Речи Н. В. Склифосовского

Лекция, читанная в академической хирургической клинике 21 сентября 1878 г.

Дамы и господа! Вопросом дня в хирургии в течение последнего десятилетия был вопрос о лечении ран. Ему посвящены были исторические изыскания, опытные исследования и клинические наблюдения. При таком многостороннем изучении вопрос о лечении ран выдвинулся на первый план и в настоящем своем виде представляет фокус, в котором отражаются идеи современной патологии и то строго научное направление, которому хирургия обязана своими огромными успехами. Я не опасаюсь, что слишком утомлю ваше внимание, предпослав исторический очерк лечения ран; в этом очерке мы станем на ту точку отправления, которая раскроет нам непрерывную последовательность мыслей, путем которых подготовлена была почва для противогнилостного лечения ран, составляющего эпоху в развитии хирургии.

В древнейшие времена эмпиризм играл существенную роль в медицине и в лечении ран. Всевозможные средства, между которыми многие поражали своею незатейливостью, употреблялись для заживления ран; большинство из них перешло в сборники народных средств и сделалось достоянием знахарей и нашего времени. В лекарственных средствах искали той целебной силы, которая должна была заживлять раны; подобное представление совершенно естественно для того отдаленного времени, когда все непонятное представлялось чем-то чудесным и таинственным; тогда как в то же время применялись уже такие чисто хирургические приемы, целесообразность которых вызывает наше удивление и остается до сих пор незыблемой; возьмем для примера разрез свища, прободение черепа (trepanatio), прободение грудной клетки и некоторые другие операции. Те осложнения ран, которые составляют бичи наших хирургических отделений (рожа, воспаление клетчатки и др.), были известны древним врачам; только причины их они объясняли ядовитостью ран или ядовитыми свойствами их отделений. Ввиду таких соображений для лечения ран придумывались сложные мази и лекарственные жидкости, в состав которых входили разные бальзамы, смолы, вино (спирт), металлические соли, предназначавшиеся для уничтожения предположенной ядовитости их; с этой же целью употреблялось позднее выжигание огнестрельных ран раскаленным железом или кипящим маслом.

Всего легче можно составить себе представление о лечении ран в отдаленное от нас время, приведши слова древних французских хирургов, которые, окончив трудную операцию, обыкновенно говорили: «Coperation est faite, Dieu le guerira». Врач производил операцию, но он был бессилен предотвратить те случайности, которые могли осложнить рану, и не только рану случайного происхождения, но и всякую правильную, нанесенную рукой хирурга ввиду известных терапевтических целей.

Более пытливые умы не довольствовались, однако ж, подобными объяснениями осложнений ран и не хотели оставаться беспомощными наблюдателями. Доискиваясь ближайших причин этих осложнений, они пытались объяснить себе сущность их, и все чаще и чаще стали раздаваться голоса о вредном влиянии воздуха на заживление ран. Это вредное влияние некоторые врачи приписывали действию кислорода воздуха или каким-то посторонним примесям к нему. Знаменитый хирург XVI столетия Ambrosius Paraeus писал в своей хирургии: «Ergo salubris ille demum аёг estimandus est, qui serenus, tenuis, purus, et in omnem partem liber et patens existit, qui procul abest ab omni cadaverosa caesorum animantium, aliarurnve quarum libet rerum putrentium inquinatione, qui Ion – ge dissitus est astagnis, paludibus etc».

Подобные заявления, не имевшие фактической почвы, оставались в области гадательных предположений. На основании их тем не менее прибегали к употреблению всяких весьма сложных мазей, в состав которых входили бальзамические, смолистые начала и разные другие снадобья; мази приготовлялись при помощи разлагающихся жиров. При посредстве этих мазей вносились в раны вещества, которые вредно влияли и препятствовали заживлению их. Врачи же не замечали всего этого и наперекор логике старались изобретать еще более сложные мази, как будто бы в них-то и заключалось спасение.

