Методы нейровизуализации
Решающее значение в диагностике хронической ишемии головного мозга принадлежит нейровизуализационному обследованию: компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томография (МРТ).
Учитывая, что при хронической недостаточности мозгового кровообращения прежде всего страдает белое вещество мозга, предпочтение отдается МРТ.
Диагноз ХИМ подтверждается методами нейровизуализации в случае выявления триады признаков:
1. Лейкоариоза, который проявляется диффузным поражением белого вещества и определяется наличием перивентрикулярных зон гиперинтенсивности («перивентрикулярное свечение»), которые преимущественно локализуются в области передних рогов боковых желудочков или протягиваются вдоль тел желудочков в виде узкой полосы толщиной 3–5 мм. Иногда эти зоны более выражены, например, у больных со злокачественной АГ выглядят как широкие полосы с нечеткими неровными контурами, окружающими желудочки по периметру.
2. Инфарктов мозга, которые являются наиболее доказательным признаком цереброваскулярного заболевания, в то время как лейкоареоз и церебральная атрофия могут развиваться и при других патологических состояниях (дегенеративных, дисметаболических, демиелинизирующих и др.).
Это могут быть мелкие кисты (лакуны – очаги ишемии от 1 до 15 мм), крупные кисты, а также глиоз, свидетельствующие о ранее перенесенных инфарктах головного мозга в анамнезе, или так называемые, небольшие по размерам «немые» инфаркты, которые развиваются без клинических симптомов ОНМК. В настоящее время установлено, что на каждый инсульт приходится не менее четырех-пяти «немых» инфарктов.
«Немые» инфаркты, как правило, формируются в результате микроангиопатии при артериальной гипертензии и сахарном диабете (малые глубинные (лакунарные) инфаркты) или микротромбэмболии.
3. Атрофии мозга, которая характеризуется расширением желудочковой системы и субарахноидального пространства в 1,5–2,5 раза больше нормы, а также борозд полушарий головного мозга.
4. У больных ХИМ также могут встречаться церебральные микрокровоизлияния (в SWAN-режиме), определяющиеся как небольшие, округлые, однородные, гипоинтенсивные очаги. Их клиническая значимость остается неоднозначной, так как они могут выявляться при различных клинических состояниях: как у пациентов с перенесенной травмой и внутримозговым кровоизлиянием, так и у больных ХИМ и нейродегенеративными заболеваниями.
Установлено, что выявленные при нейровизуализации атрофия гиппокампа, поражение коркового серого и подкоркового белого вещества при отсутствии у больного клинических проявлений являются предикторами когнитивных нарушений.
Следует подчеркнуть, что методы нейровизуализации могут также использоваться для исключения потенциально обратимых причин когнитивных нарушений, таких как опухоли, субдуральная гематома, гидроцефалия.
NB! Отсутствие структурных изменений при нейровизуализационном обследовании ставит диагноз ХИМ под сомнение.
Поэтому полученные при нейровизуализации рентгенологические данные сопоставляются с результатами нейропсихологического тестирования.
Таким образом, важным моментом диагностики является выявление причинно-следственной связи между клиническими проявлениями и данными дополнительных методов обследования, а также отсутствие клинических и инструментальных признаков, более характерных для других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.
