. Самая мощная эпидемия в истории прошлась по всему континенту и спустя несколько месяцев закончилась так же быстро, как и появилась. Почти все жертвы «испанки» скончались от воспаления легких.

И по сей день пневмония считается тяжелым осложнением после гриппа. Она либо вызывается самим вирусом гриппа, либо является следствием вторичной бактериальной инфекции. Недавние волны гриппа не идут ни в какое сравнение с «испанкой» 1918-19 годов, когда заболевание заканчивалось смертью каждого сотого пациента. Но и сегодня немало жертв гриппа умирает от воспаления легких. Поэтому не забывайте о ежегодной вакцинации!

Двадцать первого июля 1976 года в Bellevue-Stratford Hotel в Филадельфии собралось более двух тысяч участников конференции объединения ветеранов войн «Американский легион». Конференция «легионеров» завершилась 24 июля, а спустя несколько дней 130 участников оказались в больнице, 25 из них умерли. Что произошло? Сначала подозревали, что кто-то принес с собой какое-то заразное заболевание. Ввиду большого количества участников самым вероятным вариантом был грипп. Однако исследования доказали беспочвенность этого подозрения. Возбудитель «болезни легионеров» остался неизвестен. Лишь в январе 1977 года в системе кондиционирования отеля был выделен микроорганизм, который через некоторое время стал виновником аналогичной вспышки заболевания в одном из студенческих общежитий в Индиане. На этот раз взаимосвязь была несомненной. Ученые назвали микроорганизм легионеллой в честь «болезни легионеров». Заболевание обычно сопровождается легкими симптомами, но у пожилых людей и у тех, кто уже страдает другими болезнями, может развиться опасное для жизни воспаление легких. Для ученых эти микроорганизмы представляют собой загадку: они могут переноситься в капельках воды или в водяном пару на большие расстояния, вызывая инфекции, но никогда не передаются от человека к человеку. Источником заражения в большинстве случаев являются кондиционеры, водопровод, душ или джакузи.

В декабрьском выпуске New England Journal of Medicine за 1981 год два независимых коллектива врачей (с медицинского факультета Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и из Медицинского центра Mount Sinai в Нью-Йорке) сообщили о серии необычных случаев воспаления легких у восьми вполне здоровых ранее молодых людей гомосексуальной ориентации. Заболевание было вызвано редким грибком под названием Pneumocystis carinii, который до этого встречался только у пациентов с тяжелой формой иммунодефицита. У всех этих людей наряду с воспалением легких обнаружились и другие инфекции: слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта были усеяны грибками, в крови и легких поселилось множество цитомегаловирусов. Какую бы систему органов врачи ни обследовали, везде царил сплошной хаос: незаживающие раны, редкие виды опухолей… Казалось, что вмиг рухнула вся иммунная защита пациентов – в их организмах бесконтрольно размножались всевозможные возбудители болезней. Пятеро молодых людей скончались в скором времени после постановки диагноза «воспаление легких». Прошло не так много времени, и мир узнал название новой эпидемии: СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита. Лишь через три года была открыта причина болезни – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Первые заболевшие совсем не случайно умерли от инфекций дыхательных путей, потому что у пациентов с ослабленной иммунной защитой чрезвычайно высок риск развития пневмонии. Без нормально работающего иммунитета легкие беззащитны перед возбудителями болезней. Это напоминает мародерство во время природных катастроф: как только дает слабину общественный порядок, начинаются хаос и анархия – хватай, кто что хочет. В легких у пациентов с ослабленным иммунитетом происходит следующее: наряду с обычными возбудителями туда за компанию проникают всевозможные грибки, паразиты, вирусы герпеса или ветряной оспы и начинают размножаться. В обычных условиях ни один из этих возбудителей не в состоянии вызвать воспаление легких, но при ослабленном иммунитете все иначе: микроорганизмы начинают бесконтрольно размножаться, и зачастую с фатальными последствиями. Даже при наличии самых действенных медикаментов организму требуется хотя бы минимальная поддержка собственного иммунитета, но, если ее нет, перспективы печальны. У людей с ослабленным иммунитетом смертность от воспаления легких очень высока. Каждый десятый пациент, переживший трансплантацию органов, умирает от воспаления легких за счет проникновения в них сопутствующих возбудителей. У тех, кто страдает раком крови, причиной более половины смертей становятся грибковые инфекции легких. Из страха перед грибковыми инфекциями посетителям больниц часто не разрешают приносить цветы или растения в горшках, так как на них обитает грибок Aspergillus, несущий смерть больным с иммунодефицитом. Не допускают в палаты и маленьких детей: некоторые «детские» болезни (в частности, ветрянка) могут вызвать у пациентов опасное для жизни воспаление легких.

