Показания к госпитализации
Хроническая ишемия головного мозга не считается показанием для госпитализации, если ее течение не осложнилось развитием инсульта или тяжелой соматической патологией.
Напротив, госпитализация больного с когнитивными расстройствами, изъятие его из привычной обстановки может ухудшить течение болезни, поэтому лечение больных с ХИМ возложено на первичное звено здравоохранения.
Предпочтителен междисциплинарный подход (терапевт или врач общей практики и невролог).
Послесловие
В последние годы во всем мире наблюдается увеличение распространенности цереброваскулярных заболеваний, существенно снижающих качество жизни и нередко приводящих к инвалидизации пациентов. Ишемическое поражение мозга занимает доминирующее положение и представлено двумя основными синдромами: инфарктом мозга, связанным с патологией крупных экстра- и интракраниальных артерий или кардиогенными эмболиями, и церебральной микроангиопатией, то есть поражением пенетрирующих артерий мелкого и среднего калибра, приводящей к развитию хронической ишемии головного мозга.
Эпидемиология хронических форм ЦВБ не изучена, но в какой-то мере судить о частоте встречаемости этой патологии можно, основываясь на эпидемиологических показателях распространенности инсульта, который, как правило, развивается на подготовленном хронической ишемией фоне.
В отличие от инсульта, церебральная микроангиопатия протекает менее драматично. В головном мозге нет одного очага, в котором погибло сразу много нервных клеток, поскольку кровоток в мозговых сосудах не нарушается внезапно, и процесс растянут во времени. Лакунарные инсульты, ассоциированные с церебральной микроангиопатией, не являются тяжелыми, и большинство пациентов выживают и физически остаются независимыми. Опасность заключается в том, что структурное повреждение головного мозга, связанное с церебральной микроангиопатией, может длительное время оставаться клинически незаметным. В связи с диффузным характером поражения страдает весь головной мозг, что исподволь приводит к выраженным последствиям. Это около 40 % деменций и пятая часть инсультов, которые случаются в течение года во всем мире. Самой частой причиной тяжелых когнитивных расстройств в мире является болезнь Альцгеймера (50–60 %), вторыми по распространенности идут сосудистые когнитивные нарушения (5–10 %), а также смешанные состояния в виде их сочетания (15–20 %).
Как известно, деменция – необратимое состояние, но у части пациентов в основе когнитивных расстройств лежат потенциально обратимые заболевания, коррекция которых приводит к уменьшению тяжести когнитивных нарушений (гипотиреоз, дефицит витамина В12, инфекционные заболевания центральной нервной системы и др.).
Поэтому только активная позиция терапевта поликлиники в вопросах профилактики, раннего выявления и коррекции начальных проявлений ХИМ будет способствовать замедлению прогрессирования болезни, улучшению качества жизни, а также предупреждению инсульта и деменции у данной категории пациентов. Это позволит не только облегчить жизнь самих больных и их родственников, но и уменьшить социально-экономическое бремя для общества, что поможет осуществлению давней мечты о сохранении длительного творческого долголетия.
Приложение 1
Монреальская шкала оценки когнитивных функций – МoCA-тест
(от англ. Montreal Cognitive Assessmnet, сокращенно МоСА)
Инструкция по применению и оценке МoCA-теста
1. Тест «Соединение цифр и букв»
Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь (указать на цифру 1) и нарисуйте линию от цифры 1 к букве А, затем к цифре 2 и так далее. Закончите здесь (точка Д)».
Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д без пересечения линий.
Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.
2. Зрительно-пространственные навыки (куб)
Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как сможете, на свободном месте под рисунком».
Оценка: 1 балл присваивается при точно выполненном рисунке:
✓ рисунок должен быть трехмерным;
✓ все линии нарисованы;
✓ нет лишних линий;
✓ линии относительно параллельны, их длина одинакова.
Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюден.
3. Зрительно-пространственные навыки (часы)
Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время: 10 минут двенадцатого».
