Вырезывание языка после предварительной перевязки язычных артерий
В статье «Вырезывание языка после предварительной перевязки язычных артерий», напечатанной в газете «Врач» (№ 2, 1880, стр. 25–28), К. В. Склифосовский излагает разработанную им технику этой операции и указывает особенности ведения таких больных в послеоперационном периоде. Эта работа сыграла большую роль в развитии хирургии языка.
Иссечение всего языка прежними хирургами не производилось. Они опасались, и совершенно основательно, сильного кровотечения и тех трудностей, которые представляются тогда, когда приходится проникать к самому корню языка. Эта операция есть достояние новейшего времени. Она стала чаще производиться с тех пор, когда усовершенствованы были некоторые оперативные приемы и точно установлены показания для устранения опасности кровотечения. Все другие доводы, приводимые против этой операции, имеют уже меньший вес. Так, говорят, что при раковом новообразовании иссечение языка не должно быть производимо, потому что всегда обнаруживается рецидив; рецидив наступает скоро после операции. Но в таком случае это возражение должно иметь одинаковый вес по отношению к операциям при раковых страданиях во всех частях тела. Далее, оперированный теряет способность глотать пищу, получать вкусовые ощущения и, наконец, представляет из себя жалкое существо, лишенное речи. Язык считается органом, в зависимости от которого находятся все названные отправления. Это положение нуждается в доказательстве. Доказательство же можно получить только из фактов, добытых из значительного числа точно собранных наблюдений.
Опасаясь кровотечений, хирурги прежнего времени избегали ножа, а для удаления новообразований языка прибегали к помощи прижигающих средств, петли, гальванокаустики, экразера. Beclard’у принадлежит первоначальная мысль предпосылать ампутации языка перевязку язычных артерий над большими рожками подъязычной кости. Он предложил перевязывать язычные артерии в этой области не только при поражении их, но также при сосудистых опухолях языка и при раковых новообразованиях. Со временем выработалось очень много способов ампутаций языка. Все эти способы вообще можно подвести под три разряда. Язык иссекают:
1) через рот – естественный путь, 2) через расширенный естественный путь. Расширение достигается или горизонтальным разрезом щек, или перепиливанием нижней челюсти, 3) через искусственный путь, т. е. через рану, образованную под подбородком (regio suprahyoidea).
В каждом из названных способов применяются разные приемы, которые состоят: в употреблении прижиганий, петли – простой или гальвано-каустической, экразера, режущих инструментов. Применение того или другого приема есть дело личного вкуса и опыта. Выбор между ними имеет место только до тех пор, пока мы не обеспечены от опасности кровотечения. Но когда эта опасность устранена, т. е. сделана предварительная перевязка язычных артерий, то выбирать не приходится: в таком случае всегда следует пользоваться ножом, дающим самое верное и точное разделение тканей.
В начале нашей хирургической деятельности мы удаляли части языка, пораженные злокачественным новообразованием, через естественный путь. Иногда прибегали и к расширению естественного пути. Так, в Одессе однажды мы иссекли большую часть языка и тканей на дне полости рта после предварительного разделения нижней челюсти посередине ее (способ Sedillot). Через рот можно удалять только части языка. Более простора для оперативных действий представляется при способе Sedillot, благодаря которому мы имели возможность иссечь не только пораженную часть языка, но и массы оплотнелых тканей на дне полости рта. Однако же кровотечение, наполнение полости рта кровью, затрудненное дыхание – все это мешает при производстве операции и по способу Sedillot. Затруднения эти возрастают особенно при оперировании через рот без предварительного расширения естественного пути, если отщемляется язык помощью экразера. Во время действия экразера дыхание больного затрудняется в высокой мере; применение же гальванокаустики далеко не вполне устраняет опасность кровотечения. Ввиду всего сказанного в последнее время мы перестали уже производить ампутацию языка через естественный путь. Для обеспечения же себя от возможности кровотечения как во время операции, так и после нее мы предпосылаем всякий раз предварительную перевязку обеих язычных артерий. Перевязав артерии, мы открываем искусственный путь в полость рта per regionem suprahyoideam и, таким образом, удаляем не только пораженные части языка, но при показании и весь язык (amputatio linguae completa).
