Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
В соответствии с выражением: «любой человеческий орган, если его регулярно не нагружать, – атрофируется…», головной мозг также не является исключением, что подтвердило исследование ACTIVE (Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly), организованное Национальными институтами здравоохранения США. Если прекратить заниматься интеллектуальным трудом, активность мозга остается на высоком уровне еще два года, а по истечении 5 лет когнитивные способности значительно снижаются.
Для тренировки мозга подходит любая активность: решение головоломок, шахматы, видеоигры на память и внимание, специальные компьютерные программы, которые легко можно найти в интернете. Наконец, просто интересная работа, ежедневно требующая от человека применения опыта и знаний, нестандартных подходов и решений.
Источником умственной стимуляции может быть также изучение иностранных языков.
Все это включает в себя концепция «Активного долголетия», широко внедряющаяся в последние годы в нашей стране. Основой этой программы является здоровый стиль жизни, который представляет из себя более широкое понятие, чем здоровый образ жизни.
Существуют и другие концепции:
✓ Здоровое старение (Нealthy aging)
✓ Успешное старение (Successful aging)
✓ Продуктивное старение (Productive aging)
✓ Гармоничное старение (Harmonious aging).
Ученые не нашли достаточных оснований, чтобы рекомендовать для защиты мозга определенную диету, однако среди многообразия существующих диет выделено три, дающие многообещающие результаты для профилактики деменции и заболеваний сердечно-сосудистой системы в целом:
1. Средиземноморская диета
2. Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
3. Диета MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay), представляющая собой «гибрид» двух других, разработанный специально для отсрочки деменции в пожилом возрасте. По данным ряда исследований, MIND может оказаться лучшей диетой для сохранения умственных способностей.
Объективный анализ многочисленных научных работ опровергает профилактические свойства целого ряда популярных добавок, например, витамина Е, который не предотвращает деменцию. Однако другие антиоксиданты, такие как флавоноиды, содержащиеся в красном вине и шоколаде, недавно продемонстрировали улучшение функции эндотелия в периферических и крупных артериях. Действие шоколада связано с полифенолами, присутствующими в какао, которые повышают биодоступность NO и редуцируют эндотелиальную дисфункцию.
При выявлении гемодинамически значимых изменений сосудов решается вопрос о хирургическом лечении (каротидной эндартерэктомии, стентировании сонных артерий) с целью профилактики развития инсульта и дальнейшего прогрессирования сосудистой энцефалопатии.
Основными показаниями к хирургическому лечению при патологии ВСА являются: а) стеноз ВСА > 70 % с резко сниженным цереброваскулярным резервом;
б) наличие ТИА или «малого инсульта» при стенозе ВСА менее 70 % – при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки и регистрируемой церебральной микроэмболии; в) нарастающие по частоте и продолжительности ТИА при стенозе ВСА > 50 % и сниженном цереброваскулярном резерве.
Каротидная эндартерэктомия НЕ рекомендуется пациентам со стенозом сонной артерии менее 50 %!
При патологии в бассейне ВБС показаниями к операции являются клиническая картина ВБН в сочетании с данными МСКТ-ангиографии (гемодинамически значимые стеноз, петлеобразование и т. д.) и выраженным снижением цереброваскулярного резерва, а также все виды позвоночно-подключичного стил-синдрома с признаками ВБН. При отсутствии показаний к хирургическому лечению проводится обычная терапия хронической сосудистой патологии головного мозга с учетом характера и тяжести поражения.
Этиотропная и патогенетическая терапия должны быть направлены на процессы, связанные с основными звеньями патогенеза хронической ишемии мозга: необходимо корректировать повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемию, гипергликемию, изменения реологических свойств крови, т. е. в первую очередь необходимо лечить основное сосудистое заболевание, и ведущая роль здесь принадлежит терапевту.
Кроме того, необходимо проводить нейрометаболическую и вазотропную терапию ХИМ.
✓ Антигипертензивная терапия: постепенная (в течение 4–6 недель) нормализация АД (целевые показатели – менее 140/90 мм рт. ст.). Предпочтительнее препараты с длительным периодом полувыведения, комбинированные лекарственные средства. Например, назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или антагонистов ангиотензиновых рецепторов в сочетании с антагонистами кальция (амлодипин).
✓ Антитромботическая терапия, включающая антиагреганты и антикоагулянты, которые назначаются при фибрилляции предсердий. Предпочтительны новые прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран).
✓ Статины назначаются у пациентов с перенесенным инсультом, ТИА, при атеросклеротическом стенозе МАГ, ИБС и сахарным диабетом в анамнезе вне зависимости от уровня холестерина.
✓ Гипогликемические препараты для достижения целевого уровня гликированного гемоглобина у больных сахарным диабетом: Метформин, Ингибиторы SGLT2, Ингибиторы ДПП4, Инсулин и другие – по показаниям.
