Нейропсихологическое тестирование

Показания для проведения нейропсихологического тестирования:

✓ наличие активных жалоб когнитивного характера со стороны пациента;

✓ собственное подозрение врача на наличие когнитивных нарушений у больного, сложившееся в процессе общения (например, при трудностях сбора жалоб, анамнеза, невыполнении рекомендаций);

✓ необычное поведение пациента, снижение критики, чувства дистанции или при возникновении в пожилом возрасте психотических расстройств;

✓ информация от третьих лиц (родственники пациента, друзья и сослуживцы) о снижении памяти или других когнитивных способностей пациента, полученная в процессе наблюдения за поведением пациента в повседневной жизни.

В клинической практике для диагностики когнитивных нарушений используются хорошо зарекомендовавшие себя диагностические шкалы (нейротесты) с формализованной (количественной) оценкой результатов, которые позволяют провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций.

С целью выявления минимальных когнитивных нарушений применяется Монреальская шкала оценки когнитивных функций – Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Краткая шкала оценки психического статуса – Mini-Mental State Examination (MMSE), для выраженных когнитивных нарушений используется Шкала оценки болезни Альцгеймера – Когнитивная субшкала (ADAS-Cog). Большинство этих шкал используется в неврологической практике, так как их применение затруднительно в практической деятельности терапевта в условиях лимитированного времени амбулаторного приема.

Поэтому среди имеющихся стандартных тестовых наборов для определения когнитивных нарушений наиболее простым и удобным для использования в рутинной практике терапевта является тест «Мини-Cog» (Mini-Cog), предложенный S. Borson et al. в 2000 году.

Тест «Мини-Cog»

Главное преимущество этого теста заключается в высокой информативности и чувствительности (99 %) при одновременной простоте и быстроте выполнения (не более 2–3 минут).

Данная методика включает оценку кратковременной памяти (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и зрительно-пространственной координации (тест «Рисование часов»). Методика не предусматривает балльной оценки, результат оценивается качественным образом: «есть нарушения» – «нет нарушений».

Методика проведения теста Мини-Cog

1. Инструкция : «Повторите три слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью одно слово в секунду. После того как пациент повторил все три слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все три слова. При необходимости повторяем слова до пяти раз.

Тест «Мини-Cog»

2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13 ч. 45 мин. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 13 ч. 45 мин. можно просить поставить стрелки на любое другое время.

3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру».

Интерпретация результатов теста также крайне проста:

Невозможность воспроизвести после подсказки хотя бы одно из трех слов или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о клинически значимых когнитивных нарушениях.

Существует еще один вариант интерпретации результатов данного теста:

1) если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то есть;

2) если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов;

3) если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то есть (оценивается только положение цифр и стрелок, но не длина стрелок).

Рисование часов сосудистыми пациентами (в этом задании больные должны были указать время 13 часов 50 минут)

Метод Мини-Cog может использоваться для диагностики как сосудистых, так и первичных дегенеративных когнитивных нарушений.

Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность: любое отклонение от правильного выполнения теста (трудности рисования часов или воспроизведения с подсказкой хотя бы одного слова) свидетельствуют о наличии клинически выраженных КН, в том числе деменции различного происхождения и разной степени выраженности. В то же время пациенты с легкими и умеренными КН в большинстве случаев справляются с описанным тестом без затруднений.

В связи с этим в 2001 году Lovenstone S., Gauthier S. предложили другой тест рисования часов, оценивающийся по балльной системе, в котором пациенту предлагают нарисовать на чистом листе бумаги круглые часы с цифрами на циферблате и указать на них стрелками заданное время:

10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время;

9 баллов – незначительные неточности в расположении стрелок;

8 баллов – более значимые ошибки в расположении стрелок;

7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время;

6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком);

5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое;

4 балла – утрачена целостность часов, при этом часть чисел отсутствует или расположена вне круга;

3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом;

2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно;

1 балл – пациент не делает попыток выполнить инструкцию.