В 1809 г. Kern (в Вене) выступил с совершенно противоположным взглядом на дело лечения ран. Протестуя против существовавших в то время приемов вообще, он перестал употреблять мази, фабрикованные ad schedulam longissimam; далее он стал отвергать всякое лечение ран и ограничивался тем, что орошал рану тепловатой водой два раза в течение суток, на остальное же время прикрывал ее куском ветоши, смоченным в чистой воде. Это было начало открытого лечения ран, способа, окончательно разработанного в 20-х годах нашего столетия.

Между тем все настойчивее твердили о вредном влиянии воздуха на раны, в воздухе предполагался источник всех неблагоприятных осложнений ран. Как бы в ответ на эти заявления стали делать попытки лечить раны вне влияния атмосферного воздуха. Первые подобные попытки сделаны были во Франции; но методы, предложенные с этой целью, так мало соответствовали сущности требования и были так неудовлетворительны, что не могли найти широкого применения. Так, Jules Guerin предложил лечить раны в безвоздушном пространстве. Он придумал для этого род цилиндрического из каучука мешка, который надевался плотно на культю ампутированного члена. Соединив мешок с пневматическим насосом, выкачивают из него воздух. Рана остается, таким образом, вне влияния атмосферного воздуха; но в то же время она находится и вне атмосферного давления, так что в ней поддерживается состояние сильной гиперемии. При этом методе, однако ж, никогда не получается абсолютно безвоздушное пространство. Еще нужно заметить, что каучуковый мешок легко налаживается на культю ампутированного члена; но нелегко наладить его на рану, находящуюся где-либо на голове или на туловище.

Bouisson предполагал устранить влияние воздуха на рану иным путем – он иссушал поверхность раны. Сильная струя сухого воздуха, пущенная на поверхность раны, увлекает частицы влаги и способствует образованию струпа на поверхности ее. Струп составляет естественную покрывающую повязку, защищающую рану от влияния воздуха. Заживление раны происходит под струпом. Способ Bouisson’a есть подражание естественному заживлению небольших раненых поверхностей. Применение его в больших размерах представляется практически неосуществимым.

Alphonse Guerin, наконец, придумал свою ватную повязку, которая также предназначалась для устранения влияния воздуха на рану. Она представляет фильтр для воздуха, приходящего в соприкосновение с раной; фильтр приготовляется из такого вещества (ваты), которым естествоиспытатель пользуется для фильтрования воздуха при самых тонких опытах. Свежая рана обмывается камфорным спиртом; затем покрывается несколькими слоями ваты, обхватывающими культю далеко повыше раны. Все закрепляется оборотами бинта. Ватная повязка меняется через 4 или 5 дней.

Нельзя не видеть в историческом развитии способов лечения ран преемственной последовательности и зависимости их от основной идеи: в окружающей нас среде, в атмосферном воздухе, заключается источник осложнения ран. Эта идея, подкрепленная успехами микологии, вызвала противогнилостный метод лечения ран, составляющий одно из величайших приобретений в хирургии. С этим методом соединено имя Lister’a. В основании листеровского метода лечения ран положена карболовая кислота. Может быть, впоследствии найдены будут и другие равносильные средства, но покамест употребляется почти исключительно карболовая кислота как средство, в свойствах которого всего легче найти ответ на все теоретические вопросы о причинах осложнения ран. Lemaire первый указал на значение карболовой кислоты по отношению к низшим организмам. Опыты же Pasteur’a послужили руководящей нитью для первых попыток Lister’a, который стал на точку отправления Pasteur’a и допустил, что причина осложнения ран обусловливается присутствием зародышей низших организмов (coccobacteria) в атмосферном воздухе. Он принялся за опыты, задачей которых было уничтожить влияние этих организмов на раны. Для этого взята была карболовая кислота. Сначала употреблялись водные растворы ее различной крепости; далее – соединение карболовой кислоты с маслом; позднее из масляной смеси карболовой кислоты с порошком мела приготовлялось тесто – карболовое тесто, которое употреблялось отдельно или вместе с цинковыми и свинцовыми листами для герметического закупоривания ран. Путем таких долгих и сложных опытов и проб Lister дошел до современного метода лечения ран, идея которого состоит в уничтожении низших организмов в воздухе, прилегающем к ране непосредственно. Для этого употребляются только водные растворы карболовой кислоты. Растворы должны представлять такое процентное содержание карболовой кислоты, которое убивало бы жизнь низших организмов и в то же время не раздражило бы раны. Lister употребляет водные растворы карболовой кислоты следующей крепости: 1 %, 2 %, 3 % (для парового оросителя Segfl) и 5 %. Для перевязки сосудов и для сшивания ран он употребляет только струнную нить, приготовленную особым образом. Обмыв рану 5 % раствором карболовой кислоты и образовав над ней слой атмосферы, насыщенной парами 1 % или 2 % раствора карболовой кислоты, приступает к перевязке ее. Рана покрывается непосредственно слоем тафты (protective silk), причем имеется в виду, чтобы слой перевязки, лежащий на ране непосредственно, не раздражал бы ее, а защищал бы от раздражающего влияния карболовой кислоты. После тафты следуют 8 слоев листеровской марли в таком порядке, что между двумя верхними слоями вставляется непроницаемая ткань – makintosh. Тафта покрывает только рану. Слои марли заходят за края раны на несколько сантиметров, для того чтобы стекающая с поверхности раны жидкость проходила через многие слои обеззараживающей марли и не подвергалась бы преждевременно разложению. Все части повязки непременно карболизованы.

