Сбор анамнеза
При сборе анамнеза необходимо выявить и оценить предрасполагающие факторы риска сосудистых когнитивных нарушений (наличие АГ, ишемической болезни сердца, сахарного диабета (степень его контроля), фибрилляции предсердий, атеросклероза периферических артерий, наличие избыточного веса, в том числе в прошлом).
1. При наличии в анамнезе артериальной гипертензии важно уточнить:
✓ поражение органов-мишеней;
✓ как давно стало повышаться АД, до каких цифр;
✓ какие применяются гипотензивные препараты, каков режим дозирования;
✓ были ли в прошлом гипертонические кризы, ТИА, инсульты, инфаркты миокарда;
✓ при выявлении церебральных сосудистых событий уточняют, какими очаговыми симптомами они сопровождались, наличие остаточных явлений.
У пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами необходимо выяснить, назначались ли ему когда-нибудь психотропные препараты и какова была их эффективность.
Правильная оценка социального статуса в некоторых спорных случаях позволяет произвести корректную дифференциальную диагностику, в частности, ХИМ с алкогольной энцефалопатией. При этом важно узнать, злоупотребляет ли пациент алкоголем или другими психоактивными веществами. Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии, а именно: условия быта, образование, наличие или отсутствие рабочего места и прочее, не говоря уже об объективных клинических признаках хронической алкогольной поливисцеропатии.
Физикальное обследование
Физикальное обследование пациента должно проводиться в соответствии с требованиями пропедевтики внутренних болезней.
Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при первом взгляде нужно обратить внимание на походку, конституцию, цвет кожи. Так, кахексия у пожилого пациента с предположением на наличие ХИМ может свидетельствовать о злокачественных новообразованиях, синдроме старческой астении. У пациентов с ожирением можно предположить наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета и дислипидемии.
Важную информацию приносит наблюдение за походкой. Больной ХИМ испытывает трудности при начале ходьбы и при поворотах: долго не может тронуться с места, с трудом отрывает «намагниченные» ноги от пола. Сдвинувшись с места, продолжает движение мелкими шаркающими шажками, но иногда через несколько шагов ходьба становится более уверенной, а шаг – более широким. Такой пациент активно жалуется на неустойчивость.
Кроме этого, с первых минут беседы врач может заметить, что пациент затрудняется самостоятельно изложить анамнез, не понимает вопросы и рекомендации. Если такой пациент оказывается на приеме у врача в сопровождении родственника, то при попытке ответить на вопрос, он поворачивается к сопровождающему за поддержкой или подсказкой. Этот феномен получил название «симптом поворачивающейся головы».
Множество неспецифических жалоб у пожилого пациента также должно насторожить клинициста в плане наличия у больного когнитивного дефицита.
Обязательно проводится измерение АД на двух руках, аускультация сонных артерий. Физиологической считается асимметрия АД на двух руках в пределах 20-ти мм. рт. ст., а разница показателей более 20-ти мм. рт. ст. считается патологической. Причинами градиента АД на руках могут быть стеноз подключичной артерии (почти всегда в этих случаях есть стеноз и сонной артерии), экстравазальная компрессия подкрыльцовой артерии лестничными мышцами.
Аускультация сонных артерий проводится по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы не менее, чем в трех точках с целью выявления артериальных шумов:
✓ у основания шеи (начальный сегмент общей сонной артерии);
✓ на уровне верхнего края щитовидного хряща (ствол общей сонной артерии);
✓ позади угла нижней челюсти (область бифуркации общей сонной артерии на внутреннюю и наружную).
О месте происхождения шума судят по результатам сравнения его громкости как в каждой из этих точек, так и в точках аускультации подключичных артерий и восходящей аорте.
Аускультацию сонных и позвоночных артерий производят не только при выпрямленном положении головы, но и при наклоне головы вперед и назад, а также при отклонении ее вправо и влево. Если над артериями прослушивается шум (при условии отсутствия надавливания стетоскопа на сосуд!), можно предположить, что просвет соответствующей артерии сужен. Обычно шум имеет атеросклеротическое поражение.
Следует отметить, что выслушивать артерии нужно при задержке дыхания после выдоха.
При наличии асимметрии пульса и градиента АД на руках для выслушивания систолического шума над сонными артериями требуется проведение ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) прецеребральных артерий.
При подозрении на нарушения равновесия, проявляющиеся недостаточностью рефлекторного противодействия гравитации при изменении положения тела в пространстве (например, при резкой остановке в транспорте), необходимо выполнить «толчковые пробы».
Различные типы ответа на неожиданный толчок
Неврологический осмотр помогает установить наличие очаговых симптомов: гемипарез, слабость мимической мускулатуры, экстензорные стопные знаки, сенсорный дефицит, гемианопсию, нарушения ходьбы лобного типа и др.
