Речь об успехах хирургии под влиянием противогнилостного метода
Речь моя коснется слишком специального предмета. Но хирургия представляет одно из лучших и нагляднейших применений науки к жизни и является тем отделом знаний, который стоит на самых прочных основах биологии, на данных анатомии и физиологии. Задача настоящего съезда возлагает на говорящего нравственное обязательство избрать предметом слова вопрос, почерпнутый из обширной области биологических знаний. Я остановлюсь на одном из вопросов хирургии, этого прекрасного отдела врачебных наук, требующего от представителей своих и научных знаний, и особого уменья приложить их к делу. То и другое должно быть в равновесии. Но прошел очень длинный период времени, пока установилось это равновесие, представителем которого является современный научный хирург. В древности врач совмещал в себе знание всех отделов медицины. Но в силу особых условий культуры в позднейшее время выделилось сословие хирургов-специалистов, и хирургия попала в руки ремесленников, хотя и считавшихся врачами, но не получивших никакого научного образования: на их стороне была техника хирургическая, на стороне докторов – научные знания. Естественно, что проистекшая из такого сопоставления борьба двух лагерей должна была вызвать взаимное ожесточение, под влиянием которого долго, очень долго хирургия не допускалась в университетскую аудиторию. Хотя в итальянских университетах уже в конце XVII в. допущено было преподавание хирургии с университетских кафедр, в средней Европе, однако, такое снисхождение по отношению к хирургии обнаруживается едва во второй половине XVIII в. А как было обставлено преподавание хирургии в то время, можно судить по тому, что профессор хирургии в Геттингенском университете, известный в свое время физиолог и поэт Albert v. Haller, не без достоинства заявил, что ни одного раза в своей жизни не погрешил производством какой-либо операции на живом человеке из опасения нанести вред больному.
Я не намерен излагать историю развития хирургических знаний. Это было бы слишком утомительно для слушателей. Но я раскрою только одну страницу этой истории, чтобы на темном фоне ее рельефно выступило значение той светлой идеи, которая лежит в основании современного прогресса хирургии.
Не без удивления останавливаемся мы перед памятниками древней египетской культуры, начало которой должно быть отодвинуто на 1700 лет до р. Хр. Хирургические инструменты того времени, правда, несовершенны, изготовлялись большей частью из бронзы, но мы находим указания, что при помощи этих инструментов производилось низдавление катаракты, ампутации, вставлялись искусственные зубы, о чем свидетельствуют мумии.
Еще большее удивление вызывают памятники древнеиндийской культуры. Индийские врачи в отдаленнейшую эпоху, за 1500 лет до р. Хр., производили ампутации, иссечение распухших лимфатических желез и разных опухолей, причем предостерегали, что не следует смешивать грыжи с другими опухолями. Самая же блестящая сторона индийской хирургии выразилась в производстве чревосечений при ущемлении кишок, в наложении кишечного шва и производстве пластических операций восстановления носа, губ, ушной раковины и пр. Всем культурным народам древнего мира, наконец, известна была операция иссечения мочевых камней.
Как высоко стояла хирургия в древней Греции и Риме, можно судить по тому, что в то время уже считалось необходимым иметь военных хирургов при армиях (см. у Ксенофонта). Римская культура еще в Ш и IV вв. выставила таких хирургов, как Celsus, Antyllus; обширные знания первого и предприимчивость второго поражают современного исследователя. Antyllus обессмертил свое имя, создавши особый способ лечения аневризм, – способ, применение которого возобновлено только во второй половине XIX в., когда точные анатомические знания стали общим достоянием врачей.
Наступил темный период культуры средних веков, когда практическая хирургия стала ремеслом и попала в руки людей, не получавших никакого научного образования. Только с XVI в., которому наука обязана, между прочим, самыми блестящими открытиями в области анатомии, начался подъем хирургических знаний. Это время пробуждения европейских народов и начало возрождения наук. С этого времени становится заметным влияние анатомии и физиологии на развитие хирургии. Влияние это обозначилось прежде всего в Италии, а потом преимущественно во Франции. Совершился необычайный поворот мысли: еще недавно считалось, что позорно ученым докторам заниматься практической хирургией; теперь же наиболее выдающиеся умы с жаром отдались изучению этой отрасли наук, составляющей божественное искусство, по выражению писателя. И скоро хирургия, примкнувшая тесно к анатомии и физиологии, выдвинула из среды своей строго анатомической школы целую плеяду самых блестящих деятелей. Это были французские хирурги начала XIX в. – Dupuylren, Malgagne, Roux, Velpeau и др.