Оценка: баллы присваиваются за каждый из трех следующих пунктов:
✓ контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т. е. легкое несовершенство при замыкании круга);
✓ цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, не должно быть дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и размещаться в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
✓ стрелки (1 балл): должно быть 2 стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.
Балл не присваивается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.
4. Называние
Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».
Оценка: 1 балл присваивается для каждого из следующих ответов – верблюд или одногорбый верблюд, лев, носорог.
5. Память
Исследователь читает список из 5 слов с частотой 1 слово в секунду. Следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду читать список слов, которые Вы должны запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Неважно, в каком порядке Вы их назовете».
Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке.
Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова) или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые Вы повторили в первый раз».
Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке.
В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу Вас повторить эти слова снова в конце теста».
Оценка: баллы не присваиваются ни за первую, ни за вторую попытку.
6. Внимание
Повторение цифр. Дайте следующую инструкцию: «Я назову несколько чисел и когда закончу, повторите их в точности, как я их назвал».
Прочтите 5 чисел последовательно с частотой 1 число в 1 с.
Повторение цифр назад. Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, Вам будет необходимо повторить их в обратном порядке».
Прочтите последовательность из 3-х чисел с частотой 1 число в 1 с.
Оценка: присвоить 1 балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета: 2-4-7).
Концентрация. Исследователь читает список букв с частотой 1 буква в 1 с, после следующих инструкций: «Я прочту Вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой 1 раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».
Оценка: 1 балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь 1 ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).
Серийный счет (100-7). Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из Вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости повторите инструкцию.
Оценка: за данный пункт присваивается 3 балла, 0 баллов – при отсутствии правильного счета, 1 балл – за 1 правильный ответ, 2 балла – за 2–3 правильных ответа, 3 балла – если испытуемый дает 4 или 5 правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо: если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать из него по 7, дайте 1 балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это 1 ошибка, и за данный пункт присваивается 3 балла.
7. Повторение фразы
Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту Вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза):
"Я знаю только одно, что Иван – это тот, кто может сегодня помочь"».
Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза):
"Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате"».
Оценка: присваивается 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/ добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т. д.).
8. Беглость речи
Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я Вам сейчас скажу Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через 1 минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву Л. (время 60 с). Стоп».
Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 с. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.
9. Абстракция
Исследователь просит испытуемого объяснить: «Скажите, что общего имеется между апельсином и бананом».
Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь 1 раз: «Назовите, чем еще они похожи».
Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба – фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений.
После пробной попытки попросите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом».
После ответа дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.
Оценка: учитываются только 2 последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ. Правильными считаются следующие ответы:
✓ поезд – велосипед = средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить;
✓ линейка – часы = измерительные инструменты, используются для измерения.
Не считаются правильными ответы: поезд – велосипед = у них есть колеса; линейка – часы = на них есть числа.
1О. Отсроченное воспроизведение
Исследователь дает следующие инструкции: «Я ранее читал Вам ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить».
Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.
Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.
По желанию после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки дайте испытуемому подсказку в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал.
Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо: нос, лицо или рука?»
Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:
✓ лицо: категориальная подсказка – часть тела, множественный выбор – нос, лицо, рука;
✓ бархат: категориальная подсказка – тип ткани, множественный выбор – джине, хлопок, бархат;
✓ церковь: категориальная подсказка – тип здания, множественный выбор – церковь, школа, больница;
✓ фиалка: категориальная подсказка – тип цветка, множественный выбор – роза, тюльпан, фиалка;
✓ красный: категориальная подсказка – цвет; множественный выбор – красный, синий, зеленый.
Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не присваиваются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти.
При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при помощи подсказки.
При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования выполнение теста после подсказки не улучшается.
11. Ориентация
Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату».
Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите год, месяц, число и день недели».
Затем скажите: «А теперь назовите мне данное место и город, в котором вы находитесь».
Оценка: присваивается 1 балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точные дату и место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или числе.
Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить 1 балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов. Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.