Мы сделали таким образом ампутацию языка четыре раза. Все четыре раза мы применили способ Regnolli, измененный Бильротом. Только в первом случае (больной Федоров) мы отделили мягкие части от внутренней поверхности нижней челюсти неподнадкостнично; во всех же остальных – поднадкостнично. Это предложение Бильрота – поднадкостничное отделение прикрепления мышц – имеет двоякую цель: уменьшить потерю крови и способствовать скорейшему восстановлению функции тех мышц, которые отделяются от внутренней поверхности нижней челюсти. Обыкновенно мы проводим прямые разрезы параллельно нижней челюсти, отступив на поперечный палец от края ее. Эти разрезы служат для перевязки язычных артерий по способу Malgaigne’я. Длина разреза, лежащего между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости, равняется 5 или 6 см. Рассекаются общие покровы, широкая мышца шеи и вскрывается апоневротическое растяжение близ нижней части подчелюстной железы. Железа приподнимается кверху. Под ней открывается угол, обозначаемый musculo digastrico maxillae inferioris. Поперечно идущий подъязычный нерв отсекает из этого угла треугольник, в котором и нужно искать язычную артерию. Артерия прикрыта еще musculo hyoglosso. Рассекши поперечно волокна последней мышцы, мы попадаем непосредственно на язычную артерию. Подъязычный нерв и язычная вена лежат над подъязычно-язычной мышцей, а язычная артерия – сзади или над ней. Подведя нити под язычные артерии, мы соединяем передние концы обоих разрезов полукруглым сечением, окаймляющим среднюю или подбородочную часть нижней челюсти. Последний разрез проводим сразу до кости. Отделение мышц от челюсти производится поднадкостничным образом. При этом потеря крови бывает гораздо меньшая, чем при отделении мышц от кости без отслоения надкостницы. Это необходимо принимать в расчет, потому что потеря крови в последнем случае может быть очень велика, что небезразлично для малокровного больного, которому предстоит, может быть, еще более или менее значительная потеря крови при дальнейшем ходе операции.
Что касается до более скорого восстановления функции мышц, отделенных от внутренней поверхности нижней челюсти поднадкостнично, то и это положение тоже вполне оправдывается.
У Федорова (1-й случай) после операции непосредственно произошло сведение челюстей; пришлось насильственно, правда без значительного труда, разъединять челюсти, чтобы вводить желудочный зонд для кормления. Если подобное явление наблюдалось и у тех больных, у которых отделение мышц произведено было поднадкостнично, то оно не было сильно выражено и продолжалось всего 2 или 3 дня (г. Эк. – 2-й случай), тогда как у Федорова оно наблюдалось еще и на 9-й день.
П. И. Федоров 51 года, уроженец Костромской губ., чиновник. На левой стороне языка, близ основания, язва в 40 см длиной и в 24 см шириной. Края язвы приподняты и отворочены. Края и дно язвы представляются твердыми; соответственные коренные зубы верхней и нижней челюстей давно уже разрушены; перед поступлением в клинику все корешки их были извлечены. Язва на языке существует уже более года; она все разрасталась. Микроскопическое исследование вырезанного кусочка новообразования показало строение рака. Гноевидное отделение из мочеиспускательного канала; сужение канала in parte membranacea. Катар мочевого пузыря.
4 февраля 1877 г. сделана была amputatio linguae. Больной был захлороформирован. Через продольные разрезы, параллельные краю нижней челюсти, обнажены обе язычные артерии и перевязаны карболизованной струнной нитью. Соединив передние концы обоих продольных разрезов полукруглым сечением по краю подбородка, мы получили подковообразный лоскут, в котором остались отделенные от внутренней поверхности нижней челюсти мышцы. При отделении мышц произошла значительная потеря крови. Язык был извлечен через рану в подбородочную область. Извлечена была только левая половина языка так, что поперечное сечение языка пришлось непосредственно у надгортанника. После удаления левой половины языка замечен был твердый узел величиной с лесной орех впереди левой миндалины. Он лежал среди рыхлой клетчатки и был удален без труда. Поперек полости рта положена была дренажная трубка, концы которой выпущены наружу через боковые части раны. Густой узловатый шелковый шов соединил края наружной раны.
Мы заметили уже, что после операции образовалось сведение челюстей. Наружная рана зажила per primam intentionem; в полости рта нагноение. На 9-й день после операции больной мог сидеть и кататься по коридорам клиники. Когда наружная рана была закрыта, а рана языка оделась хорошей грануляционной тканью, обнаружились явления упадка сил, несмотря на то что в это время больной мог уже глотать свободно пищу; пульс сделался слабым, нитевидным, посинели концы пальцев рук и ног, и на 14-й день после операции больной скончался при явлениях крайне затрудненного дыхания.
Вскрытие: большой пристеночный сверток крови (thrombus) в восходящей части начальственной артерии. Внутренняя поверхность начальственной артерии изъязвлена; в центре свертка гноевидный распад. В верхней доле левого легкого плотный узел величиной с грецкий орех (embolia). Подковообразная почка, в веществе которой найдены два мочевых камня древовидного очертания длиной в 6 см. Catarrhus vesicae urinariae. Паренхиматозное воспаление glandulae prostaticae с гнойным отделением из ее полости. Рубец на слизистой оболочке partis membramceae urethrae.
Федоров умер через 2 недели после операции. Но явления, найденные при вскрытии, свидетельствуют, что он умер не вследствие операции, а под влиянием ряда патологических процессов, которые развились задолго до предпринятой операции.