Вы думаете, что с вами такого не случится, поскольку у вас здоровая иммунная система? Поздравляю, но это еще не повод спать спокойно. На горизонте вырисовывается новая угроза для легких, еще хуже и опаснее для жизни, чем все, что было раньше. От нее ученые предостерегали многие годы, втайне надеясь, что она так и не воплотится в жизнь. Но этот день настал: супервозбудители болезней уже добрались до своих первых жертв. Супервозбудители? К сожалению, речь идет не о супергероях из комиксов, а о смертельно опасных бактериях, которые заработали свой суперстатус благодаря тому, что на них не действует ни один из ныне существующих антибиотиков. Двадцать девятого августа 2017 года Данься Гу и ее коллеги из университетской клиники китайского города Ханчжоу опубликовали сообщение в журнале Lancet о пяти случаях смерти в результате воспаления легких, вызванного особо зловредным возбудителем под названием Klebsiella pneumoniae. Он оказался невосприимчивым ко всем имевшимся в КНР медикаментам. Кроме того, возбудитель был более заразен и агрессивен, чем все его прежние родственники, – у пациентов не было шансов выжить. Это был настоящий кошмар для команды лечащих врачей и медсестер: какой бы антибиотик они ни пробовали, на возбудителя тот не оказывал ни малейшего воздействия.

Единичный случай? Трагическая цепь случайностей? Может быть, но подобные случаи повторяются все чаще. В январе 2017 года жительница американского города Рино в штате Невада стала жертвой инфекции, попавшей в рану. Речь шла о кишечных бактериях, которые оказались устойчивыми ко всем 26 использованным антибиотикам. В Европе вот уже несколько лет увеличивается количество обнаруженных сверхустойчивых возбудителей. В промежутке между 2009 и 2014 годами в Манчестере умерло 16 пациентов от инфекций, вызванных сверхустойчивыми бактериями Klebsiella. В мае 2017 года пришлось закрыть часть реанимационного отделения университетской клиники во Франкфурте, так как там у трех умерших пациентов была выявлена та же самая Klebsiella. Эпидемиологи уже давно предупреждают о «постантибиотическом апокалипсисе». Кому-то эти прогнозы кажутся слишком пессимистическими, но пришла пора действовать. Проблема устойчивости бактерий к антибиотикам так же стара, как и само использование данных медикаментов. Пожалуй, даже еще старше, как показывают исследования генетического материала доисторических штаммов бактерий. Открыватель пенициллина Александр Флеминг еще в 1945 году в своей речи по случаю вручения Нобелевской премии предупреждал, что бактерии быстро приобретают устойчивость к пенициллину и что этот феномен в скором времени затруднит лечение людей. Он был прав. Уже в 1946 году, спустя всего три года после первого массового применения пенициллина для лечения раненых солдат, 14 процентов возбудителей раневых инфекций приобрели устойчивость к нему, а еще через три года это количество возросло почти до 60 процентов. С тех пор борьба между фармацевтами и бактериями напоминает марафон, в котором нет победителя. Вскоре после появления нового антибиотика возникают и устойчивые к нему бактерии.

Но, как бы то ни было, до сих пор медицинские исследования шли на шаг впереди. Сейчас ситуация может измениться, и на это есть несколько причин: новые антибиотики появляются все реже; эти препараты в массовом порядке используются в животноводстве и растениеводстве; они избыточно применяются при простудных заболеваниях и в некоторых странах свободно продаются по низким ценам; остаточные продукты производства антибиотиков сливаются в водоемы. Встречаясь со всеми этими вызовами, бактерии проявляют прямо-таки спортивный азарт. Чем сильнее антибиотик, тем выше вероятность того, что найдется хотя бы один-единственный микроб, который окажется ему не по зубам и не просто выживет сам, но и передаст свою устойчивость другим. Лишь очень немногие пожилые люди помнят, каким был мир до 1928 года, когда Флеминг совершил свое открытие: любое пустячное повреждение, любое повышение температуры или воспаление легких могли означать смерть. Пора уже признать, что мир в ближайшем будущем опять может стать таким. Насколько велика вероятность этого, зависит от нас самих.

Уильям Ослер даже не мог вообразить себе проблему устойчивости к антибиотикам, когда в 1892 году называл воспаление легких «повелителем человеческих смертей». Но уже в то время в его словах звучало предостережение всем врачам и студентам-медикам (пусть и слегка преувеличенное), что опасность воспаления легких нельзя недооценивать. Ослеру было известно количество заболевших и умерших в результате вспышки «русского» гриппа в 1889-90 годах. Разразившаяся два десятилетия спустя эпидемия «испанки» 1918 года только подкрепила его уверенность в том, что воспаление легких свергло с трона бывшего властителя над человеческими жизнями, господствовавшего на протяжении XIX века, – туберкулез подал в отставку.