Артериально-венозная аневризма. Перевязка общего ствола сонной артерии

Статья «Артериально-венозная аневризма (Aneurisma arterioso-venosum S. Varix aneurismaticus)». «Перевязка общего ствола сонной артерии (Ligatura arteriae carotidis com. sin.)» напечатана в «Медицинском вестнике», № 11, 90–92; № 12, 97–99, 1869.

Хотя артериально-венозная аневризма может развиваться на всяком месте человеческого тела, но обыкновенно приходится наблюдать ее чаще там, где принято производить общее кровопускание – в локтевом сгибе, на тыльной поверхности стопы и на виске. В настоящее время, не такое щедрое на кровопускания, как прошлое, реже, может быть, наблюдается этот вид аневризмы; притом развитие ее требует особенных условий: колющее орудие должно проникнуть через вену и артерию в одно и то же время – тогда только будут даны условия, при которых возможно развитие артериально-венозной. аневризмы. Нередко и при этом условии раночки в обоих сосудах заживают без последствий; если же зарастает, например, только поверхностная раночка вены, глубокая же остается в непосредственном сообщении с полостью артерии, то начинает развиваться аневризматическое расширение. Столб артериальной крови, мешаясь со столбом крови венозной, нарушает естественные условия давления на стенки сосудов, вслед за чем наступают анатомо-патологические изменения в них. И прежде всего они обнаруживаются в вене, стенки которой теряют свои первоначальные свойства, утолщаются и уплотняются. Наблюдения показывают, что при артериально-венозной аневризме аневризматический мешок развивается или насчет вены по преимуществу, или насчет артерии, хотя оба сосуда обыкновенно принимают более или менее участия в развитии его. Мешок имеет то сферический, то цилиндрический, иногда колбообразный или четкообразный вид. Нелегко перечислить всевозможные виды расширений, образующихся при артериально-венозных аневризмах; можно только с большей или меньшей вероятностью допустить, что они выражены сильнее со стороны вены и не ограничиваются одним местом ранения, распространяются далеко за пределы его к периферии. Расширение вены при этом мало отличается от обыкновенной артериальной аневризмы, все признаки которой туг явственно выражены: биение, совпадающее с биением пульса, шум трения, уплотнение стенок, неспадение опухоли при давлении на периферический конец вены. В нашем наблюдении ветви височной вены, лежавшие к периферии от опухоли, были расширены, стенки их более или менее уплотнены; они пульсировали так же сильно, как и артерии, и произвели очень заметные вдавления в черепных костях (impressiones).

Анна Гаманюкова, казачка 25 лет, поступила в больницу 14 мая 1868 г. с хроническим воспалением роговой оболочки на обоих глазах (keratitis pannosa, conjunctivitis granulosa). Через несколько дней обращено было внимание на бьющуюся опухоль левого виска. По словам больной, опухоль существовала уже 8 месяцев и стала развиваться непосредственно после кровопускания из височной вены. Опухоль круглая, величиной в небольшую сливу, лежала на одном уровне с отверстием наружного слухового канала, на поперечный палец впереди его. Опухоль бьющаяся; при выслушивании ее получается шум трения, ясно ощущаемого и под пальцем. Кожа над опухолью весьма истончена, с синеватым оттенком. Опухоль исчезает под непосредственным давлением на нее; спадается при сдавлении общего ствола левой сонной артерии. На виске замечаются бьющиеся расширенные сосуды; биение в них прекращается также после сдавления сонной артерии. Сосуды эти находятся в непосредственной связи с опухолью – некоторые из них суть расширенные ветви височной артерии (ramus temporalis et ramus occipitalis), другие – ветви височной вены. Под каждым из расширенных сосудов можно прощупать вдавление в кости (impressio), особенно резко обозначенное под лобной ветвью височной артерии. Больную не столько тяготит биение в опухоли, сколько беспрерывный шум в левом ухе; шум этот бывает нередко причиной бессонных ночей.

21 мая. Перевязана височная артерия ниже аневризматической опухоли; расширенные сосуды выше опухоли подвергнуты, кроме того, иглосдавливанию при помощи трех игл. После перевязки височной артерии уменьшился шум в ухе; биение в аневризматической опухоли продолжалось, только слабее прежнего. Через 48 часов извлечены акупрессурные иглы; на 8-й день вышла лигатура. Биение в аневризматической опухоли не прекращалось, но почти совершенно исчезло в расширенных сосудах на виске.

После отпадения лигатуры производилось давление на сонную артерию в течение 6 дней; давление повторялось ежедневно 3 раза и продолжалось всякий раз 10 минут. Успеха не было; напротив, скоро восстановилось биение в первоначальной мере как в опухоли, так и в расширенных сосудах.