При этом методе лечения достигается безгнилостное заживление ран, и не только на свежих ранах, но иногда и на гноящихся уже. Для обеззаражения гнойных полостей и застарелых свищей прибегают к обмыванию их раствором Zinci chlorati (1 часть на 12 частей воды); затем орошают 1/2 % или 2 % раствором карболовой кислоты и накладывают листеровскую перевязку.

Листеровская перевязка дорога. Накладывание ее сложно и хлопотливо. Ввиду этого делаются беспрерывно попытки заменить ее более дешевою. Thiersch предложил для орошения ран раствор Acidi salicylici (1 часть на 300 частей воды), а для перевязки салициловую вату 10 % содержания непосредственно на рану и 5 % для верхних слоев перевязки. Сделаны и другие попытки, как, например, применения камфорного спирта вместо карболовой кислоты, тимола и др. Приемы противогнилостного метода лечения могут еще меняться и разнообразиться до бесконечности; но в науке останется факт величайшего приобретения нашего времени – безгнилостное заживление ран.

История медицины не представляет ни одного периода, успехи которого можно было бы приравнять к громадным успехам хирургии в течение последних двух десятилетий. Она обязана успехами своими преимущественно трем изобретениям: введению анестезии в хирургическую практику, обескровлению оперируемых членов и, наконец, противогнилостному способу лечения ран. Эти три открытия произвели совершенный переворот в хирургической терапии и придали ей тот отпечаток, который отличает ее радикально от терапии прошлых времен. Еще недавно полость брюшины представлялась недосягаемой для хирургического ножа, она была для хирурга «noli ше tangere» – теперь мы вскрываем эту обширнейшую серозную полость для удаления из нее новообразований, и это составляет одну из обыденных наших операций. Для современной хирургии не представляется утопией такая мысль, как радикальное лечение грыжи, вскрытие брюшной полости для наложения шва на раненый кишечник и пр. Ввиду всего этого многие статистические приемы, которыми мы пользовались для сравнительной оценки, например, разных методов хирургического лечения, теряют свою цену: приходится собирать новые данные при новых способах лечения, которые дают совершенно отличные результаты. Возьмем для примера операцию выпиливания коленного сустава: при прежних различных способах последовательного лечения она давала всего до 20 % выздоровления, а при способе безгнилостного заживления ран дает 80 % выздоровления. То же можно сказать и о многих других операциях, о безгнилостном заживлении сложных переломов костей и др.