Алгоритм диагностики когнитивных нарушений в амбулаторной практике
Дифференциальный диагноз
В связи с тем, что когнитивные нарушения являются одним из основных клинических проявлений ХИМ, дифференциальный диагноз следует проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися когнитивными нарушениями, к которым относятся:
Нейродегенеративные расстройства
✓ Болезнь Альцгеймера
✓ Лобно-височная дегенерация
✓ Болезнь диффузных телец Леви
✓ Болезнь Паркинсона
✓ Прогрессирующий надъядерный паралич
✓ Мультисистемная атрофия
✓ Болезнь Гентингтона
✓ Гепато-церебральная дегенерация
✓ Наследственные атаксии
✓ Амиотрофический боковой склероз
✓ Рассеянный склероз
Цереброваскулярные расстройства
✓ Хроническая ишемия головного мозга
✓ Инсульты
✓ Хронические гематомы
✓ Церебральные васкулиты
✓ Болезнь Крейтцфельда-Якоба
Инфекционные заболевания
✓ Менингиты
✓ Энцефалиты
✓ ВИЧ- инфекция
✓ Боррелиоз (болезнь Лайма)
Онкологические заболевания
✓ Внутримозговые опухоли
✓ Паранеопластические синдромы
Травматические повреждения головного мозга
✓ Посттравматическая деменция
Дисметаболические и токсические расстройства
✓ Дисметаболические энцефалопатии
✓ Постгипоксическая энцефалопатия
✓ Алиментарные дефицитарные состояния
✓ Токсические и лекарственные энцефалопатии
✓ Эндокринные энцефалопатии
Нормотензивная гидроцефалия
Эпилепсии и др.
Важно помнить, что в ряде случаев когнитивные нарушения потенциально обратимы, и нужно уделить особое внимание вопросам диагностики, а затем и лечению этих состояний:
✓ гипотиреоз;
✓ дефицит витаминов В12, В1, фолиевой кислоты, Е;
✓ нейроинфекции;
✓ экзогенные интоксикации;
✓ депрессия.
Большие трудности вызывает клиническая и, иногда, морфологическая дифференциальная диагностика хронической ишемии головного мозга с различными нейродегенеративными заболеваниями, которым свойственны когнитивные расстройства в сочетании с какими-либо очаговыми неврологическими проявлениями. К таким заболеваниям относятся прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальная дегенерация, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера. Кроме того, приходится дифференцировать хроническую ишемию головного мозга от нормотензивной гидроцефалии, идиопатической дисбазии с атаксией и др.
Однако самыми распространенными причинами когнитивных нарушений, в том числе достигающих степени деменции, являются болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные заболевания, к которым по общепринятой классификации относятся инсульт и хроническая ишемия головного мозга. Когнитивные нарушения на фоне этих заболеваний принято обозначать как сосудистые когнитивные нарушения. Кроме того, дифференциальный диагноз сосудистой деменции следует проводить также с другими деменциями, возникающими в пожилом и старческом возрасте, например, лобно-височной дегенерацией и деменцией с тельцами Леви.
Согласно данным статистики, деменция наиболее часто развивается при болезни Альцгеймера (50–60 %), реже при ЦВБ (5–10 %), либо встречается их сочетание (15–20 %).
Дифференциальный диагноз между сосудистыми и нейродегенеративными когнитивными нарушениями основывается на клинических, нейропсихологических, неврологических особенностях и результатах нейровизуализации.
Если при болезни Альцгеймера преобладают нарушения памяти, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика, обнаруживается атрофия преимущественно височных и теменных отделов головного мозга, то при цереброваскулярной патологии превалируют нарушения внимания и управляющих функций, в неврологическом статусе определяются псевдобульбарный синдром и нарушения ходьбы, а нейровизуализация выявляет инфаркты мозга и лейкоареоз. Дифференциальная диагностика осложняется тем, что у одного и того же больного могут сочетаться признаки как сосудистого, так и нейродегенеративного поражения головного мозга, особенно у лиц в пожилом возрасте. Более того, согласно данным международного наблюдения, деменция, впервые манифестировавшая после острого нарушения мозгового кровообращения, в ряде случаев бывает связана сдекомпенсацией болезни Альцгеймера, которая до инсульта была бессимптомной. В настоящее время известно, что сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера имеют ряд общих факторов риска (АГ, сахарный диабет, курение и др.), тем не менее, в клинической практике, особенно на ранних этапах, сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера должны быть разграничены.
Поэтому для проведения успешной дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся выраженным когнитивным дефицитом, нужно знать особенности течения этих болезней.