14 июня. Перевязка общего ствола левой сонной артерии. Операция произведена с хлороформом. Разрез по внутреннему краю грудино-сосковидной мышцы длиной в 1/2 дюйма сделан на уровне перстневидного хряща. Обнажена артерия, подведена под нее шелковая нитка, и больная нарочно приведена в сознание прежде, чем была затянута лигатура. В момент образования узла больная почувствовала неприятное головокружение. Биение в опухоли исчезло, но уже через две или три минуты появилось снова, хотя в очень слабой степени, так что едва было ощущаемо под пальцем; для глаза оно не было заметно. Левая половина лица скоро вздулась и покраснела; пульс 120, полный и твердый. Больная объявила, что исчезло и ощущение биения, и шум в ухе. Чашка черного кофе как будто облегчила немного чувство головокружения; тем не менее оно продолжалось весь день и чувствовалось еще на другой день, хотя уже несравненно слабее.

Схематическое изображение артериально-венозной аневризмы височной артерии.

а – артерия височная, вена.

На рисунке соблюдены приблизительно нормальные размеры.

15 июня. Ни в аневризматической опухоли, ни в расширенных венозных и артериальных ветвях не замечается биения.

16 июня. Небольшое нагноение в наружной вене.

17 июня. Обнаружилось слабое биение в аневризматической опухоли. Начиная с этого дня биение делалось все заметнее, восстановляясь, впрочем, весьма медленно.

9 июля. Выделилась шелковинка, которой была перевязана сонная артерия, – на 25-й день после наложения перевязки. Скоро после выпадения лигатуры восстановилось прежнее биение в аневризматической опухоли, так что перевязка общего ствола сонной артерии не сопровождалась ни малейшим успехом.

Уже вначале мы заметили, что кожа на аневризматической опухоли была весьма истончена – можно было опасаться произвольного вскрытия аневризматического мешка. Ввиду этого мы решились испытать еще одно средство с целью произвести свертывание крови в аневризматическом мешке.

14 июля пропущены были акупрессурные иглы ниже и выше опухоли: исход отрицательный.

Неудача всех предыдущих попыток побудила прибегнуть к впрыскиванию в полость аневризматического мешка раствора хлористого железа (liquor perchloreti ferri). 27 июля приступлено было к операции при следующих предосторожностях: больной дано горизонтальное положение; все видимые вены, находившиеся в соединении с опухолью, были прижаты; особенное внимание было обращено на прижатие височной вены ниже аневризмы. Впрыснуто 12 капель помощью люгерского шприца. Образование кровяного сгустка трудно отделить от акта впрыскивания: оно последовало тотчас, казалось, за первыми каплями хлористого железа, попавшими в полость аневризматического мешка. Как только удалены были руки помощников, т. е. в момент прекращения давления на вены, больная почувствовала сильную боль под ложечкой: выражение тоскливого беспокойства в чертах лица ясно обнаруживало ощущения больной; дыхание сделалось учащенным и поверхностным. Давление на вены производилось не долее одной минуты после окончания впрыскивания. Строго предписано больной оставаться без движения в постели и сохранять горизонтальное положение.

28 июля. Аневризматическая опухоль выполнена плотным сгустком; кожа вокруг припухла. Острая колючая боль в правой половине груди. – 29 июля. Лобная венозная ветвь закупорена и ощущается в виде твердого шнурка, соединенного с аневризматической опухолью и доходящего почти до середины левой брови. Кожа левой височной области в отечном состоянии. Пульс 120. Колющая боль в правой половине груди усилилась 31 июля. На высоте нижнего угла правой лопатки притупленный звук при постукивании; бронхиальное дыхание. Короткий сухой кашель; боль в обоих подреберьях и в подложечной впадине. Пульс 120, температура 38,9°.

2 августа. Пульс колеблется между 120 и 130, температура между 38,5 и 39°. Кроме бронхиального дыхания в упомянутом месте обнаружился треск (crepitatio) по наружному краю лопатки почти до самого наружного ее угла. 3 августа. Утром пульс 104, температура 38,5°; вечером пульс 104, температура 38,6. Усилился кашель, и показалась кровянистая мокрота. С этого времени началось разрешение воспаления легкого и заметное поправление общего состояния больной.

В аневризматической опухоли не обнаруживалось ни малейшего биения; объем ее стал уменьшаться. 25 августа. Аневризма представляла опухоль величиной в вишню; от нее протягивались по виску закупоренные венозные и артериальные ветви в виде твердых шнурков.