Мы только что окончили войну. Война застигла нас в тот период брожения, когда новые идеи в хирургии получили более или менее право гражданства, но не установились еще вполне. Тем не менее новые идеи должны были отразиться на нашей хирургической деятельности, и тем более, что представители хирургии всех наших медицинских факультетов явились деятелями на театре военных действий. Влияние новых начал хирургии было заметно в самых широких размерах, начиная от первоначального ухода за раненым и кончая хирургической операцией.

1) На обоих театрах военных действий, и в Европе, и в Азии, врачи руководствовались более или менее той основной мыслью, что всякое излишнее раздражение, вносимое в огнестрельную рану, положительно вредно. Оттуда крайнее ограничение механического исследования ран помощью пальца или зонда; в огромном большинстве случаев подобное исследование признавалось лишним, и это делаемо было к величайшей выгоде раненых. Не исследовать огнестрельной раны пальцем или зондом – значит идти по пути безгнилостного заживления раны. Военно-полевая хирургия представляет очень много фактов заживления огнестрельных ран мягких частей под струпом, заживления под струпом безгнилостно сложных огнестрельных переломов костей, проникающих ран больших полостей туловища, сочленений. Подобные факты невозможны в тех случаях, когда рана исследуется зондом или пальцем: открывается доступ атмосферному воздуху в полость раны, вслед за чем наступает нагноение и гнилостное разложение. Этот благоразумный прием при первом уходе за раненым составляет одно из приобретений хирургии, гармонирующих вполне с требованиями противогнилостного лечения ран.

2) Неподвижные повязки во всевозможных видах находили самое широкое применение; преследовалась мысль применения неподвижной повязки по возможности в первое время и особенно в тех случаях, когда раненый должен был подвергнуться перевозке на большее или меньшее расстояние. Покой раненого члена, достигаемый при помощи неподвижной повязки, имеет большое значение в хирургической терапии; но неподвижная повязка получает еще огромное значение как весьма важный прием противогнилостного метода лечения. Пример всего лучше выяснит дело. Сложный огнестрельный перелом заживает под струпом; заживление протекает безгнилостно до тех пор, пока струп цел. Но при смещении осколков перелома разрушается струп, и образуются в ране свободные пространства, воздух проникает в них, и начинается нагноение и гнилостное распадение излившейся крови и размятых тканей. Неподвижная повязка устраняет возможность подобного случайного осложнения.

3) Иногда применялся листеровский метод лечения огнестрельных ран во всей его строгости. Результаты оправдали самые смелые ожидания. Если метод применялся непосредственно после ранения и строго проводился, то очень часто достигалось безгнилостное заживление огнестрельных ран.

4) Открытое лечение ран применялось нередко после операций и преимущественно после ампутаций. Если достоинства этого способа лечения ран и не выяснились окончательно, то получена была возможность сравнения его с другими способами и доказано преимущество его перед прежними старыми способами перевязки ран.

5) Собственно оперативное пособие на театре военных действий подчинено было более строгим научным требованиям. Всегда производилось сортирование раненых и соответственно ему применялось врачебное пособие и непосредственное производство операции в тех случаях, где она была показана.

а) Ампутация поставлена была в более точные рамки показаний; точно определены были пределы для первичной ампутации, а вторичная производилась только там, где наступал предел сберегательного лечения.

6) Ампутация, вылущения и некоторые другие операции производились на обескровленных конечностях.

в) Распил кости при ампутации покрывался часто лоскутом надкостницы, и этот прием во многих случаях способствовал скорейшему заживлению раны и, может быть, уменьшению числа случаев позднейшего выделения секвестров после ампутации.

г) Новые приемы хирургической терапии предполагают, между прочим, употребление карболизованной струнной нити. Последняя война дала возможность собрать материал, на основании которого можно будет, может быть, разрешить вопрос о целесообразности исключительного употребления струнной нити при перевязке артериальных сосудов.

Естественное желание быть точным побуждает меня ограничиться этими краткими и общевыраженными определениями врачебной нашей деятельности на войне. Материалы еще не собраны, цифровых данных нет.