С увеличением числа хирургических кафедр стал подниматься уровень хирургических знаний, возрастало число представителей хирургии, хирургическая техника достигла высокой степени развития, особенно в школе французских хирургов; но далеко не возрастало наравне с этим значение хирургической операции как приема терапевтического. Оперировали много, особенно в период постоянных войн в Европе, но исходы операций были не блестящие. Люди, наиболее свободные от предвзятой мысли, стали задумываться над значением печальных фактов. Уже в XVI в. (1518–1574) Wtirtz писал, что опасность от ранной лихорадки (гнойного заражения) равна опасности от чумы. Позднейшие свидетельства не менее назидательны. Статистика последних войн показала всю ужасающую неприглядность плодов деятельности самых выдающихся хирургов. Все до сих пор веденные войны показали, что на полях сражения остается жертв гораздо меньше, чем в госпиталях; здесь умирает несравненно большее число воинов от эпидемических болезней и разных осложнений ран – в виде гнойного заражения, госпитального омертвения и др. Взгляните на исходы операций во время Крымской войны, Австрийско-прусской или, наконец, Прусско-французской 1870–1871 гг.: ампутации бедра, например, давали от 60 % до 95 % смертельных исходов. Далее этого трудно себе представить что-либо. Самая совершенная хирургическая техника, безукоризненное исполнение операции в руках ловкого хирурга при помощи хлороформа не всегда могли обеспечивать благополучный ее исход. Исход всякой операции находился в зависимости от случайных осложнений, а борьба с этими осложнениями оказывалась бессильной.
Знаменитый хирург Франции Dupuytren лежал на смертном одре; он умирал от гнойного скопления в грудной полости. Друзья, собравшиеся вокруг страдальца, предложили ему подвергнуться операции прокола грудной клетки. Великий хирург Франции, хирург, решившийся впервые на живом человеке вонзить нож в мозг для извлечения из него гноя, этот лучший представитель медицинских знаний своего времени, с грустной улыбкой ответил: «J’aime mourir de la main de Dieu plutot, que de la main du medecin». Dupuytren очень хорошо сознавал, что последствия операции не в руках оператора; он помнил изречение своего же соотечественника, в свое время не менее знаменитого хирурга, Амброзиуса Парэ: «L’operation est faite, Dieu te guerira», и отклонил пособие, предложенное друзьями. Какое тяжелое впечатление должно было произвести это признание несостоятельности хирургической помощи в устах самого блестящего представителя хирургии! Каким подавляющим чувством должно было оно преисполнить сердца друзей, почитателей и учеников знаменитого хирурга-учителя! А между тем вскрытие грудной клетки при гнойных в ней скоплениях составляет в наше время операцию, производимую чуть ли не ежедневно не только в больницах столицы, но и в больницах отдаленнейших провинциальных городов.
Таково было положение хирургического дела в начале текущего столетия. Началась работа мысли, долго путавшейся в лабиринте умозрений и теорий, пока опытные исследователи не представили фактической точки опоры. Опыт показал, что причина ранной лихорадки находится в отделениях самой раны: отделяемое раны, подвергаясь разложению, всасывается в кровь и вызывает и ранную лихорадку, и целый ряд других осложнений, нередко убивающих оперированных больных. Впрыскивая гнилостные вещества в кровь животным, можно вызвать у них гнилостную лихорадку различной напряженности; такая лихорадка обыкновенно убивает подвергаемых опыту животных. Казалось бы, после этого выяснились вопросы, подлежавшие научной разработке. В отделяемом раны находится причина ранной лихорадки; при разложении или гноении отделяемого раны развивается то ядовитое начало, под влиянием которого обнаруживаются и лихорадка, и все другие осложнения. Следовательно, необходимо воспрепятствовать образованию ядовитого начала, разрушить его, если оно успело уже образоваться, и помешать проникновению его в кровь. Кажущиеся простота и ясность вопроса нескоро, однако же, привели к разрешению загадки, может быть, потому, что для разрешения ее, вопреки логике, стали подходить с конца.