Когда больная оставляла больницу (30 августа), то аневризматическая опухоль, выполненная твердым сгустком, имела величину небольшой вишни; кожа на ней была нормального свойства. На виске все еще прощупывались закупоренные кровеносные сосуды.

Все способы лечения аневризм вообще были применяемы, в частности, для излечения артериально-венозных аневризм; хотя и достигалось излечение различными путями, нельзя, однако же, сказать, что тот или другой способ может дать положительно счастливый исход. Артериально-венозные аневризмы имеют ту особенность, что в них почти никогда не происходит произвольного свертывания фибрина: в этой особенности и лежит причина трудного излечения их (Bulletin de la societeimperialedechirurgie de Paris, 1867, 464). Наибольшее число излечений артериально-венозных аневризм получено, может быть, с помощью перевязки артерии ниже и выше места сообщения ее с веной (Roux, Fergusson). Сдавление общего ствола сонной артерии в нашем примере сопровождалось совершенным прекращением биения в опухоли и исчезновением звона в ухе. Это обстоятельство в связи с неудачей прежде испытанных уже способов побудило прибегнуть к перевязке общего ствола сонной артерии. Больная перенесла счастливо операцию; успех операции был только временный: через три недели после перевязки сонной артерии стало обнаруживаться снова биение в опухоли и скоро достигло прежней степени. В 9 томе Архива клинической хирургии (Langenbeck s Archiv fur klinische Chirurgie, В. IX, Heft 2.) доктор Пильц собрал по возможности все известные случаи перевязки общего ствола сонной артерии; в его таблице показано, между прочим, 4 случая, в которых перевязка общего ствола сонной артерии была сделана с целью излечения артериально-венозной аневризмы: в 2 случаях последовала смерть – в одном случае в первый день, в другом – на третий день после перевязки артерии (251 и 435); в 2 других – выздоровление, которое не зависело собственно от перевязки артерии, потому что в одном случае на третий день после перевязки артерии восстановилось уже прежнее состояние в опухоли, и только через пять лет удалось уничтожить аневризму с помощью другого способа; в другом же выздоровление было достигнуто тем, что в течение трех недель после перевязки артерии производилось давление на мешок. Таблица доктора Пильца мне сделалась известною после операции; далеко не привлекательные результаты, показанные в ней, удержали бы меня, без сомнения, от производства операции.

Окончательное излечение аневризматической опухоли получено было после введения в полость ее раствора хлористого железа (liquor perchloreti ferri). Хлористое железо, сильнейший свертывающий агент, составляет действительное средство в подобных случаях, только не неопасное: мы видели, что больная за излечение от аневризмы поплатилась воспалением легкого эмболического происхождения. Несколько лет назад на страницах «Медицинского вестника» сделано было заявление (из Одессы) о внезапной смерти ребенка в момент впрыскивания раствора хлористого железа во врожденную кровяную опухоль (teleangiectasia). Перебирая по поводу этого случая периодическую литературу, мы нашли в Medical Times описание еще 2 почти подобных случаев внезапной смерти от впрыскивания хлористого железа в кровяные опухоли у детей. В одном было сделано вскрытие: правый желудочек сердца найден был выполненным плотным кровяным сгустком, происхождение которого приписано проникнувшему в вену хлористому железу, быстро отнесенному к сердцу. Позволительно ли ввиду подобных фактов впрыскивать в кровяные опухоли хлористое железо? Мы должны допустить, что между врожденными кровяными опухолями (teleangiectasia, tumor erectilis) и артериально-венозной аневризмой существует очень большое сходство: в том и другом случае артерии сообщаются с венами непосредственно. Трудно отвечать на этот вопрос без статистических цифр, которые опять-таки нелегко собрать: много, может быть, смертельных случаев остаются неизвестными, нигде не опубликованными. А между тем хлористое железо употребляется весьма часто и обыкновенно без дурных последствий: оно остается до сих пор любимейшим средством в руках врача там, где он не хочет или не может употребить лигатуру для остановки кровотечения. Мне случалось наблюдать обширные разорванные раны, так усердно залитые хлористым железом, что полное очищение их (detersio) наступало едва только в конце третьей недели. Никогда не приходилось, однако же, видеть, чтобы в подобных случаях хлористое железо обусловило эмболические явления. В Париже в отделениях гг. Вернеля и Мезопнева видел я несколько случаев, в которых производилось впрыскивание хлористого железа прямо в расширенные вены и в кровяные опухоли (tumor retecilis) без неприятных осложнений; особенно часто пользуется этим средством г. Мезопнев при лечении расширения вен на нижних конечностях и уверяет, что никогда не имел смертных случаев.