Я не могу окончить настоящей беседы, не упомянув еще о двух фактах, которые будущий историк развития нашего врачебного дела не минует отметить. Первый факт состоит в том, что во время только что оконченной войны не чувствовалось недостатка в военных врачах в такой мере, как бывало это во все прежние войны, и что на обоих театрах военных действий, как в Европе, так и в Азии, действовали исключительно русские врачи. История всех наших войн свидетельствует, что иностранные врачи наводняли наши армии; даже во время крымской войны 1853–1856 гг. правительство вынуждено было пригласить для действовавшей армии больше 100 иностранных врачей из Америки и Германии, Большинство из приглашенных врачей не удовлетворяло самым скромным требованиям: вербовали кого попало. Да и сведущие между ними приносили мало пользы, они не знали русского языка. А между тем крайняя эта мера сопровождалась нарушением одного из прекраснейших наших узаконений, на основании которого всякий иностранный врач получает право практики в нашем отечестве только тогда, когда выдержит испытание и получит диплом на звание врача в одном из отечественных медицинских факультетов или в медико-хирургической академии.

Второй факт представляет контингент специально подготовленных полевых хирургов, которые впервые функционировали в действующих наших армиях. Они пользовались большими служебными правами. 29 августа 1869 г. состоялся приказ, который все мы радостно приветствовали в свое время как факт важного прогрессивного приема со стороны военно-врачебного управления. На основании приказа молодые врачи, прослужившие некоторое время в военном ведомстве и успевшие изучить военно-врачебное дело, получали право возвратиться в медицинские факультеты для специального хирургического образования. При медико-хирургической академии был учрежден особый институт для специального хирургического образования молодых врачей, и в течение 8 лет из этого института выпущено было большое число врачей со званием полевого хирурга. Прекрасная мысль, лежащая в основании учреждения института полевых хирургов, не могла быть осуществлена вполне плодотворно. Программа института требует, чтобы молодые врачи окончили специальное свое образование в течение одного года. В это время они обязаны прослушать курс хирургической анатомии, курс оперативной хирургии (демонстративно на трупе) и посещать академическую хирургическую клинику. 40 хирургических кроватей, предназначенных для студентов 4-го курса, приходится эксплуатировать еще и в пользу полевых хирургов, курс которых ежегодно представляется в числе 20 или 30 человек. В этом мы видим самый существенный недостаток института полевых хирургов – они не имеют возможности получить достаточную клиническую подготовку. Очевидно, что клинические средства, предложенные для образования полевых хирургов, слишком недостаточны; необходимо их расширить. Мы полагаем, что программа преподавания могла бы остаться та же самая, но в распоряжение института полевых хирургов следует отдать одно из многочисленных больничных учреждений в столице. Здесь будущие полевые хирурги одновременно с теоретической подготовкой должны получить и практическое клиническое образование, занимаясь не менее двух лет в хирургических отделениях в качестве ординаторов. Им должно быть предоставлено право вполне самостоятельной деятельности и оперирования под руководством преподавателя.

Армия нуждается во врачах; она нуждается и в специально подготовленных врачах, и преимущественно в хирургах. Институт полевых хирургов может служить рассадником хирургов и пополнять потребности армии. Ведь армия нуждается в хирургах не только в военное, но и в мирное время. Другим рассадником хирургов могли бы служить все хирургические клиники империи, при которых военное ведомство могло бы иметь своих питомцев в качестве ассистентов. Такие ассистенты, меняясь каждые два года, например, составили бы в течение нескольких лет контингент вполне подготовленных хирургов, которыми военное ведомство могло бы располагать в военное время. А так как не все молодые врачи остаются в военном ведомстве пожизненно, многие из них через некоторое время становятся земскими, городовыми врачами, вообще общественными деятелями на поприще медицины, то понятно, что поддержание и усовершенствование института полевых хирургов получают громадное образовательное значение. Мы должны дорожить этим учреждением, в котором врач получает возможность дальнейшего развития и усовершенствования. Здесь мы выразили только скромное желание, чтобы институт полевых хирургов гармонировал вполне с той мыслью, которая положена была в основании его учреждения, и представил бы более широкие средства для хирургического образования молодых врачей.