Вместо того чтоб помешать развитию яда и соприкосновению его с раненой поверхностью, все заботы обратили на то, чтобы воспрепятствовать проникновению заразных начал в кровь. С этою целью стали изобретать приспособления для лечения ран в безвоздушном пространстве (J. Guerin): культи ампутированных конечностей заключались в особые каучуковые мешки, из которых выкачивали воздух; вместо острого ножа при операциях стали употреблять раскаленное железо и едкие вещества (cauterisation en fleches); изобрели экразер для отщемления тканей: все это придумывалось с целью помешать проникновению яда в кровь. А оперированные между тем все-таки умирали от гнойного заражения и гнилостной лихорадки. Одного не замечали – что условия развития заразных начал и соприкосновения их с ранеными поверхностями оставались все те же. Поистине, это время было временем крайнего упадка хирургической техники, подпавшей феруле заблудившейся мысли.
В начале 60-х годов скромный труженик, работавший в небольшом госпитале провинциального города в Шотландии, остановился на мысли: почему при простых переломах костей выздоровление наступает без лихорадки, при сложных же, т. е. открытых, всегда наблюдается нагноение, лихорадка и нередко смерть? Вдумываясь в это явление, он пришел к заключению, что всякая рана должна заживать чрез первое натяжение, без нагноения; все осложнения ран зависят от заразного начала, зародыши которого носятся в атмосферном воздухе. Заключения эти построены были под влиянием идей Pasteur’a. Знаменитый опыт Pasteur’a, давший толчок для развития учения о влиянии бродильных начал гниения, состоит в следующем: наливается свежая моча в две склянки, тщательно заткнутые пробкой и снабженные открытыми стеклянными трубками; трубка первой склянки обращена прямо вверх, трубка второй – изогнута книзу. В склянке с отвесной трубкой наступает разложение мочи через сутки или двое суток; в склянке же, снабженной коленчатой трубкой, моча не разлагается в течение нескольких недель. В той и другой склянке воздух проникает до мочи; но, очевидно, не воздух составляет причину разложения ее, а примесь к воздуху особых бродил (микроорганизмов), которые в силу физического закона падают отвесно и проникают через волосное отверстие трубки первой склянки до мочи; они не могут западать в склянку с изогнутой трубкой. Пораженный простотою и наглядностью этого опыта, уверовав в существование бродильных начал в воздухе, начал, составляющих исключительную причину разложения и гниения органических веществ, Joseph Lister с железной настойчивостью стал работать в этом направлении. Он создал обезгниливающий способ оперирования и лечения и выработал классическую противогнилостную повязку. Нет надобности останавливаться на подробностях листеровских приемов: они достаточно известны. Но нельзя не остановиться на том значении их, благодаря коему совершился в хирургии небывалый переворот: Lister’у обязана наука одним из величайших приобретений, и разве только введение в хирургии хлороформа может быть поставлено наравне с листеровским лечением ран. Всего нагляднее можно представить это, сравнивая исходы оперативного лечения в период хирургии долистеровский и послелистеровский.
Malgaigne, положивший начало медицинской статистике, дает следующие выводы: из 563 случаев ампутаций и вычленений (exarticulatio) умерло 300, т. е. получилось 53,2 % смерти.
Paul собрал 5060 случаев операций на конечностях (ампутаций и вычленений). Из тех умерло 1997, т. е. 39,4 % смерти. Война – эта травматическая эпидемия, по выражению Пирогова, – представляет обширнейшее поле для хирургических наблюдений. На этом поле ясно обнаруживаются военно-санитарные средства воюющего народа и качество врачебно-хирургической его деятельности. Возьмем, по предложению Пирогова, ампутацию бедра как мерило хирургической деятельности на войне и посмотрим, что показывают цифры. Во время Крымской войны 1854–1856 гг. у французов дали ампутации бедра:
Во время немецко-французской войны 1870–1871 гг. у немцев (по статистике Billroth, Beck и др.) дали ампутации бедра:
Во время последней Русско-турецкой войны 1877–1878 гг. получился вместе для первичных и вторичных ампутаций бедра 71 % смерти.