Одновременно с описываемым случаем артериально-венозной аневризмы находилась в хирургическом отделении больная, имевшая врожденную кровяную опухоль на верхней губе. Анна Мексиканер, девица 28 лет, митавская мещанка, имела со дня рождения бьющуюся опухоль в правой половине верхней губы. В описываемый период времени опухоль величиной в сливу занимала всю правую половину верхней губы; не представляя определенных границ на щеке, она довольно резко ограничивалась губной бороздкой (filtrum). Опухоль сильно пульсировала, причиняла стреляющие боли и несколько уже раз (нечаянно пораненная) была источником весьма обильных кровотечений. Правая челюстная артерия (arteria maxillaris externa dextra) расширена местами до толщины мизинца; расширение ее начинается у нижнего края челюсти и теряется в кровяной опухоли; артерия делает много извилин в щеке. Перевязка обеих челюстных артерий и иглосдавливание вокруг кровяной опухоли не имели на нее ни малейшего влияния; тогда предложено было впрыскивание в опухоль хлористого железа. 27 июля при описанных уже предосторожностях впрыснуто в опухоль около о j. liquoris perchloreti ferri: немедленно прекратилось биение. Хотя впрыскивание было сделано со стороны слизистой оболочки губы, однако того же дня вечером образовался черный сухой струп в коже губы; струп равнялся серебряной монете в 10 копеек. Скоро вокруг струпа показалось нагноение, а на 15-й день после впрыскивания вывалилась наружу вся пробка: на месте опухоли осталась кратеровидная язва, на краях которой показалась вскоре рубцовая ткань. Биение в расширенной правой челюстной артерии прекратилось частью уже после перевязки ее и окончательно – после впрыскивания в опухоль хлористого железа.

В приведенных 2 случаях рядом с желанным успехом наблюдались неблагоприятные осложнения, избежание которых весьма желательно. Нечего распространяться о важности и опасности первого осложнения – я понимаю эмболию в легочной ткани: только благодаря стойкости пробки и, вероятно, закупорению очень малого сосуда больная могла счастливо перенести воспаление легкого. Весьма тяжело положение врача в ту минуту, когда он сознает совершенную зависимость от случайности, не имея возможности рассчитывать положительно на то или другое действие своего средства: в такое положение ставит врача, между прочим, употребление хлористого железа в виде впрыскиваний в кровяные опухоли, и не в меньшей мере, может быть, чем употребление хлороформа и некоторых других средств. Должны ли мы отказаться от употребления подобных средств? Не думаю. Скорее изучением причин, обусловливающих опасность, мы можем превратить средство в менее опасное и пользоваться им как действительным и нередко незаменимым. Из описания производства операции мы видели, что чувство тоски у больной обнаружилось вместе с отнятием рук помощников, другими словами, эмболия легкого произошла непосредственно за прекращением давления на вены. Чем тщательнее производить давление на окружающие вены, чем долее производить его после окончания впрыскивания в кровяную опухоль, тем вернее устраняется опасность от эмболии. Здесь, между прочим, заметим, что чем скорее происходит свертывание крови, тем лучше, и потому совет – разводить водой обыкновенный раствор хлористого железа – малооснователен. Мы употребляли во всех случаях неразжиженный раствор хлористого железа.

В другом случае, на губе, мы видели образование струпа, нагноение и уничтожение кровяной опухоли некротическим процессом. Не всегда желательно было бы достигнуть излечения подобным путем, особенно на лице: губа у Анны Мексиканер была далеко не красива после уничтожения кровяной опухоли, и потребуется, может быть, еще значительная пластическая операция для восстановления симметрии лица. При употреблении хлористого железа в виде впрыскиваний в кровяные опухоли не следовало бы терять из виду двух обстоятельств, от которых зависит более или менее возможность нагноения, а именно: а) когда впрыскивается слишком большое количество хлористого железа, то вслед за образованием кровяного сгустка избыток средства действует на окружающие ткани, превращая их в струп; б) образование струпа в уколе и сообщение его с внешним воздухом. Кажется, ввиду второго обстоятельства, г. Мезопнев поступает следующим образом: предварительно он вкалывает полую золотую иглу и погружает ее так далеко, пока не покажется слабая струя крови – доказательство, что игла проникла в полость вены; далее, к наполненному уже раствором хлористого железа шприцу привинчивается золотая трубочка, которая должна свободно проникать в полость иглы. Впрыскиваемый таким способом раствор хлористого железа проникает прямо в полость вены, не касаясь окружающих тканей.