II. Эк. Ал. П., 39 лет; агент страхового общества в Петербурге. Края язвы вздутые, развернутые; дно нечистое, сального вида. Сильные стреляющие боли; всякое движение языка ожесточало боли. Почти все коренные зубы верхней и нижней челюстей разрушены. Больной много лет уже носил пластинку с искусственными зубами на верхней челюсти. Язва обнаружилась в мае 1878 г. Лет 12 на спинке языка существовала какая-то бородавка (?) с горошину величиной. Изъязвление показалось первоначально на бородавке и после разрушения последней стало быстро расширяться.
В течение лета г. Эк. выдержал продолжительный курс ртутных втираний и принял огромное количество йодистого раствора. Микроскопическое исследование кусочка, вырезанного из новообразования, обнаружило явственное строение рака.
3 октября 1878 г. сделана была amputatio linguae complete. Сначала введена была подкожно Morphii muriatici, потом дан хлороформ. Таким же способом, как и в первом случае, обнажены обе язычные артерии. Под каждую подведена карболизованная струнная нить. Соединив оба передние конца продольных разрезов полукруглым разрезом по подбородку, мы отделили мышцы (mm. digastr. maxill. infer, mylo-hyoid. genio-liyoid. et genio-gloss.) от внутренней поверхности нижней челюсти поднадкостнично. Язык вытянут был in regionem suprahyoideam. Непосредственно перед отрезанием языка были затянуты нити на обеих язычных артериях. Ампутирован был весь язык так, что заднее поперечное сечение пришлось у самого надгортанника, на 7 см от его основания; снизу отрезан язык так, что остались только небольшие складки слизистой оболочки на дне полости рта. Перед окончательным отделением языка продеты были две шелковые нити через остатки языка у надгортанника; назначение их было предотвратить возможность задушения. Отсечение языка было вполне бескровное. Толстые дренажные трубочки, проникавшие в полость рта, вставлены были по углам раны под нижней челюстью. Наружная рана соединена была шелковым узловатым швом. На дне полости рта наложено было 4 узловатых шва из карболизованной струнной нити; они соединяли в продольном направлении края перерезанной слизистой оболочки. Когда последние швы были затянуты, то образовалось на дне полости рта незначительное продольное возвышение, терявшееся сзади в остатках корня языка, близ надгортанника.
После операции состояние большого было так удовлетворительно, что почти не замечалось лихорадочного повышения температуры, за исключением двух первых дней. Колебания температуры больного в течение 12 дней после операции были следующие:
Четыре дня после операции больного кормили гари помощи желудочного зонда, потом он стал глотать сам пищу, откидывая голову сильно кзади. Неприятное ощущение причиняло обильное скопление в две полости рта слюны, которую больной не мог выплевывать. Большая часть слюны стекала через дренажные трубки; остававшуюся приходилось вымывать, пуская в рот струю воды. На 10-й день сняты были с корня языка предохранительные шелковые петли, на 12-й – удалены дренажные трубки. С этих пор г. Эк. стал быстро поправляться. Он глотал не только жидкую пищу, но и комки плотной (котлеты, каши, размягченного хлеба пр.); в последнем случае он откидывал голову и запивал каждый кусок плотной пищи бульоном, вином или молоком.
Ш. В. Штифель, мужчина 65 лет, крепкого телосложения. Раковая язва на левом крае простиралась от верхушки до основания и обнимала треть языка. Дно язвы хрящевой плотности. Затвердение переладило на мягкие части, одевавшие внутреннюю поверхность левой половины нижней челюсти. Припухлость лимфатических желез в левой подчелюстной области. Сильнейшие стреляющие боли в языке распространялись в левую половину головы. От боли затрудненное глотание пищи и бессонные ночи. В январе 1878 г. заметны были первые признаки изъязвления на языке. На 20-м году жизни имел ulcus primarium. В 1870 г. в Вене имел какое-то изъязвление на правой половине языка, уступившее лечению вяжущими средствами в течение нескольких дней. Перед поступлением в клинику долго лечился йодистыми препаратами и мышьяком.
26 октября 1878 г. приступлено было к отнятию языка. Захлороформировав больного, мы перевязали обе язычные артерии карболизованной струнной нитью. Затем сделали иссечение мягких частей вдоль края подбородочной области, отделили поднадкостничные мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти и быстро извлекли язык. Когда перевязывалась вторая (правая) язычная артерия, больной уже очнулся. При отделении мышц больной был не вполне анестезирован и находился в полусознательном состоянии. В момент извлечения языка обнаружились явления задушения (asphyxia) при сильно сжатых челюстях. Разняв челюсти, мы сделали несколько движений искусственного дыхания: больной пришел в себя, вздохнул несколько рае глубоко и равномерно и стал показывать рукой на грудь, жалуясь на препятствие для свободного дыхания. Вслед за тем быстро наступили снова явления задушения, и прекратилось дыхание. Попытки искусственного дыхания продолжались более часа. Сделана была tracheotomia. Но все было тщетно: Штифеля мы не могли оживить.
