Диагностика

Алгоритм диагностики ХИМ состоит в изучении жалоб, анамнеза, объективных данных с подробным анализом клинических проявлений, а проведение нейропсихологических диагностических тестов, лабораторных и инструментальных методов обследования поможет постановке правильного диагноза и определению дальнейшей тактики ведения пациента.

Для ХИМ характерны сосудистый анамнез и преимущественно пожилой и старческий возраст больных.

Оценка жалоб

Как известно, особенностью амбулаторного приема, где осуществляется диагностика ХИМ, является ограничение времени и невозможность применения трудоемких методов обследования, поэтому тщательное изучение жалоб и анамнеза традиционно являются основой стартовой диагностики пациента с хронической ишемией головного мозга.

Задачей врача является активное выявление жалоб и группировка их в определенные синдромы: общемозговые, астенические, мнестические, очаговые и др.

NB! Диагноз и степень выраженности ХИМ можно поставить только на основании анализа жалоб и анамнеза.

Подозрение на наличие когнитивных нарушений должно возникать при следующих жалобах:

✓ снижение памяти (забывчивость) по сравнению с прошлым (например, не запоминает недавно произошедшие события, может прочитать отрывок из книги или просмотреть телепередачу и тут же забыть, о чем шла речь; трудно вспомнить имена и/или лица недавних знакомых);

✓ ухудшение умственной работоспособности;

✓ трудность концентрации внимания или сосредоточения;

✓ повышенная утомляемость при умственной работе;

✓ тяжесть или ощущение «пустоты» в голове, иногда необычные, даже вычурные ощущения в голове;

✓ трудность подбора слов в разговоре или выражении собственных мыслей;

✓ неловкость или затруднение выполнения привычных действий при отсутствии мышечной слабости, экстрапирамидных и дискоординаторных нарушений;

✓ наличие трудностей при профессиональной деятельности, социальной активности, взаимодействии с другими людьми, в быту и при самообслуживании.

Любая из вышеперечисленных жалоб является основанием для проведения объективной оценки состояния когнитивных функций с помощью нейропсихологических методов исследования.

Вместе с тем не следует переоценивать некоторые чрезвычайно распространенные доброкачественные симптомы – «вижу по телевизору актера, знаю, кто это, но фамилию забыл», или «пришел в комнату, а зачем – не помню». Такие явления часто отмечаются у совершенно здоровых людей и не могут трактоваться как доказательство когнитивных расстройств.

NB! Отсутствие жалоб когнитивного характера не означает отсутствие у больного объективных когнитивных нарушений:

на ранних стадиях клинические проявления часто замаскированы, и пациент редко жалуется на забывчивость и рассеянность;

пациент может сознательно диссимулировать имеющиеся у него нарушения из опасения получить нежелательный диагноз и связанные с ним ограничения в профессиональной деятельности;

на стадии деменции КН сопровождаются снижением критики.

Следовательно, самооценку пациента всегда необходимо сопоставлять с объективной информацией, полученной из дополнительных источников: из медицинской документации, а также от третьих лиц (близких пациента или знакомых с ним в течение длительного времени людей). Для этого используется опросник IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) – см. Приложение 7. Данный опросник позволяет, с одной стороны, более объективно оценить динамику когнитивных нарушений с течением времени, с другой стороны, он нашел широкое применение в диагностике КН до и после инсульта.

Клиническая диагностика когнитивных нарушений основывается на оценке неврологического, нейропсихологического и психоэмоционального статуса пациента.

Нарушения со стороны неврологического статуса, как правило, сопровождают когнитивные нарушения, при этом очаговые неврологические симптомы могут отражаться в жалобах пациента. Правильно заданные врачом вопросы помогают предположить наличие той или иной патологии.

Так, обязательным является вопрос о равномерности остроты зрения на оба глаза. Снижение зрения на один глаз может быть признаком стеноза внутренней сонной артерии в области шеи с ухудшением кровообращения в ее ветви – глазничной артерии. В этом случае может выявляться синдром Горнера (сужение глазной щели и западение глазного яблока, реже – сужение зрачка) на стороне поражения.