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера – дегенеративное заболевание головного мозга, сопровождающееся образованием в мозге нейрофибриллярных клубочков и амилоидных бляшек и клинически проявляющееся прогрессирующей деменцией. Начало заболевания – в возрасте от 40 до 90 лет.
Факторы риска болезни Альцгеймера:
✓ основные: возраст, наследственная отягощенность (болезнь Альцгеймера, синдром Дауна у родственников), наличие аполипопротеина е4;
✓ дополнительные: черепно-мозговая травма в анамнезе, гипотиреоз, депрессия, дефицит витамина В12, курение, САД более 160 мм. рт. ст., содержание холестерина в крови более 6,5 ммоль/л, низкий уровень образования, женский пол, инфаркт миокарда в анамнезе.
Традиционные диагностические критерии болезни Альцгеймера включают следующие пункты:
✓ клинически установленная деменция, подтвержденная исследованием психического статуса;
✓ нарушения, выявляемые в двух и более когнитивных сферах с преобладанием амнезии, афазии и апраксии;
✓ постепенное начало (от месяцев до нескольких лет более вероятно, чем за дни или недели) и неуклонно прогрессирующее течение с ухудшением памяти, а также прочих когнитивных функций;
✓ отсутствие нарушений сознания;
✓ начало после 40 лет, но чаще всего после 65 лет;
✓ отсутствие системных заболеваний и заболеваний головного мозга (таких, как опухоль, инсульт), которые могут способствовать прогрессирующему снижению памяти и когнитивных функций;
✓ пациенты с болезнью Альцгеймера, в отличие от пациентов с иными вариантами деменций, чаще выглядят более ухоженными и опрятными;
✓ отсутствие нарушений походки.
Как правило, заболевание развивается в следующей последовательности:
✓ нарушения памяти,
✓ нарушения пространственной ориентации,
✓ нарушения речи,
✓ нарушения праксиса.
Нарушение памяти – самый ранний и самый яркий симптом болезни Альцгеймера, и он имеет свои особенности: в первую очередь страдают запоминание текущих событий и воспоминания о недавнем прошлом, в то время как отдаленные события жизни сохраняются в памяти вплоть до стадии выраженной деменции (закон Рибо). Кроме того, болезни Альцгеймера свойственны конфабуляции (ложные воспоминания с убежденностью в их истинности).
Этим же пациентам присущи нарушения речи, счетных операций, вербальной памяти, в том числе на ранних стадиях болезни, в отличие от больных с сосудистой деменцией.
Тем не менее, определенные отклонения от перечисленных критериев не исключают диагноз болезни Альцгеймера, например, при наличии у пациента смешанной деменции.
Признаки, исключающие диагноз Болезнь Альцгеймера:
✓ внезапное начало деменции;
✓ очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез, нарушение полей зрения, мозжечковая атаксия);
✓ эпилептические припадки или нарушения ходьбы на ранних стадиях заболевания.
Для диагностики нейродегенеративных заболеваний, в частности, болезни Альцгеймера, используются такие методы, как функциональная МРТ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой или специфическими лигандами амилоида (например, питтсбургским веществом – PIB). Данные нейровизуализационные методы являются дорогостоящими и в нашей стране практически не применяются. В то же время наиболее типичный морфологический признак болезни Альцгеймера – атрофию медиальных отделов височных долей и гиппокампов – можно оценить и при структурной МРТ.
Сосудистая деменция
Сосудистая деменция в возрасте до 75 лет чаще встречается у мужчин, чем у женщин, после 85 лет чаще встречается у женщин.
Критерии диагностики сосудистой деменции
1. Причинно – следственная связь между развитием деменции и цереброваскулярным заболеванием (например, начало или значительное ухудшение познавательных функций с развитием деменции сразу после перенесенного инсульта (как правило, в течение 3 месяцев) и наличие церебральной микроангиопатии, лежащей в основе хронической ишемии головного мозга.