От чего умер Штифель? Воспроизводим целиком протокол вскрытия, сделанного 27 октября 1878 г. прозектором при кафедре патологической анатомии И. И. Бурцевым. «По нижнему краю нижней челюсти рана, разъединяющая кожу и мышцы, прикрепляющаяся к подбородку. В углах раны перевязаны струнной нитью правая и левая язычные артерии. На передней части шеи находится другая круглая рана, разделяющая кожу и хрящи гортани. Sinus longitudinalis durae matris пуст. Pia mater мутна, сочна, легко отделяется от поверхности полушарий мозга. В боковых желудочках небольшое количество сывороточной жидкости. Задний рог левого бокового желудочка немного растянут. Сосуды основания мозга склерозированы. Околосердечная сумка богата жиром; в полости ее незначительное количество прозрачной сыворотки. Кровь больших сосудов темна и жидка. Сердце увеличено в поперечном размере; в бороздах его значительное отложение жира. Стенки левого желудочка толщиной в 1 дюйм. Intima aortae склерозирована в одном месте величиной с пятиалтынный. Полулунные заслонки утолщены, noduli Arantii увеличены. Ткань легких проходима, несколько отечна. Верхняя доля левого легкого малокровна, по краям эмфизематозна; на плевре его замечаются незначительные точечные кровяные подтеки. Правое легкое не отличается от левого. Слизистая оболочка надгортанника шероховата. В полости дыхательного горла и больших бронхов особенных изменений или сгустков крови нет, кроме раны под щитовидным хрящом, соответствующей ране, описанной при наружном осмотре. Печень увеличена вследствие жировой инфильтрации; на разрезе довольно плотна и мутна. Селезенка сращена с соседними частями; мякоть ее чрезвычайно дрябла, коричневого цвета. Почки увеличены, сосочки при давлении дают эмульсивную жидкость, а при разрезе из сосуда вытекает много жидкой темной крови. В полости кишечного канала найдены два экземпляра taeniae с пигментированными головками».
Прочитав протокол вскрытия, мы снова задаемся вопросом: отчего же умер Стифель? Данные вскрытия показывают, что смерть произошла вследствие асфиксии; найдено отсутствие крови в полостях сердца и огромное скопление жидкой темной крови в больших сосудах. Нигде не было сгустков крови. Чем была обусловлена асфиксия? Механического препятствия в дыхательных путях не найдено: ничтожное количество кровянистой слизи покрывало слизистую оболочку tracheae и дыхательное горло, и бронхи были совершенно свободны. Хлороформ не мог обусловить асфиксии, потому что больной вдохнул его сравнительно лишь небольшое количество, всего около 5. Хлороформирование производилось через сетчатый мешочек Esmarch’a. Анестезия наступила скоро, через 6 или 7 минут, без особых явлений возбуждения. Левая язычная артерия перевязывалась тогда, когда больной находился в состоянии полной анестезии; при перевязке же правой язычной артерии он был уже в сознании и отвечал на вопросы. Затянув петли на обеих язычных артериях, мы дали больному вдохнуть немного хлороформа, прежде чем приступлено было к подсечению мышц на подбородке. Явления асфиксии наступили, по-видимому, в момент разделения мягких частей на подбородке и обнаружились прежде, чем были окончательно отсечены мышечные прикрепления у внутренности подбородка. Язык был захвачен мюзеевскими крючками и увлечен в подбородочную область (regio suprahyoidea). Асфиксия продолжалась при сильном сжатии челюстей. Сжатие челюстей не препятствовало доступу воздуха в легкие, потому что для него имелся широкий путь in regione suprahyoidea. Челюсти были разведены непосредственно. Больной сделал несколько произвольных дыханий – явления синюхи временно исчезли. Больной указал рукой на грудь, как бы стараясь объяснить, что там препятствие для свободного дыхания. Затем явления асфиксии снова наступили, и жизнь прекратилась. Где же причина асфиксии? Не лежала ли она в сильном болевом ощущении? Под влиянием ощущения сильной боли может изменяться ритм сердца, ускоряется и становится поверхностным дыхание; под влиянием сильной боли рефлекторным путем может быть вызван спазм диафрагмы и мышц гортани. Но ведь больной все-таки находился под влиянием хлороформа (хотя и не вполне); следовательно, болевое ощущение должно было быть более или менее притуплено. Наконец, асфиксия обнаружилась прежде, чем началось вытягивание языка, которому можно было бы приписать усиление болевых ощущений в области левого язычного нерва.