С 1864 г. появляются отчеты Lister, начавшего свои попытки обезгниливания. В Glasgow infirmary Lister показал, что ампутации и вычленения на конечностях дали при обыкновенном способе лечения 45,7 % смерти (из 35 умерло 16), при безгнилостном – 15 % (из 40 умерло 6). Наблюдения эти дороги особенно тем, что собраны в одной и той же больнице.
В Эдинбурге Syme из 120 случаев ампутаций и вычленений потерял в течение 4 лет 25 умерших от ранных осложнений, т. е. 20,8 % смерти, Lister в тот же промежуток времени из 123 случаев ампутаций и вычленений не потерял от ранных осложнений ни одного больного. В King’s College Hospital (London) Lister из 207 тяжелых операций вообще имел 14 смертельных исходов, или 6,7 % смерти.
Принимая во внимание эти статистические цифры, собранные в трех городах, при госпитальных условиях, не вполне удовлетворительных в гигиеническом отношении, можно смело утверждать, что ранные осложнения при помощи обезгниливания сводятся почти к нулю.
У проф. Volkmann’a в Галле был весьма дурно устроенный и плохо содержимый госпиталь: ватерклозеты открывались в палаты, под палатами больных лежали трупы, потому что не имелось особого для них помещения. При таких условиях обстановки исходы операций и ранений были самые убийственные. Доходило до того, что Volkmann решался закрыть свою клинику. Но, прежде чем исполнить это отчаянное решение, он пожелал испробовать способ обезгниливания при лечении ран. На первых же порах все изменилось: в течение 2 лет (1872–1874) получился всего один случай смерти от гнойного заражения и один от рожи; кроме того, наблюдалось еще 8 случаев рожи под безгнилостными повязками. Позднее же, когда хирург освоился вполне с приемами обезгниливания, почти совсем исчезли ранные осложнения, так что из 139 случаев ампутаций и вычленений, сделанных в клинике Volkmann, умерло всего 4, но не от ранных осложнений, а от других случайных причин.
В Мюнхене в клинике проф. Nussbaum’a гигиенические условия не были так неблагоприятны, как в Галле. Тем не менее большинство оперированных и раненых погибло там от гнойного заражения; почти все оперированные и раненые перенесли рожу, раны заражались госпитальным омертвением; дошло до того, что 80 % в клинике поражались госпитальным омертвением. И вот после введения обезгниливания и гнойное заражение, и рожа, и госпитальное омертвение исчезают, хотя гигиенические условия и вся обстановка клиники осталась без перемены: введены были только начала обеззараживания.
Lucas Championniere во Франции, применивши листеровские начала, находит, что гнойное гнилостное заражение и госпитальное омертвение исчезают под влиянием обезгниливающего лечения, а рожа показывается гораздо реже, чем при обыкновенных способах лечения.
С 1880 г. введены приемы обезгниливания в хирургической факультетской клинике в Москве. Мы имеем право сказать, что в хирургической факультетской клинике Московского университета почти совсем исчезли ранные осложнения. Я давно уже лишен возможности показывать своим слушателям случаи гнойного заражения, госпитального омертвения или рожи.
Удастся ли перенести на поле брани начала обезгниливания в том виде, в каком они находят себе применение в наших клиниках и больницах, и могут ли воспользоваться благами величайшего научного приобретения и жертвы войны? В области биологических знаний нельзя делать предсказаний, устанавливающих предел для опытных исследований, и нужно полагать, что поставленный выше вопрос найдет свое удовлетворительное разрешение. Мы имеем уже некоторые данные для подобного предположения. Проф. Bergraann после штурма Телиша и Горнего Дубняка подверг обезгниливающему лечению 15 случаев сложных переломов колена (здесь не принимались в расчет случаи простого вскрытия сумочной связки колена без перелома кости). Из них выздоровело 14 (правда, 2 выздоровело после ампутации бедра) и умер один. Если вспомнить заявление Longmore, что во время Крымской войны ни одно из ранений колена не обходилось без ампутации, то мы должны согласиться, что листеровские приемы не только обеспечивают блестящие исходы операций, но составляют и могущественное средство сберегательного лечения в хирургии. Сложные (открытые) переломы случайного происхождения или искусственно произведенные действием хирурга (операции на костях) всегда составляли самые опасные ранения. Volkmann и Franckel нашли, что из 885 случаев сложных переломов голени, которые лечились по прежнему способу в немецких и английских госпиталях, умерло 38,5 %. А из 694 больных, которые пользовались при лечении благодетельным открытием Lister’а, умерло только 5, т. е. получился процент смерти 0,72.