Необходимо уточнить наличие шума или звона в ушах, снижение слуха.

Так, снижение остроты слуха на одно или оба уха свидетельствует о хроническом нарушении кровообращения в слуховых артериях, относящихся к вертебрально-базилярной системе.

Жалобы на изменение почерка, походки, тремор головы и пальцев кистей рук могут указывать на нарушение кровообращения в экстрапирамидной системе и свидетельствуют о синдроме паркинсонизма.

При наличии жалоб на головокружение необходимо, в первую очередь, подтвердить сам факт головокружения, так как пациенты под головокружением часто понимают неустойчивость при ходьбе и координаторные нарушения.

Если больной предъявляет жалобу на головокружение, то для дифференциальной диагностики необходимо попросить пациента подробно описать свои ощущения, чтобы отнести их к одному из основных вариантов головокружения: системного или несистемного.

При опросе важно уточнить:

✓ есть ли ощущение вращения и кружатся ли предметы перед глазами (системное), или отмечается чувство дурноты (несистемное) головокружение;

✓ наличие сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, слабость, потеря слуха, шум в ушах и др.);

✓ условия возникновения;

✓ частота, продолжительность, внезапность, постепенность;

✓ связь с переменой положения тела.

В случаях системного головокружения необходима консультация отоларинголога или отоневролога.

Важным этапом диагностики является оценка психоэмоционального статуса с учетом влияния сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств пациента на выраженность когнитивного дефекта.

В беседе с пациентом с подозрением на тревожно-депрессивное состояние необходимо задать тестовые вопросы для выявления психических проявлений тревоги.

1. Есть ли ощущение постоянной тревоги, внутренней скованности и напряжения, озабоченности, взвинченности, пребывания на грани срыва, беспокойство по мелочам?

2. Есть ли страхи (темноты, толпы, транспорта)?

3. Отмечаете ли ритуальные действия, например, повторные перепроверки, перемывание, пересчет при отсутствии в этом действии необходимости?

4. Имеются ли трудности при засыпании, нарушения сна (поверхностный и неглубокий сон)?

Таких больных следует активно расспросить о наличии жалоб и расстройств, указывающих на наличие соматических вегетативных симптомов, характерных для тревоги.

✓ Сердцебиение

✓ Приливы жара или холода

✓ Потливость, холодные или влажные ладони

✓ Ощущение «кома» в горле

✓ Чувство нехватки воздуха

✓ Боли в груди

✓ Тошнота, диарея, боли в животе

✓ Сухость во рту

✓ Головокружение, предобморочное состояние

✓ Тремор мышечные подергивания, вздрагивания

✓ Напряжение и боль в мышцах

✓ Учащенное мочеиспускание

✓ Снижение либидо, импотенция.

Кроме этого, следует активно выявлять симптомы депрессивных расстройств, беседуя с больным или родственниками, так как многие больные не осознают свои психологические проблемы, не хотят о них говорить, либо у них имеются трудности с вербализацией (описанием) своего состояния.

Тестовые вопросы диагностики депрессии

1. Какого цвета Ваше настроение? (цвета при депрессии – от серого до черного, при тревоге – от малинового до красного)

2. Часто ли отмечается подавленное, сниженное настроение?

3. Изменились ли интересы в жизни?

4. Часто ли получаете удовольствие от жизни и насколько оптимистично будущее?

5. Есть ли чувство одиночества?

6. Изменился ли вес и аппетит?

Существуют стандартные шкалы и опросники, с помощью которых может быть выполнена краткая оценка данных нарушений: Гериатрическая шкала депрессии, шкала Спилбергера – Ханина, а также специально разработанная для первичного выявления тревоги и депрессии в общемедицинской практике Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P.) (см. приложение 9). Ее выполнение не вызывает затруднений у пациента и не требует продолжительного времени на заполнение и интерпретацию результатов. Для углубленной диагностики эмоционального состояния пациента рекомендуется использовать шкалу Гамильтона, для оценки тревоги – HARS и шкалу Гамильтона, для оценки депрессии – HDRS.

При подозрении на выраженные тревожно-депрессивные расстройства поведения требуется консультация психиатра.