Приложение 2
Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)
Интерпретация результатов теста
Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:
28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;
24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;
20–23 балла – деменция легкой степени выраженности;
11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;
0–10 баллов – тяжелая деменция.
Приложение 3
Алгоритм оценки шкалы MMSE
Приложение 4
Опросник самооценки памяти McNair и Kahn
Интерпретация результатов теста
Опросник McNair и Kahn должен заполняться пациентом, однако, если на вопросы отвечает человек, страдающий деменцией, результат может быть недостоверен, так как при выраженных когнитивных нарушениях снижается критика к своему состоянию.
Каждый вопрос должен оцениваться по пятибалльной шкале:
✓ 0 баллов – никогда
✓ 1 балл – редко
✓ 2 балла – иногда
✓ 3 балла – часто
✓ 4 балла – очень часто.
Общее количество баллов – 43 и выше предполагает наличие КН.
Приложение 5
Тесты для оценки регуляторных функций
Батарея «лобных» тестов
1. Сходство (концептуализация)
«Банан и апельсин. Что общего между этими предметами?» При полной или частичной неспособности назвать общее («Нет ничего общего» или «Оба покрыты кожурой») можно предоставить подсказку: «И банан, и апельсин – это… »; но при этом выполнение теста оценивается 0 баллов; не помогайте пациенту отвечать на 2 следующих вопроса: «Стол и кресло», «Тюльпан, роза и ромашка».
Оценка: как правильное оценивается только название категорий (фрукты, мебель, цветы):
✓ 3 правильных ответа – 3 балла;
✓ 2 правильных ответа – 2 балла;
✓ 1 правильный ответ – 1 балл;
✓ ни одного правильного ответа – 0 баллов.
2. Речевая активность
«Назовите как можно больше слов, начинающихся на букву Л, за исключением имен или собственных названий».
Если пациент не дает ответа в течение первых 5 с, следует сказать: «Например, лоток». Если пациент молчит 10 с, следует простимулировать его, повторив: «Любое слово, начинающееся на букву Л». Время выполнения теста – 60 с.
Оценка (повторяемые слова или их вариации (любовь, любовник), названия или имена не учитываются):
✓ более 9 слов – 3 балла;
✓ от 6 до 9 слов – 2 балла;
✓ от 3 до 5 слов – 1 балл;
✓ менее 3 слов – 0 баллов.
3. Серийные движения
«Внимательно понаблюдайте за тем, что я делаю». Исследующий, сидя перед пациентом, выполняет 3 раза своей левой рукой луриевскую серию движений кулак-ребро-ладонь.
«Теперь своей правой рукой повторите эту же серию движений, вначале со мной, потом самостоятельно».
Исследующий выполняет серию 3 раза вместе с пациентом, затем говорит ему: «А теперь сделайте это самостоятельно».
Интерпретация результатов теста:
✓ пациент самостоятельно выполняет 6 последовательных серий движений – 3 балла;
✓ пациент выполняет не менее 3 правильных последовательных серий движений – 2 балла;
✓ пациент не в состоянии выполнять серии движений самостоятельно, но выполняет 3 последовательных серии вместе с исследователем – 1 балл;
✓ пациент не в состоянии выполнить 3 правильных последовательных серии даже с исследователем – 0 баллов.
Приложение 6
Тест «12 слов»
Приложение 7
Опросник родственника о когнитивном снижении у пожилого человека
При частом общении с пациентом родственники или знакомые могут заметить как ухудшение, так и улучшение когнитивных функций. При заполнении анкеты необходимо вспомнить, не было ли изменений в состоянии пациента за последние 10 лет до развития настоящего заболевания и сравнить его с текущим состоянием.
На каждый из перечисленных вопросов нужно выбрать один из ответов:
Значительно лучше —1 балл
Незначительно лучше – 2 балла
Так же, как всегда – 3 балла
Незначительно хуже – 4 балла
Заметно хуже – 5 баллов
Результаты анкеты оцениваются следующим образом:
✓ 78 баллов – отсутствие КН до инсульта;
✓ от 79 до 103 баллов – КН, выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие выраженности деменции;
✓ 104 балла – доинсультная деменция.