Нужно полагать, что причину асфиксии в данном случае составила вся сумма патологических явлений, найденных при вскрытии, именно: изменения в сердце, склероз сосудов мозга, атероматозный процесс в аорте, 65 лет больного и все остальные патологические изменения в органах его тела. Ко всему этому следует, может быть, присоединить и психическое состояние больного: он сильно боялся операции, так что в течение двух месяцев все не решался на нее.
IV. В. Лукинский, священник 47 лет, уроженец Новгородской губернии. Под верхушкой языка, на уздечке, язва круглого очертания в 1 см в диаметре. Она занимала всю уздечку языка. Уздечка языка и нижняя его поверхность представлялись хрящевой твердости. Затвердение простиралось справа до последнего, а слева – до второго коренного зуба. С той и другой стороны затвердение сливалось непосредственно с внутренней поверхностью нижней челюсти, вследствие чего язык был спаян неподвижно со дном полости рта. Речь и глотание были затруднены. Большая часть коренных зубов обеих челюстей разрушена; местами торчали остатки разрушенных зубных коронок. Под правой половиной нижней челюсти прощупывалось затвердение лимфатических желез. Общее состояние больного было удовлетворительно: он имел тучное тело и хорошо развитую мышечную систему. Шея короткая и толстая. Зоб (struma hvperplastica) умеренных размеров в обеих половинах щитовидной железы.
В начале октября 1878 г. замечены были первые признаки изъязвления. Микроскопическое исследование кусочка, вырезанного из новообразования, показало строение эпителиального рака; прилегавшая клетчатка сильно была инфильтрирована клеточными элементами – cancer medullaris, – что и объясняет быстротечный рост новообразования.
7 декабря 1878 г. сделана была ампутация языка. Сначала были обнаружены и перевязаны струнной нитью обе язычные артерии. Обнажение артерий на короткой и зобатой шее было затруднительно. С левой стороны были перевязаны две артерии почти одинакового калибра; вероятно, arteriae lingualis et maxillaris externa выходили общим стволом, разделившимся на две ветви над большим рожком подъязычной кости. Подобные аномалии или, реже, общий ствол для язычной и верхней щитовидной артерии встречаются обыкновенно у лиц с короткой шеей. При этом дуга язычной артерии поднимается выше и может проходить даже над подъязычным нервом. После перевязки язычных артерий сделано было сечение по подбородку и отделено поднадкостнично все новообразование от внутренней поверхности нижней челюсти. Когда язык извлечен был в подбородочную область, больному придано было полусидячее положение. Дыхание совершалось вполне свободно. Отрезана была передняя треть языка, во всю толщу его, а из задней части языка отрезана вся глубокая часть его, так что осталась только пластинка из спинки его толщиной в 1/2 см. Со дна полости рта удален был весь мышечный слой – остались одни общие покровы. Через правый продольный разрез вылущены были затверделые лимфатические железы. Отрезание языка было вполне бескровное. Через остаток его пропущена была петля из толстой шелковой нити, которая и укреплена на груди больного. Через углы раны в подчелюстной области проведены были дренажные трубочки, проникавшие в полость рта. Наружная рана сшита шелковой нитью.
И в этом случае состояние больного после операции было удовлетворительно; лихорадка почти не обнаруживалась. Только на 5-й день после операции замечен был сильный ихорозный запах изо рта; оказалось, что значительная часть оставленной пластинки языка омертвела. Омертвевшие части тканей отделились через несколько дней, и раны стали быстро рубцеваться.
24 января 1879 г. отец Лукинский выбыл из клиники. В это время у него замечалось уплотнение подкожной клетчатки в левой челюстной области, на месте, где лежала дренажная трубочка.
В 4 случаях ракового поражения языка произведена была ампутация его по одному и тому же способу. В 2 случаях был иссечен весь язык, причем в одном из этих случаев иссечен язык и почти весь мышечный слой на дне полости рта. Нельзя, конечно, делать статистических выводов на основании только 4 случаев. Мы и не предполагаем останавливаться на этом. Тем не менее мы считаем необходимым отметить некоторые явления и указать на те стороны их, которые, по нашему мнению, не должны быть упускаемы из виду при подобных операциях. Прежде всего, обращаем внимание на перевязку язычных артерий. Во всех 4 случаях перевязывались обе язычные артерии; следовательно, на язычную артерию накладывалась перевязка 8 раз. Только однажды, при отыскивании язычной артерии, мы встретили затруднение: это было у священника Лукинского. Короткая шея, значительно развитый зоб и обильная жиром подкожная клетчатка заставили сделать разрез в покровах длиннее обыкновенного, до 8 см. Рана получилась длинная и весьма глубокая; на дне ее нелегко было отыскивать язычную артерию вследствие обильного паренхиматозного кровотечения. Ко всему этому нужно прибавить, что у больного встречена была аномалия на левой стороне: после поперечного рассечения волокон musculi hyoglossi мы нашли две артерии, из которых верхняя лежала выше подъязычного нерва. Вероятно, это были стволы язычной и наружной челюстной артерий, которые отошли от наружной сонной артерии общей ветвью. Но подобная аномалия возможна и с верхней щитовидной артерией, т. е. иногда arteriae lingualis et thyreoidea superior тоже выходят общим стволом. В данном случае решить положительно, с чем мы имели дело, было трудно, хотя больше вероятия в пользу первой возможности, потому что первый вид аномалии встречается несравненно чаще, чем второй: из 50 исследованных трупов 7 раз встречена первая аномалия и только три раза – вторая. Ввиду этого мы и решились перевязать оба артериальных ствола. Ни разу не находили мы каких-либо осложнений вследствие перевязки язычных артерий. Зато последовательное иссечение языка всякий раз было действительно бескровное: при иссечении языка не обнаруживалось почти ни капли крови; сечение можно сравнить с разделением тканей на конечностях после предварительного наложения упругого бинта. Во всех случаях перевязки язычных артерий употреблена была карболизованная струнная нить.