При любых ошибках при проведении теста рекомендуется провести тестирование с помощью более сложных и чувствительная шкал – МоСА, MMSE и др.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций

Монреальская шкала оценки когнитивных функций, или МоСА-тест (Приложение 1) в настоящее время считается «идеальным» скрининговым тестом выявления умеренной когнитивной дисфункции и рекомендуется большинством экспертов для широкого использования в повседневной клинической практике. Время для проведения теста составляет примерно 10 минут.

Как и методика Мини-Cog, МоСА-тест оценивает различные аспекты когнитивной деятельности: память, «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), функцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис (кубик, часы). Поэтому методика может применяться для диагностики как сосудистых, так и первично-дегенеративных когнитивных нарушений. Максимально возможное количество баллов – 26 и более – считается нормальным, при этом сама система оценки МоСА-теста не предусматривает градацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла. Кроме этого, она не подходит для оценки когнитивного дефицита в динамике.

Краткая шкала оценки психического статуса

Краткая шкала оценки психического статуса, Mini-Mental State Examination (MMSE) (см. Приложение 2).

MMSE состоит из 9 заданий, 30 вопросов. Тест условно делится на 2 части: первая оценивает ориентировку, внимание, восприятие и память, вторая – речь. По количеству заданий значительно превосходит другие тесты и требует больше времени для проведения (в среднем – 8 минут). Максимальная оценка по тесту – 30 баллов, пограничное значение, по данным разных авторов, – 24–27 баллов. Шкала слабо подходит для оценки легкого и умеренного когнитивного дефицита и применяется для диагностики деменции. Кроме этого, эксперты отмечают довольно низкую чувствительность теста на начальных стадиях деменции, когда суммарный балл может оставаться в пределах нормального диапазона. В этом случае судить о наличии болезни врач может по динамике результатов (сравнивать результаты, показанные с интервалом в несколько месяцев): если у человека развивается деменция, результаты будут ухудшаться; при отсутствии заболевания результат будет стабильным.

Следует отметить, что очень низкие оценки по MMSE (менее 10 баллов из 30 возможных) у пациентов, не страдавших явной деменцией до госпитализации, могут указывать на развитие острых КН в рамках делирия.

К недостаткам этого теста следует отнести нечувствительность в отношении управляющих функций, включающих способность к обобщению, целенаправленному поведению, упорядочиванию и контролю сложных поведенческих актов, решению задач. Для оценки этих функций используют Trail-Making Test, Behavior Dysfunction Scale, Executive Interview (EXIT 25), Clock-Drawing Task (CLOX) и другие.

Кроме этого, для оценки внимания и управляющих функций используются тесты, в которых оценивают время выполнения задания. По мнению международного научного сообщества, весьма чувствительным к самым ранним проявлениям сосудистых когнитивных нарушений является тест «соединения цифр и букв».

Существуют и другие методики для оценки когнитивных функций, например:

✓ Для оценки состояния памяти используются задания на запоминание и воспроизведение слов, зрительных изображений, двигательных серий и т. д. Наиболее часто применяются тесты на слухоречевую память: запоминание списка слов, двух конкурентных серий по 2–3 слова в каждой, предложений, фрагмента текста. Наиболее специфичной методикой считается опосредованное запоминание слов: пациенту предъявляются для запоминания слова, которые он должен рассортировать по семантическим группам (например, животные, растение, мебель и т. д.).

Название семантической группы при воспроизведении используется в качестве подсказки (например: «Вы запоминали еще какое-то животное» и др.). Согласно общепринятой точке зрения, благодаря указанной процедуре нивелируются нарушения памяти, связанные с дефицитом внимания.

✓ Для оценки состояния восприятия исследуют узнавание пациентом реальных предметов, их визуальных изображений, иного стимульного материала различных модальностей. Восприятие схемы собственного тела исследуется с помощью проб Хэда.