Дополнительные методы исследования
Дополнительные методы включают:
✓ ультразвуковую допплерографию церебральных сосудов (УЗДГ),
✓ ультразвуковое дуплексное (УЗДС) и триплексное сканирование брахиоцефальных сосудов;
✓ регистрацию ЭКГ, при необходимости – осуществление холтеровского мониторирования ЭКГ, а также СМАД и ЭХО-КГ;
✓ ЭЭГ (при подозрении на эпилепсию и болезнь Крейтцфельдта – Якоба);
✓ КТ, МРТ.
При лабораторном исследовании необходимо выполнить:
✓ клинический анализ крови (для исключения анемии);
✓ исследование липидограммы с определением общего ХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, с вычислением индекса атерогенности (часто выявляется умеренная гиперхолестеринемия, возможна умеренная гипертриглицеридемия);
✓ глюкоза крови;
✓ креатинин;
✓ коагулограмма.
По показаниям выполняются следующие исследования, направленные на выявление потенциально обратимых причин когнитивных нарушений:
✓ исследование свободного Т4 и ТТГ (подозрение на гипотиреоз);
✓ исследование витамина В12 и/или фолиевой кислоты (для исключения их дефицита);
✓ серологическое обследование для исключения возможных нейроинфекций (включая ВИЧ, боррелиоз, токсоплазмоз, вирусы герпеса, сифилис) и т. д. при развитии деменции неясной этиологии у молодых пациентов;
✓ исследование ликвора (при подозрении на нейроинфекционное заболевание, а также для анализа биомаркеров нейродегенеративных заболеваний (бета-амилоида, общего и фосфорилированного тау-протеина, так как изменения концентрации данных биомаркеров в цереброспинальной жидкости отмечаются еще на недементной стадии болезни Альцгеймера)). К сожалению, в настоящее время их использование ограничено преимущественно научными целями.
Важную роль в диагностике ХИМ играют ультразвуковые методы исследования, позволяющие выявить стенозирующее поражение сосудов.
При подозрении на патологию брахиоцефальных артерий рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование, которое может проводиться в трех формах: УЗДГ магистральных артерий головы (МАГ), УЗДС МАГ и триплексного сканирования.
УЗДГ сосудов головы дает возможность оценить происшедшие изменения в кровеносных сосудах, питающих головной мозг, оценить кровоток и проходимость сосудов. При этом виде исследования происходит изучение как вен, так и артерий головного мозга, а именно: сонной, подключичной и позвоночной артерии. Гемодинамически значимые стенозы МАГ выявляются при сужении атеросклеротической бляшкой более 70 % их диаметра, поэтому этот метод относится к поздним методам диагностики.
УЗДС обладает значительно большей информативностью, так как позволяет выявить ранние стадии поражения сосудистой стенки. При этом проводится исследование плечеголовного ствола, общих внутренних и наружных сонных и позвоночных артерий. При четкой визуализации сосудистой стенки оценивают ее структуру, толщину, форму поверхности и степень дифференцировки. Исследуется диаметр, проходимость сосуда и степень ее нарушения при внутрисосудистых образованиях, периваскулярные ткани, патологические образования и их экстравазальное влияние. Выполняется анализ хода сосуда с целью выявления изгибов, других деформаций или аномалий развития.
В ходе исследования всех артерий используется спектральный доплеровский режим, который позволяет получить объективную информацию о наличии характерной измененной локальной системной гемодинамики. УЗДС также позволяет визуализировать вены головного мозга, в том числе глубокие, венозный кровоток по прямому синусу.
Триплексное сканирование дополняет УЗДС МАГ-изображением движения крови в сосудах в цвете. Триплексное сканирование и УЗДС МАГ позволяют с высокой точностью диагностировать присутствие атеросклеротических бляшек в сосудах, выявлять патологию стенок сосудов и оценивать кровоток.
Стенозы артерий принято делить на гемодинамически значимые и незначимые.
Критическим или гемодинамически значимым считается уменьшение просвета артерии на 70 % и выше, если дистальнее стенотического процесса возникает снижение перфузионного давления.
Кроме этого, при наличии нестабильных бляшек, которые нередко встречаются у больных сахарным диабетом, гемодинамически значимым будет считаться уменьшение просвета артерии менее 70 %. Это обусловлено возможностью артерио-артериальных эмболий и кровоизлияний в бляшку с увеличением ее объема и степени стеноза.
При выявлении патологии или неоднозначности полученных результатов показана консультация сосудистого хирурга с решением вопроса о дальнейшем обследовании (МСКТ-ангиографии), после чего обсуждается вопрос о необходимости и возможности оперативного восстановления кровотока (см. раздел «Тактика ведения пациента»).
Диагностический поиск при наличии когнитивных нарушений проводится в два этапа: нейропсихологическое исследование и нейровизуализация.
На первом этапе применяются нейропсихологические тесты, включающие различные шкалы оценки психического статуса.