Приложение 8
Ишемическая шкала Хачинского
1. Внезапное начало (2 балла)
2. Ступенеобразное течение (1 балл)
3. Наличие флюктуаций (2 балла)
4. Ночная спутанность (1 балл)
5. Относительная сохранность личности (1 балл)
6. Депрессия (1 балл)
7. Соматические жалобы (1 балл)
8. Несдержанность эмоциональных реакций (1 балл)
9. Артериальная гипертензия (в анамнезе или в настоящее время) (1 балл)
10. Инсульт в анамнезе (2 балла)
11. Другие (соматические) признаки атеросклероза (1 балл)
12. Субъективная неврологическая симптоматика (2 балла)
13. Объективная неврологическая симптоматика (2 балла)
Интерпретация теста
Оценка свыше 7 баллов предполагает сосудистую причину деменции, 4 и менее баллов – не подтверждает сосудистую этиологию процесса.
Приложение 9
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS
Часть I (оценка уровня тревоги)
1. Я испытываю напряжение, мне не по себе
3 – все время
2 – часто
1 – время от времени, иногда
0 – совсем не испытываю
2. Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
3 – определенно это так, и страх очень велик
2 – да, это так, но страх не очень велик
1 – иногда, но это меня не беспокоит
0 – совсем не испытываю
3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3 – постоянно
2 – большую часть времени
1 – время от времени и не так часто
0 – только иногда
4. Я легко могу сесть и расслабиться
0 – определенно, это так
1 – наверное, это так
2 – лишь изредка это так
3 – совсем не могу
5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
0 – совсем не испытываю
1 – иногда
2 – часто
3 – очень часто
6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться
3 – определенно, это так
2 – наверное, это так
1 – лишь в некоторой степени это так
0 – совсем не испытываю
7. У меня бывает внезапное чувство паники
3 – очень часто
2 – довольно часто
1 – не так уж часто
0 – совсем не бывает
КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ _______
Часть II (оценка уровня депрессии)
1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
0 – определенно, это так
1 – наверное, это так
2 – лишь в очень малой степени это так
3 – это совсем не так
2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0 – определенно, это так
1 – наверное, это так
2 – лишь в очень малой степени это так
3 – совсем не способен
3. Я испытываю бодрость
3 – совсем не испытываю
2 – очень редко
1 – иногда
0 – практически все время
4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно
3 – практически все время
2 – часто
1 – иногда
0 – совсем нет
5. Я не слежу за своей внешностью
3 – определенно, это так
2 – я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 – может быть, я стала меньше уделять этому времени
0 – я слежу за собой так же, как и раньше
6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
0 – точно так же, как и обычно
1 – да, но не в той степени, как раньше
2 – значительно меньше, чем обычно
3 – совсем так не считаю
7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
0 – часто
1 – иногда
2 – редко
3 – очень редко
КОЛИЧЕСТВО БАЛЛОВ ______
Инструкция по выполнению теста
Пациенту необходимо заполнить шкалу самостоятельно в течение 10–15 минут, без обсуждения с кем-либо. Каждому утверждению шкалы HADS соответствуют четыре варианта ответа. Нужно выбрать и отметить тот из ответов, который наиболее соответствует состоянию в течение последних 7 дней. Ответы должны быть выбраны по всем пунктам. Не следует долго раздумывать над ответом на вопрос, первая реакция будет верной.
Интерпретация результатов теста HADS
0–7 баллов – отсутствие достоверно выраженных симптомов;
8–10 баллов – субклинически выраженная тревога или депрессия;
11 баллов и более – клинически выраженная тревога или депрессия.
Если сумма баллов по какой-либо из частей шкалы составила 8 баллов и более, необходима консультация невролога или психотерапевта для назначения необходимого лечения.