✓ Для оценки праксиса пациента просят выполнить то или иное действие (например: «Покажите, как расчесываются, как режут бумагу ножницами» и т. д.). Конструктивный праксис оценивается в пробах на рисование: просят пациента нарисовать самостоятельно или перерисовать трехмерное изображение (например, кубик), часы со стрелками и др.

✓ Для оценки речи следует обратить внимание на понимание обращенной речи, беглость, грамматический строй и содержание высказываний самого пациента. Исследуют также повторение слов и фраз за врачом, чтение и письмо, проводят пробу на называние предметов (номинативная функция речи).

✓ Для оценки интеллекта можно использовать пробы на обобщение (например: «Скажите, пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой, столом и стулом»). Иногда просят интерпретировать пословицу, дать определение того или иного понятия, описать сюжетную картинку или серию картинок.

Интерпретация результатов нейропсихологического тестирования

Следует предостеречь клиницистов от прямого переноса результатов тестирования, особенно скрининговых шкал, на функциональный статус пациента в быту, поскольку результаты тестирования могут быть искажены психоэмоциональной реакцией пациента на обследование. Могут быть как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

С другой стороны, в определенных ситуациях чувствительность некоторых шкал к тяжелым КН бывает недостаточной. Примером может служить шкала MMSE, не обладающая достаточной чувствительностью в диагностике КН сосудистого генеза.

Ложноположительный результат нейропсихологического тестирования может приводить к избыточной диагностике КН.

В этих случаях пациент набирает низкий балл по тестам, ниже нормативного для соответствующего возраста, несмотря на отсутствие у него истинных КН.

Основными причинами ложноположительного результата тестирования являются:

✓ низкий образовательный уровень и социальный статус пациента: неграмотность, недостаточность общих знаний, длительная изоляция от общества;

✓ ситуационная рассеянность и невнимательность (например, если в момент тестирования пациент был чем-то расстроен или озабочен), а также высокая ситуационная тревога при проведении нейропсихологического исследования;

✓ состояние интоксикации в момент исследования или накануне;

✓ выраженное утомление пациента в момент выполнения заданий или недостаточность ночного сна накануне обследования;

✓ безразличное или негативное отношение к тестированию, когда пациент не прилагает необходимых усилий для выполнения когнитивных задач, так как не понимает значимость исследования и считает его ненужным.

Ложноотрицательный результат нейропсихологического тестирования формально означает, что показатель тестов находится в пределах среднестатистической возрастной нормы, несмотря на наличие жалоб когнитивного характера в статусе пациента. Такое может наблюдаться у пациентов с самыми ранними признаками когнитивной недостаточности, не фиксируемыми с помощью имеющихся нейропсихологических тестов, но заметных для самого больного. Это группа пациентов с субъективными когнитивными нарушениями (жалобы когнитивного характера, не подтвержденные результатами нейропсихологических тестов). Наблюдения за такими больными свидетельствуют, что у части из них в ближайшем будущем разовьется объективное когнитивное снижение.

В других случаях снижение памяти и умственной работоспособности следует рассматривать как свидетельство эмоциональных и тревожно-депрессивных расстройств, а не когнитивных нарушений. О депрессии могут свидетельствовать отсутствие малейших усилий и выраженные колебания при выполнении заданий (например, сложность при ответе на самые простые вопросы и неожиданный ответ на сложные). Решающий признак депрессии – улучшение состояния, в том числе его когнитивных функций, при пробной терапии антидепрессантами ex juvantibus. Поэтому у пациентов с активными жалобами когнитивного характера при негативном результате нейропсихологического тестирования необходимо тщательное исследование эмоционального состояния.

Вероятность ложноотрицательного результата тестирования также напрямую зависит от сложности и чувствительности используемого метода.

Таким образом, учитывая возможность ошибочного результата тестирования в сомнительных случаях целесообразны повторные нейропсихологические исследования. Иногда диагноз можно установить лишь в процессе динамического наблюдения за пациентом.

Для проведения детального нейропсихологического исследования в таких случаях должен привлекаться нейропсихолог.