Для коррекции проявлений ХИМ в нашей стране традиционно используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение и мозговой метаболизм. Такая терапия направлена на уменьшение когнитивного дефицита и повышение качества жизни, при этом:
1. предпочтительнее препараты с множественными эффектами (нейропротективным, ноотропным и вазоактивным);
2. необходимо использовать адекватные среднесуточные дозы препаратов и продолжительность терапии;
3. план лечения стратегически должен учитывать долгосрочные цели с курсовым чередованием препаратов с разным механизмом действия (ноотропным, метаболическим, вазоактивным и антигипоксическим действием) с обязательным наблюдением пациента в динамике.
В настоящее время в клинической практике для усиления когнитивных функций применяют средства с разным механизмом действия, которые условно можно разделить на 4 основные группы.
Препараты, усиливающие когнитивные функции
I. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ СИСТЕМЫ
1. Холиномиметики
✓ Ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин, ипидакрин, донепезил) – чаще при деменции и болезни Альцгеймера.
✓ Предшественники ацетилхолина (цитиколин (в/в введение), холина альфосцерат).
2. Блокатор NMDA-глутаматных рецепторов (мемантин) – чаще при деменции и болезни Альцгеймера
3. Препараты, усиливающие дофаминергическую и норадренергическую передачу – пирибедил (чаще при болезни Паркинсона)
II. СРЕДСТВА НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
✓ Пирацетам
✓ Стандартизированный экстракт Ginkgo biloba
✓ Пиритинол
✓ Актовегин
III. СРЕДСТВА НЕЙРОТРОФИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
✓ Церебролизин
✓ Кортексин
IV. СРЕДСТВА С ВАЗОАКТИВНЫМ ДЕЙСТВИЕМ И КОМБИНАЦИИ
✓ Винпоцетин
✓ Нисерголин
✓ Циннаризин + Пирацетам
Кроме этого, традиционно для воздействия на церебральную гемодинамику и метаболизм применяются антиоксиданты и антигипоксанты, например, этилметилгидроксипиридина сукцинат.
Итак, патогенетическая терапия ХИМ включает курсовое или постоянное использование нейротрофических, нейрометаболических, вазотропных и нейротрансмиттерных препаратов.
Одним из наиболее важных направлений лечения когнитивных нарушений является применение препаратов, влияющих на церебральные нейротрансмиттерные системы, т. е. заместительная нейротрансмиттерная терапия с целью оптимизации процессов синаптической передачи. Выбор стратегии воздействия на эти системы зависит от выраженности когнитивных нарушений. Так, применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ИАХЭ) (ипидакрин, донепезил, ривастигмин, галантамин) и/или глутаматергических препаратов – неконкурентного низкоаффиного антагониста NMDA-рецепторов к глютамату – мемантина (по отдельности или в сочетании друг с другом) является в настоящее время «золотым стандартом» лечения большинства наиболее распространенных форм деменции.
Ингибиторы холинэстеразы и мемантин могут быть использованы и у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами при наличии высокого риска трансформации в деменцию (быстрое прогрессирование развивающейся атрофии головного мозга, особенно медиальных отделов височных долей, а также нейропсихологического профиля, соответствующего ранней стадии болезни Альцгеймера). При легких и умеренных когнитивных нарушениях более целесообразно воздействие на другие нейротрансмиттерные системы, в первую очередь – дофаминергическую и норадренергическую, для чего уже многие годы успешно применяется препарат пирибедил (проноран).
На стадии умеренных когнитивных расстройств лечение основных неврологических синдромов включает также использование ноотропных препаратов и нейромедиаторов. Например, могут применяться препараты экстракта Ginkgo biloba и некоторые другие нейрометаболические средства, указанные ранее.
Важным направлением терапии является оптимизация микроциркуляции и церебральных метаболических процессов, в связи с чем назначаются вазоактивные средства, например, винпоцетин, ницерголил и др. Хорошо зарекомендовала себя комбинация вазоактивного и ноотропного препарата: циннаризин + пирацетам.
Существует множество работ, показавших эффективное воздействие антиоксидантов, а именно, этилметилгидроксипиридина сукцината (мексидола) на церебральную гемодинамику и метаболизм, при этом, по данным ряда исследований, терапевтический эффект этих препаратов ставится под сомнение.
Симптоматическая терапия включает препараты для лечения головокружения (например, бетагистин), а также снотворные и антидепрессанты, которые должны назначаться по показаниям после оценки эмоционального состояния пациента. Следует подчеркнуть, что у пожилых пациентов антидепрессанты увеличивают риск возникновения побочных явлений, анксиолитики (транквилизаторы) способствуют риску усиления слабости, сонливости, утомляемости, возможно возникновение привыкания. Длительный прием транквилизаторов у этой категории больных осложняется усугублением расстройств внимания и мнестических функций, увеличивает риск падений.
Таким образом, выбор препарата для лечения когнитивных нарушений зависит от степени их выраженности, темпа прогрессирования, особенностей нейропсихологического профиля, этиологии процесса, однако решающим аргументом в пользу длительного применения того или иного средства либо их комбинации служит индивидуальная эффективность у данного конкретного пациента, определяемая в процессе наблюдения.
Войти с помощью соц. сетей: