Thyreotomia при новообразованиях в полости гортани

Статья «Thyreotomia при новообразованиях в полости гортани» напечатана в «Военно-медицинском журнале», ч. CXXXVI, раздел III. кн. 9, 1879, стр. 73–82.

В старину все страдания гортани слыли под названием pseudocroup. Этот темный отдел частной патологии, не освещенный ни с клинической, ни с анатомо-патологической точки зрения, обходился хирургами до тех пор, пока ларингоскоп не бросил свой луч света в эту глубоко заложенную и весьма важную в функциональном значении область человеческого тела. Нельзя не удивляться предприимчивости хирургов, которые решались вскрывать щитовидный хрящ в доларингоскопический период времени на основании одной только вероятной диагностики болезней гортани. Честь первого вскрытия щитовидного хряща принадлежит Пельтану. В 1788 г. он вскрыл щитовидный хрящ для удаления попавшего в полость гортани куска сухожилья из телятины. Бланден удалил в 1828 г. путем thyreotomiae застрявшую в гортани иглу. Эти операции предпринимались для удаления посторонних тел, случайно попавших в полость гортани. Брауерс же в 1833 г., задолго до введения ларингоскопии, вскрыл щитовидный хрящ для удаления опухоли из гортани. Эрману принадлежит второй случай thyreotomiae, предпринятой с подобной же целью: в 1844 г. он вскрыл щитовидный хрящ для удаления сосочковатой опухоли (papilloma), сидевшей на краю левой голосовой связки. Распознавание сделано было по кусочкам сосочковатой массы, выброшенным с кашлем. После операции осталась охриплость голоса. Со времени введения ларингоскопии (Чермак, 1859) число операций thyreotomiae стало возрастать быстро, и в настоящее время их насчитывается около 100. Этому числу можно противопоставить, однако же, около 1000 случаев внутригортанных операций, предпринятых для удаления новообразований из полости гортани естественным путем.

Laryngolomia s. thyreolomia может быть произведена при следующих условиях: 1) для удаления посторонних тел из полости гортани; 2) для удаления новообразований; 3) при переломах щитовидного хряща и 4) при сужениях гортани (иногда). Мы будем иметь в виду только новообразования в гортани, для удаления которых имеется в настоящее время два пути: естественный – через рот и искусственный – через вскрытый щитовидный хрящ. В недавнее время оперативная хирургия обогащена еще одним приемом – иссечением гортани полным или частичным.

В полости гортани встречаются доброкачественные и злокачественные новообразования. Последние, т. е. рак и саркома, могут быть удаляемы только путем thyreotomiae, а в некоторых случаях чрез иссечение гортани. Если до сих пор не выработаны правила для руководства при новообразованиях в гортани, то это относится к области так называемых доброкачественных опухолей: здесь оба пути находят применение; притом одни хирурги отдают исключительное предпочтение искусственному, другие естественному пути. И те, и другие впадают в крайность. Если новообразование может быть удалено путем естественным, то операция должна быть предоставлена специалисту; только в тех случаях, когда путем естественным нельзя извлечь новообразования или же операция не может быть выполнена совершенно, только в таких случаях наступают права thyreotomiae. Свойство опухоли, размеры ее, место первоначального развития и дальнейшее разрастание – все это может иметь существенное влияние на применение того или другого способа операции. В полости гортани встречаются все виды новообразований. По частоте появления их можно расположить в следующем порядке, изучая казуистический материал, собранный П. Брунсом: на 1100 случаев новообразований приходится 602 раза papilloma (54,7 %), 346 fibroma (31,4 %). Это самые частые виды новообразований; остальные случаи выпадают на долю слизистых полипов, мешотчатых опухолей, аденом, миксом, жировиков и хрящевиков. Гистологически доброкачественное новообразование получает иногда клинически значение злокачественного, если объемом своим и местом первоначального развития оно вносит опасные расстройства, угрожая задушением.

В таком случае должны быть применяемы те же приемы, которые применяются и для удаления злокачественных новообразований. Естественный путь для удаления такого новообразования не может иметь места.

Thyreotomia должна быть оценена, во-первых, как кровавая операция вообще, а во-вторых, как операция предварительная, подготовляющая путь для более удобного удаления новообразования из полости гортани. Отвечая на первое положение, мы укажем прежде всего, что из 97 случаев вскрытия щитовидного хряща смерть последовала 3 раза. Это составляет немного больше 3 % смертности, что свидетельствует о весьма благоприятных исходах этой кровавой операции среди других больших операций. Значение этого процента ослабляется еще больше, если принять во внимание, что в двух случаях смерти ближайшей причиною ее была не сама операция, но случайные осложнения: рожа и гнилостная лихорадка в одном и переносные гнойники в легких в другом случае. Как кровавая операция, thyreotomia может представлять опасность со стороны кровотечения или задушения. Кровотечение бывает незначительное, и только при рассечении arteriae crico-thyreoideae оно может получить серьезное значение. Перевязать art. crico-thyreoideam нетрудно, если операция производится после предварительной traeheotomiae или с закинутой через край стола головой по способу Розе. В том и другом случае устраняется и опасность задушения вследствие затекания крови в дыхательные пути. Последнее осложнение оказывается далеко менее важным, чем выраженные по поводу его опасения, если принять во внимание, что из 97 вскрытий щитовидного хряща 21 раз thyreotomia сделана была даже непосредственно, без предварительного вскрытия дыхательной трубки (tracheotomia), причем ни одного раза не наблюдалось припадков задушения. Предварительное вскрытие дыхательной трубки необходимо. Оно облегчает производство самой операции thyreotomiae, а позднее устраняет раздражение раны, доставляет покой соединенным половинкам щитовидного хряща и устраняет припадки задушения в тех случаях, когда после операции обнаруживается отек гортани. Самый существенный из упреков, делаемых операции thyreotomiae, это влияние ее на состояние голоса. Весьма часто после вскрытия щитовидного хряща остается охриплость, даже и полная потеря голоса. Далеко не всегда это явление находится в зависимости от операции; новообразования, развиваясь на самых голосовых связках, часто расстраивают, а иногда и совсем уничтожают голос. Однако же и сама операция иногда оставляет те же последствия, если повреждаются режущими инструментами голосовые связки, если разъединяемые половинки щитовидного хряща не соединяются прочно и точно. Здесь многое зависит от способов последовательного лечения и наложения шва. Необходимо иметь в виду свойства разделенных тканей и применение такого шва, при помощи которого может быть достигнуто сращение per primam Intentionem. Раны хряща заживают при посредстве грануляционной ткани, образующейся из надхрящницы. Грануляционная ткань дифференцируется сначала в волокнистый, а позднее (3 месяца) в гиалиновый хрящ, если мягкие части, покрывающие хрящ, заживают первым натяжением. При заживлении раны путем нагноения разъединенные части хряща соединяются волокнистой соединительной тканью. Иногда в местах укола швов развивается нагноение, изъязвление краев раны и вслед за тем нарушение непосредственного и прочного соединения разделенного щитовидного хряща. Употребляя для шва карболизованную струнную нить и пропуская ее притом через существо самой хрящевой ткани, мы наблюдаем сращение через первое натяжение: нагноения в уколах обыкновенно не замечается, струнная нить всасывается, не вызывая значительного раздражения и нагноения. Этим фактом мы воспользовались при вскрытии щитовидного хряща у г. Романкевича. Последствия оправдали предположения.

Второе наше положение относилось к тому, насколько thyreotomia, как операция предварительная, может облегчить удаление новообразования из полости гортани. В огромном большинстве случаев так называемые доброкачественные новообразования гортани могут быть удалены через естественный путь. На 1100 случаев новообразования занимали голосовые струны 836 раз (76 %). Это положение новообразований делает удаление их возможным большей частью. Однако же новообразования могут занимать обширную поверхность, могут находиться под голосовыми связками или на дне моргагниевых желудочков. В этих случаях необходимо вскрытие гортани. При разделении щитовидного хряща снизу до верха удается разнять обе половинки настолько, что вся полость гортани может быть обозреваема и становится доступной для режущих инструментов. Гютер предлагает отделить ligamentum conoideum от нижнего края щитовидного хряща в тех случаях, когда половинки его не могут быть достаточно раздвинуты: иногда можно воспользоваться и этим предложением. Но почти никогда не придется прибегать к рассечению перстневидного хряща. Рассекая его, мы не увеличим расщепления гортани, потому что хрящ мало податлив, сильно пружинит. Сверх того, мы потеряем естественную шину, которая способствует удержанию половинок щитовидного хряща во взаимном соприкосновении. Одним словом, всегда достаточно бывает ограничиться рассечением одного щитовидного хряща вдоль по ребру его, и только в тех случаях, когда новообразование очень велико или основание его занимает обширную поверхность, придется прибегнуть и к рассечению ligament conoidei до верхнего края перстневидного хряща, если не найдем более целесообразным воспользоваться вышеуказанным предложением Гютера.

12 декабря 1878 г. в академической хирургической клинике Виллье сделана была tnyreotomia для удаления новообразования из полости гортани при следующих обстоятельствах: г. Романкевич, 22 лет, армейский офицер, уроженец Могилевской губернии. У него сиплый голос, кашель; по временам весьма затрудненное дыхание. Катаральное состояние слизистой оболочки зева. Laringoscopia: на правой голосовой связке, в передней ее трети, замечается новообразование величиной с вишню; оно неправильно сферического очертания, темно-красного цвета, подвижно, сидит, по-видимому, на широком основании, прикрепляясь под голосовой связкой. Исследование гортани производится легко – больной переносит присутствие гортанного зеркала благодаря тому, что много раз подвергался исследованиям со стороны специалистов. Всегда пользовался хорошим здоровьем. За год до поступления в клинику он заметил первые припадки затрудненного дыхания во время турецкого похода в Болгарии в 1877 г.; но уже прежде страдал упорным катаральным кашлем. Специалисты признали невозможным удаление новообразования естественным путем; мы предложили г. Романкевичу операцию вскрытия щитовидного хряща, на что больной поспешно изъявил свое полное согласие.