Еще одно замечание относительно анатомических условий. Если подчелюстные лимфатические железы инфильтрированы, увеличены в объеме, то картина взаимного отношения тканей изменяется настолько, что необходимо крайне осторожно подвигаться вглубь до обнажения сухожилия in. digastrici maxillae inierioris. Как только найдено это сухожилие, дальнейшая часть операции становится уже легкой. Однако же дыхательные и глотательные движения сопровождаются попеременным смещением кверху и книзу подъязычной кости. Оперировать приходится на значительной глубине и в ограниченном пространстве; движения подъязычной кости очень затрудняют при оперировании. Нужно фиксировать подъязычную кость, захватив ее пинцетом или острым крючком.
Перейдем к рассмотрению тех функциональных расстройств после ампутации языка, о которых упоминают некоторые авторы, считая их даже достаточным противопоказанием для производства операции. Целостью языка и полностью функциональной его способностью обусловливаются жевание и глотание пищи, вкусовые ощущения и речь. Насколько каждое из названных отправлений нарушается после отнятия языка?
А. Еще прежде жевания и глотания следует обратить внимание на то, что непосредственно после операции затруднено бывает принятие пищи. В 1-м случае (Федоров) тотчас после операции обнаружилось сжатие челюстей, для разнятия которых приходилось употреблять некоторое насилие. На 9-й и 10-й дни больной мог произвольно раскрывать рот. В других случаях даже наблюдалось сведение челюстей после иссечения языка; но там, где отделение мягких частей от внутренней поверхности нижней челюсти производилось поднадкостнично, явление это было выражено гораздо слабее и наблюдалось всего в течение 3 или 4 дней. Жевание пищи было невозможно во 2-м и 4-м случаях; больные употребляли только жидкую, кашицеобразную, а если плотную, то только размягченную пищу (мякиш хлеба). У обоих недоставало коренных зубов; да если бы зубы и были, то при отсутствии языка невозможно было бы проталкивать комок пищи между их рядами. Оба больных были интеллигентные люди и отдавали себе ясный отчет о своих ощущениях. Г. Э. повторно заявлял, что жевать не в силах: комок пищи; попав в рот, остается на дне его до тех пор, пока не будет пропущен в зев при помощи запрокидывания головы кзади или же пока не будет выброшен обратно из полости рта. Комок пищи должен был иметь определенные размеры. Это было безусловно необходимо, по крайней мере для г. Э., у которого иссечен был весь язык. После окончательного рубцевания просвет, сообщавший полость рта с полостью зева, представлял у него следующий вид: а – uvula, б – plicae glosso-palatinae, в – рубец на дне полости рта.
Комок значительного размера, превышавший объемом своим просвет входа в зев, пожалуй, не мог бы быть проглочен. Г. Э. инстинктивно чувствовал это и потому не брал в рот больших комков пищи. Особенно тягостно бывает ощущение при накоплении слюны и слизи на дне полости рта. При отсутствии языка выплевывание жидкостей изо рта в общепринятом смысле этого слова невозможно; для удаления их больному необходимо наклонить голову вперед, чтоб вытекла жидкость. Очищение полости рта возможно только при помощи струи воды.
Пока оставались в углах раны, под нижней челюстью, толстые дренажные трубки, проникавшие до полости рта, жидкости стекали чрез трубки по тяжести. После же извлечения дренажных трубочек быстро затягивались угловые раночки, и вслед за тем обнаруживалось тягостное ощущение от накопления слюны и слизи.