2. Дебют сосудистой деменции может быть внезапным или постепенным, прогрессирование – медленным и, как правило, ступенчатым.
3. Снижение темпа познавательной деятельности (брадифрения).
4. Характерны расстройства внимания: колебания концентрации внимания (флюктуации), «хроническая оглушенность».
5. Нарушение управляющих функций головного мозга.
6. Изменение личности и поведения (снижение интеллектуальной гибкости (инертность, персеверации)).
7. Нарушения памяти по типу недостаточности воспроизведения.
8. Раннее развитие нарушений ходьбы лобного типа (с увеличенной базой, укороченной длиной шага, затруднениями при поворотах, неустойчивостью, частыми падениями).
9. Недержание мочи, не связанное с урологическим заболеванием.
10. Псевдобульбарный паралич.
11. Конструктивная диспраксия.
12. МРТ-признаки сосудистого поражения головного мозга.
По данным Национального Института неврологических расстройств и инсульта и Интернациональной Ассоциации la Recherche et l’Enseignement и нейронауки (the National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences) разработаны диагностические критерии NINDS – AIREN, являющиеся основой для постановки диагноза сосудистой деменции.
Критерии диагностики NINDS-AIREN
I. Критерии для постановки диагноза вероятной сосудистой деменции:
А. Деменция.
В. Наличие ЦВЗ.
С. Наличие взаимосвязи между этими двумя заболеваниями:
1. Развитие деменции на протяжении 3 месяцев от начала установленного инсульта.
2. Внезапное ухудшение когнитивного функционирования или его флуктуации, ступенчатое прогрессирование когнитивного дефицита.
II. Клинические проявления, свидетельствующие в пользу диагноза вероятной сосудистой деменции:
А. Раннее развитие нарушений ходьбы.
В. Наличие в анамнезе неустойчивости и частых, неспровоцированных падений.
С. Раннее развитие нарушений мочеиспускания (учащения, императивные позывы и др.), не связанных с урологическими заболеваниями.
D. Псевдобульбарные нарушения.
E. Изменения личности и настроения.
III. Клинические проявления, делающие диагноз сосудистой деменции маловероятным:
А. Раннее развитие нарушений памяти, прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций при отсутствии соответствующих изменений вещества мозга при визуализации.
В. Отсутствие очаговых неврологических симптомов, за исключением когнитивных нарушений.
С. Отсутствие признаков ЦВЗ по данным нейровизуализации.
Таким образом, если у пациента с когнитивным снижением имеется только один из этих критериев, то он попадает в категорию больных с возможной сосудистой деменцией.
Наличие еще одного критерия – «центральных» неврологических знаков – увеличивает вероятность диагноза, клинически соответствующего ХИМ. Однако «центральные» неврологические знаки, такие как односторонний симптом Бабинского или гиперрефлексия, являются неспецифичными. Наличие двух вышеперечисленных критериев (в отличие от третьего) являются более значимыми при постановке диагноза ХИМ.
К сожалению, критерии NINDS – AIREN недостаточно чувствительны и их использование может привести к гиподиагностике ХИМ.
Для дифференциальной диагностики между болезнью Альцгеймера и сосудистыми когнитивными нарушениями исключительно важно провести нейропсихологический анализ мнестических расстройств, для чего используют специальные методики, позволяющие выполнить раннюю нейропсихологическую диагностику болезни Альцгеймера, например, тест «5 слов» и тест «12 слов» (см. Приложение 6).
Кроме этого, для дифференциального диагноза сосудистой деменции и нейродегенеративного процесса, а также выявления сочетанных форм используется шкала Хачинского, в которой обобщен ряд клинических признаков (см. Приложение 8).
Так, показатель 7 баллов и более свидетельствует о наличии у больного сосудистой деменции, 5–6 баллов – о возможном сочетании болезни Альцгеймера и цереброваскулярной патологии, 4 балла и менее – о болезни Альцгеймера.