Натечные гнойники при костоеде позвонков считались всегда весьма опасными; они представляли для хирурга «noli me tangere». Вот что сказал однажды Paget в собрании хирургов: «Мне не приходилось видеть выздоровления больных после вскрытия ножом натечного чресленного гнойника; всегда наступала смерть прежде заживления вскрываемого гнойника. В последние годы я видел, что подобные гнойники при соблюдении обезгниления вскрывались без дурных последствий. Такая разница в исходе, очевидно, зависит от иного способа лечения». Lister представил таблицу из 37 случаев натечных гнойников, развившихся при страдании позвонков. Во всех случаях гнойники вскрыты были ножом при соблюдении обезгниления. Получилось всего 24,3 % смерти.
Это самая суровая проба для листеровского способа лечения.
Итак, круг оперативной деятельности благодаря обезгниливающим приемам по способу Lister’a весьма расширился. Стало возможным: 1) предпринимать такие операции, о которых прежде нельзя было и мечтать. Так, например, мы вскрываем обширные сочленения и получаем заживление раны без нагноения с полным сохранением подвижности; мы произвольно вскрываем натечные гнойники при костоеде позвонков. Проф. Volkmann вскрыл эхинококк печени через диафрагму со стороны грудной полости, резецировавши VII ребро. В начале текущего года я вскрыл эхинококк, проникнувший из печени в правое легкое; для этого я проложил себе путь в грудную полость после предварительного выпиливания ребер. Больной выздоровел. Проф. Fischer вырезал хрящевик (chondroma) грудной клетки и иссек при этом часть грудины, ребер и подреберной плевы; легкое и сердце были обнажены. Через 4 недели больная выздоровела.
2) Обширные раны, производимые при весьма сложных операциях, при строгом соблюдении приемов обезгниливания заживают обыкновенно без местной реакции, без нагноения и без лихорадки. Обезгниленные раны не болят, и подвергающиеся операции совсем не страдают от боли. Благодаря этому можно оперировать без риска очень ослабленных больных, например истощенных обильным нагноением чахоточных. Это составляет громадное приобретение.
3) Успехи современной хирургии повлияли на понижение процента смерти после операций. Это понижение процента произошло оттого, что почти исчезли после операций ранные осложнения.
4) Листеровский способ лечения расширил круг оперативкой деятельности; но вместе с тем он далеко раздвинул пределы сберегательного начала. Над вопросом о сберегательном направлении в хирургии много поработал покойный Н. И. Пирогов; он положил прочные научные основания для рационального его разрешения. Но полное осуществление этого начала стало возможным только при листеровском способе лечения. Обширные сложные переломы, проникающие раны сочленений, составляющие ранее показания для ампутации, лечатся теперь сберегательно с сохранением члена. Как благотворно отразится это на хирургической деятельности военного времени и сколько членов, сколько жизней будет сохранено благодаря великому открытию Листера!
5) Понятно, что обезгниливание получает громадное значение не только в хирургии, но и в физиологии и опытной патологии. Всякий опыт на животном, сопровождаемый ранением, дает явления не чистые, осложненные припадками со стороны воспаления и лихорадки. Легко представить себе, какое важное значение получает это обстоятельство при изучении отправлений разных частей мозга и других органов. Оперируя животных при строгом соблюдении приемов обезгниливания, исследователь приближается к тем идеальным опытам, которые представляет только величайший мастер – природа.
История хирургии вообще и лечения ран в частности показывает, что мрак и заблуждение господствовали до тех пор, пока не были добыты прочные факты естествознания и пока лечение ран не было построено на незыблемых их основах. Pasteur и Lister бросили луч света в одну из очень темных областей биологии; они положили новые прочные основы для дальнейшего рационального развития научной хирургии. В числе блестящих открытий XIX в. будущий историк не забудет отметить, между прочим, и два замечательных научные приобретения: применение хлороформа при операциях и обезгниливание ран. Тому и другому хирургия обязана современным прогрессом и прекрасными завоеваниями как в области оперативной деятельности, так и преимущественно в области развития сберегательного начала. С этими приобретениями навсегда останутся слитыми имена двух замечательных врачей – Simpson’a и Lister’а.