Захлороформировав больного, мы сделали предварительно вскрытие дыхательной трубки (tracheotomiam) ниже перстневидного хряща. Вставлена была серебряная трубочка. Когда больной откашлялся и прекратилось кровотечение, мы приступили к вскрытию гортани. Больному дано было горизонтальное положение с закинутой через край стола головой по способу Розе. Начиная от верхнего угла первоначальной раны, мы провели сечение кожи по серединной линии до подъязычной кости. Обнажен был щитовидный хрящ. В нижней вырезке его сделан был надрез ligamenti conoidei, введен пуговчатый нож в полость гортани и рассечен по серединной линии щитовидный хрящ снизу до верха. Для более удобного раздвигания половинок хряща ligamentum conoideum отделено было по нижнему краю щитовидного хряща вправо и влево от серединного сечения. Теперь, раздвинув половинки хряща, можно было прекрасно обозреть всю полость гортани. Половинки хряща раздвигались помощью острых крючков, вколотых в края раны. Губкой снята была слизь и кровь, покрывавшие голосовые связки и новообразование. Прикосновение губки к голосовым струнам не вызвало раздражения и приступов кашля. Новообразование было срезано ножницами. Паренхиматозное кровотечение из полости гортани прекратилось скоро после того, когда больной принял вертикальное положение.

Разделенные половинки щитовидного хряща соединены были тремя швами из карболизованной струнной нити; нити пропущены были через хрящ в расстоянии 3 мм от края раны. После соединения половинок хряща рана общих покровов сшита была узловидным густым швом из шелковой нити. Прикрыв отверстие серебряной трубочки куском влажной кисеи, мы оставили рану без перевязки.

Непосредственно после операции больной произнес несколько слов звучным и ясным голосом. Заживление раны не сопровождалось никакими осложнениями. Температура поднималась по вечерам в течение первых трех дней до 38,5°, а затем упала до нормального уровня. Два дня после операции чувствовалась боль при глотании пищи. К концу первой недели после операции вынута была серебряная трубочка, а в последних числах декабря месяца больной оставил клинику. У больного при оставлении клиники замечалось еще небольшое свищевое отверстие в том месте tracheae, где лежала серебряная трубочка.

15 февраля 1879 года г. Романкевич писал из Рязани: «Рана горла зажила совершенно, голос все еще не восстановился вполне – басит».

4 апреля 1879 года г. Романкевич приехал в столицу показаться: в это время голос его был много чище, но все еще низкий; дыхание совершенно свободно; отсутствие кашля. При исследовании помощью гортанного зеркала можно было заметить нормальную подвижность обеих голосовых связок; равномерным сближением их достигалось закрытие гортанной щели. На правой голосовой связке явления гиперемии, особенно в передней половине гортани. При более тщательном исследовании можно было заметить небольшую выемку по краю передней части правой голосовой связки. Когда срезано было новообразование, осязанием можно было определить уплотнение в том месте голосовой связки, где прикреплялась опухоль; вследствие того ножницами снят был еще небольшой слой ткани, и в этом-то месте оказалась выемка, о которой мы упомянули выше. При таком условии невозможно совершенно равномерное колебание одних голосовых струн: напряжение их не одинаково, не одинакова и длина. В этом мы видим причину неясности голоса и понижения тона его сравнительно с тоном голоса (тенор) в здоровом состоянии.

Возможно ли восстановление голоса ad norman в данном случае, трудно ответить; однако же, допустив способность приспособления в голосовых связках, можно предположить, что со временем голос станет и чище, и выше, чем в настоящее время. По крайней мере, мы имеем право предположить, что изменение голоса у г. Романкевича произошло вследствие изъяна окраины голосовой струны, а не под влиянием неправильного сращения половинок хряща. Сложенный хрящ был соединен тремя струнными швами, а положение, данное щитовидному хрящу при наложении шва, осталось неизменным: мы получили полное сращение через первое натяжение как в хряще, так и в покрывающих его мягких частях.

На рисунке 1 представлена гортань с новообразованием, как это наблюдалось при исследовании зеркалом. Новообразование изображено на рисунке немного меньше действительных своих размеров: при выдыхании опухоль поднималась и выступала на поверхности голосовых связок почти во всем своем объеме; при вдыхании же она опускалась, и это последнее состояние воспроизведено на рисунке.

Рисунок 2 изображает гистологическое строение новообразования. Вырезанная опухоль макроскопически представлялась покрытой слизистой оболочкой, была сочна, сосудиста, темно-красного цвета. В разрезе можно было заметить простым глазом богатство кровеносных сосудов опухоли. Гистологически опухоль представляет строение рыхлой соединительной ткани, в которой заложены местами круглые, местами веретенообразные клеточные элементы. На некоторых разрезах можно было видеть гнезда, наполненные зернистым распадом: это засоренные и сдавленные слизистые железки, содержимое которых, благодаря закупорке, подвергалось распаду. Полип, или новообразование, г. Романкевича представляет фиброму, развившуюся на почве подслизистой соединительной ткани.