Б. Из всех наших чувств чувство вкуса отличается, может быть, наименьшей степенью точности и определенности. Чувство вкуса относительно точности далеко не может быть сравниваемо, например, с чувством зрения или даже осязания. Кроме того, ощущение вкуса есть ощущение не простое, но сложное, состоящее из нескольких ощущений: в этом легко убедиться, наблюдая явления вкусовых ощущений у лиц, лишенных органа вкуса, т. е. языка. Если принять 4 кардинальных вкуса: соленый, сладкий, кислый и горький, то ощущения вяжущего, острого, прохлаждающего и щелочного вкусов могут получиться только при помощи осязания; а получение ясного вкусового ощущения – табака, вина, хлороформа и др. – мыслимо только при совместном участии осязания и обоняния. Интеллигентный больной Э., у которого иссечен был весь язык, ощущал отчетливо вкус табака (он был сильный курильщик) и вина. Как бы то ни было, мы считаем органом вкуса язык; с полным ли правом – это другой вопрос. Может быть, нельзя вполне отвергать, что слизистая оболочка мягкого неба тоже необходима для полноты вкусовых ощущений: ей многие приписывали и приписывают еще и до сих пор участие в ощущении вкусов. На языке имеются особые органы, предназначенные для восприятия вкусовых ощущений. Это сосочки языка. Таких сосочков на языке различают три рода: нитевидные, грибовидные и желобоватые. Если первые сосочки, быть может, и не могут считаться действительными органами восприятия вкусовых ощущений, потому что они слабо снабжены нервами, то нельзя сказать того же относительно двух других родов сосочков. Собственно восприемлющая ткань в сосочке есть нерв. Можно допускать двоякий способ восприятия: или различная степень раздражения вызывает различные вкусовые ощущения, или для различных вкусовых ощущений имеются и различные нервы, которые подвергаются раздражению только соответствующими специальными раздражителями. В обоих случаях язык остается органом вкусовых ощущений. Физиологические опыты производятся таким образом, что различные области этого органа испытываются различными веществами. Понятно, что вкусовые ощущения получаются только тогда, когда испытуемое вещество растворено; при этом всегда замечаем, что подвергаемое опыту лицо пытается разлить пробуемое вещество, чтобы привести его в соприкосновение с возможно большей поверхностью слизистой оболочки. Этот же прием наблюдали мы и у всех наших оперированных; и вот почему нам кажется, что целость слизистой оболочки мягкого неба, может быть, необходима для полноты вкусовых ощущений. Каким же образом получается вкусовое ощущение тогда, когда органа вкуса не существует? Мы приведем результаты опытов, сделанных над двумя оперированными; оба они интеллигентные люди (агент страхового общества и священник); следовательно, сообщения их об ощущениях могут считаться точными.
II случай, г. Э. Ощущение вкусовое безошибочно и ясно для всех четырех кардинальных вкусов – соленого, сладкого, кислого и горького. Мы имели для опытов 4 склянки с соответствующими растворами. Приняв испытуемый раствор на остаток корня языка, г. Э. старался разлить жидкость в полости рта, чтобы привести ее в соприкосновение с наибольшей поверхностью слизистой оболочки, и затем немедленно определял вкусовое ощущение, всякий раз совершенно точно. Мы заметили уже, что и более сложные и тонкие вкусовые ощущения, например от табака или вина, определялись г. Э. точно и безошибочно.
IV случай: священник Лукинский. Вкусовые ощущения на корне языка: сладкий и горький растворы ощущались ясно, 1 – раствор поваренной соли; № 2 – сахара; № 3 – соляной кислоты; № 4 – сернокислого хинина.
Ощущение кислого вкуса на корне языка не ощущалось ясно, даже и от концентрированного раствора. При смазывании слизистой оболочки мягкого неба горьким и сладким растворами не получалось вкусовых ощущений до тех пор, пока больной не проглатывал жидкость; другими словами, он должен был коснуться корнем языка до испытуемой жидкости и тогда только получал вкусовое ощущение.
Исследование дна полости рта. На дне полости рта находилась рубцовая ткань, потому что весь мышечный слой был вырезан. Здесь ни одно из кардинальных вкусовых ощущений не получалось: всякий раз ощущался вкус употребленного раствора только тогда, когда больной делал глотательное движение, т. е. приводил корень языка в соприкосновение с испытуемой жидкостью.
Итак, произведенные опыты свидетельствуют, что орган вкуса есть только язык. Может быть, не все части языка одинаково воспринимают каждое вкусовое ощущение. Последнее предположение мы высказываем на основании данных, полученных при опытах над священником Лукинским; у него на корне языка неясно было ощущение соленого вкуса и очень неясно – кислого.
В. Речь оперированных после иссечения языка оставалась ясной не в меньшей мере, чем до операции. Скорее можно сказать, что оперированные говорили если не яснее, то свободнее после операции. Это с большим или меньшим правом можно утверждать по отношению к четвертому случаю. У священника Лукинского нижняя поверхность языка и дно полости рта представляли сплошную массу очень твердого ракового инфильтрата, плотно спаянного со внутреннею поверхностью нижней челюсти. Язык был буквально припаян ко дну рта и оставался неподвижным; к тому же всякая попытка произнести слово вызывала жестокие боли в языке. Боли исчезли после операции. У отца Лукинского речь после операции была яснее, чем до операции.