Деменция с тельцами Леви
Деменция с тельцами Леви – хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, морфологическая картина которого характеризуется образованием специфических внутриклеточных образований – телец Леви, которые диффузно распространены в корковых и подкорковых отделах головного мозга.
Для деменции с тельцами Леви характерны:
✓ подкорковые когнитивные нарушения (снижение темпа познавательной деятельности, нарушение внимания);
✓ относительная сохранность краткосрочной памяти;
✓ флюктуации (колебания) когнитивных нарушений;
✓ повторяющиеся зрительные галлюцинации;
✓ симптомы паркинсонизма (дрожание, замедление движений, повышение мышечного тонуса, сгорбленность позы, короткий шаркающий шаг);
✓ выраженные колебания психического статуса с преходящими эпизодами инактивности и спутанности (от нескольких минут до нескольких часов);
✓ вегетативная недостаточность;
✓ ортостатическая гипотензия, нейрогенные нарушения мочеиспускания;
✓ депрессия;
✓ психомоторное возбуждение во сне с быстрыми движениями глаз.
Деменция развивается постепенно, отличается более выраженной замедленностью психической деятельности, ослаблением внимания, более сохранной памятью, но с большей выраженностью зрительно-пространственных нарушений, в том числе невозможностью выполнять тест «рисования часов».
Эти больные гиперчувствительны к нейролептикам, и при применении даже малых доз антипсихотических препаратов у половины больных происходит быстрое развитие обездвиженности с тяжелой дизартрией и дисфагией.
При КТ или МРТ могут выявляться церебральная атрофия или умеренные сосудистые изменения (не объясняющие клиническую картину).
Лобно-височная дегенерация
Лобно-височная дегенерация – морфологически гетерогенная группа заболеваний, связанных с избирательной асимметричной дегенерацией коры лобных и передних отделов височных долей, наиболее известным из которых является болезнь Пика.
В пользу данного диагноза свидетельствуют:
✓ развитие изменений поведения (апатии, аспонтанности, расторможенности, импульсивности, компульсивного поведения, стереотипий, неопрятности) в возрасте 45–65 лет.
✓ расстройства внимания и снижение речевой активности (вплоть до мутизма) при относительной сохранности памяти, праксиса и гнозиса;
✓ на развернутой стадии часто обнаруживаются персеверации, навязчивые манипуляции с окружающими предметами, хватательный рефлекс, у части больных – нарушение ходьбы, паркинсонизм, тремор.
На МРТ, КТ – асимметричная атрофия лобных и передне-височных отделов.
Алкогольная деменция
Диагностические критерии:
✓ алкогольная зависимость с регулярным употреблением более 4–5 стандартных доз алкоголя в день более 5 лет;
✓ постепенное начало и медленное прогрессирование;
✓ умеренный когнитивный дефицит с преобладанием лобной дисфункции (снижение внимания, речевой активности, уплощение мышления, наличие персевераций, апатии);
✓ неврологические симптомы (мозжечковая атаксия, полиневропатия);
✓ алкогольная висцеропатия (цирроз печени, панкреатит, кардиомиопатия и др.);
✓ МРТ, КТ – умеренная диффузная церебральная атрофия, преимущественно вовлекающая лобные доли, а также атрофия мозжечка, особенно червя;
✓ тенденция к стабилизации или улучшению когнитивного статуса в отсутствии употребления алкоголя более 2 месяцев.
NB! Клиническая, инструментальная и дифференциальная диагностика деменций целесообразна лишь на начальных этапах заболеваний. В дальнейшем из-за сходства неврологических, нейровизуализационных и нейропсихологических проявлений она не всегда возможна и не имеет клинического значения, так как почти 20 % случаев составляют смешанные формы, а при глубокой деменции различия в ведении таких пациентов практически отсутствуют.
Дифференциальный диагноз наиболее часто встречающихся форм деменции