Приводим опыты относительно свойств речи, произведенные над г. Э., у которого иссечен был весь язык до самого надгортанного хряща.
1) Гласные буквы г. Э. произносил отчетливо; только буквы ю, я произносились как иу, иа, ия.
2) Что касается до согласных звуков, то здесь замечались различные уклонения и неясности в произношении так называемых язычных и небных звуков. Между язычными и небными согласными звуками нет строгой разницы: для произношения небных звуков необходимо содействие языка и vice versa. Большее или меньшее смыкание просвета рта или совершенное замыкание его при произнесении небных звуков возможны только тогда, когда спинка языка приближается к небу или касается его. За невозможностью выговорить некоторые из этих звуков г. Э. заменял их иногда губными звуками, подражая произношением их требуемым в действительности звуком. предлагалось произносить все звуки русской азбуки; кроме отдельных звуков букв мы предлагали ему произносить их в сочетании с различными гласными и согласными (слоги), для того чтобы еще точнее определить те уклонения от правильного произношения, которые зависели от потери языка. Для большей ясности изложения мы представим все согласные звуки русской азбуки в трех отделах:
Мы сказали уже, что произношение всех губных согласных звуков у г. Э. было ясно. Нельзя сказать того же относительно произношения язычных согласных звуков.
Буква г произносилась ясно со всеми гласными звуками; только тю произносилось как ш, тя – как тиа.
Буква д произносилась большей частью неясно; в разговоре звук д заменялся часто звуком бе или ее. Особенно неясно произносились слоги ды, дю (что-то вроде диу), дя. Звук д не был слышен отчетливо вообще, а иногда получалось что-то вроде английского звука the.
Буква с произносилась ясно, за исключением сочетания сю, выливавшегося всегда в звук си.
Буква ш не произносилась: она превращалась всегда в звук с.
Буква щ – сц.
Буква ц произносилась ясно только с гласною е, т. е. в виде слога це; со всеми другими гласными получались звуки с предшествующей буквой т. Так, г. Э. произносил тца, тци, тцо и т. д.
Произношение буквы ч приближалось к звуку ц.
Буква ж выливалась в звук зж; только с гласной а получался более отчетливый звук – за вместо жа.
Буква з произносилась ясно.
Буква л произносилась довольно ясно, но не всякий раз: так, ле произносилась как лэ, ли – как лы, лю – неясно, как будто лиу; ля – как лиа.
Буква н произносилась ясно; но сочетание ее с некоторыми гласными представляло большое затруднение для произношения, а именно: ни произносилось как ньы, ню – как ниу, ня – как ниа.
Букву р больной произносил как эль; при сочетании же р со всеми гласными у него получался звук х. Так, г. Э. произносил ра как ха, ре – как хе и т. д.
Небные звуки представляли для произношения такое же затруднение, как и язычные. Так, буква к произносилась вообще ясно, но слог ка произносился как къи, кю – как киу, ка – как киа.
Произношение буквы г было мало ясное; скорее получался звук малороссийского г (латинского h). Притом слог гю произносился всегда как гу, гя – как га.
Буква х произносилась ясно.
Кроме неясности произношений некоторых звуков у лиц, потерявших язык, изменяется свойство голоса (timbre). Речь их напоминает отчасти речь глухих людей, которые лишены возможности контролировать степень напряжения своего голоса: отсюда отсутствие музыкальности или интонации голоса. Это зависит, вероятно, от того, что размеры резонатора изменены, т. е. полость рта после потери языка увеличивается и почти не изменяет своих размеров при произношении различных звуков речи. Очень возможно, что силой упражнения такие больные вырабатывают себе известные приемы приспособления. Наблюдения наши обнимают непродолжительное время после операции, и потому мы не имеем возможности судить о степени такого приспособления. Но, что оно вообще возможно, об этом свидетельствуют случаи Roland de Bellebat и Auran’a. Оба они наблюдали субъектов, потерявших язык (от омертвения) еще в детстве. Полость рта у них представляла весьма характерные изменения, свидетельствовавшие об известной мере приспособления. Так, губы у них западали кзади в полость рта, свод твердого неба был почти сглажен, миндалевидные железы выпячивались значительно в полость зева и рта (les amygdales etaient protuberantes), да и на дне полости рта замечались с боков возвышения, развивавшиеся, очевидно, под влиянием сокращения оставшихся мышц. Подобные же изменения, вероятно, под влиянием усилий уменьшить просвет полости рта при известных функциональных отправлениях могут происходить и у лиц, которые лишаются языка в позднейшие годы. Разумеется, изменения эти могут обнаружиться лишь по истечении значительного промежутка времени после операции.
