Операции на органах шеи, сосудах шеи и полости рта

Случай аневризмы внутренней сонной артерии

На 146-м заседании Хирургического общества в Москве 17.11.1882 Н. В. Склифосовский демонстрировал больного, оперированного им по поводу аневризмы внутренней сонной артерии. Сообщение об этой операции опубликовано в протоколах заседания общества («Летопись Хирургического общества в Москве», т. V, № 5, 1882, стр. 92–97).

На стороне аневризматической опухоли произведена перевязка общего ствола сонной артерии на уровне перстневидного хряща. Операция прошла без осложнений, и больной скоро поправился. Однако явления, связанные с аневризмой, исчезли не сразу, на что обратили внимание выступающие в прениях врачи-хирурги. А. Н. Маркелов по поводу произведенной операции сказал, «самое интересное в данном случае это то, что польза от операции – прекращение биения в опухоли – получилась не тотчас, а спустя некоторое время. Умри больной, например, вскоре после операции, можно было бы думать, что операция в таких случаях бесполезна». Указывалось, что хороший результат от операции зависел во многом от произведенных систематических прижатии сосудистой опухоли в предоперационном периоде, обусловивших развитие коллатералей в системе сонных артерий.

Разработанная Н. В. Склифосовским система хирургического лечения аневризм получила свое дальнейшее развитие в трудах отечественных ученых, особенно в советский период (Герцен, Петровский, Арутюнов и др.).

М. Г. Доктор М. Н. Берман в прошлом году представил весьма интересного больного, у которого можно было ясно наблюдать явления, свойственные аневризме. Этот случай был предметом обсуждения в нашем Обществе, члены которого пришли к заключению, что вероятнее всего здесь аневризма внутренней сонной артерии. На основании тех объективных явлений, которые были весьма слабо выражены, на основании субъективных ощущений больного более полного заключения дать было нельзя.

Благодаря обязательной любезности д-ра Крюкова мы имели возможность в течение этого академического года наблюдать случай аневризмы внутренней сонной артерии, выраженной в гораздо более рельефных размерах, чем мог дать случай прошлого года, о чем сейчас сообщу. Больной присутствует здесь. Но он теперь представляет явления, наступившие после предпринятого лечения, – прошу извинить, забегаю вперед.

Начну сначала. Он поступил в конце января при следующих явлениях. У больного было резко выражено бьющееся выпячивание глаза. Это выпячивание сопровождалось отеком век, которое отчасти переходило на покровы лба. Между веками в щели выпадала складка слизистой оболочки. Если разнимать веки, то можно убедиться, что эта складка принадлежит нижнему веку. Соединительная оболочка, одевающая глазное яблоко, представляется разбухшею; кроме того, роговая оболочка представляется как бы подернутой дымкой, так что вследствие этого обстоятельства д-р Крюков, который прежде наблюдал больного, не имел возможности исследовать дно глаза. Исследуя осязанием, можно было убедиться, что глаз представляется твердым и как будто клином каким выпячивается изнутри кнаружи. Кожа век и правая половина лба нечувствительны. При выслушивании глаза больного можно получить резкий шум, который напоминает шум меха кузницы. Но он слышен был не только на глазном яблоке, но и в правой половине головы и так же ясно во всякой части головы; и на противоположной стороне шум не менее резко был выражен. Субъективное ощущение больного: он слышал постоянный шум днем и ночью и, кроме того, боль в правой половине головы.

Все эти явления так резко были выражены, что собрать их было нетрудно. Чтобы дополнить картину, прибавлю следующее. Больному 45 лет; он чиновник Военного управления; сложения хорошего; вел умеренный образ жизни. 21 декабря при головной боли внезапно почувствовал, что застилает в глазе. Он тотчас же обратился к врачу; были применены холодные примочки, пиявки к ноздрям и к височной области. Но раз выразившиеся явления, развившиеся в течение нескольких часов – выпячивание глаза, тот шум, о котором я говорил, и вся дальнейшая картина, – остались без перемены до поступления в клинику.

Чтобы правильнее поставить диагностику, мы должны разобрать прежде те патологические процессы, которые имеют сходство с данным случаем.

Наблюдая выпячивание глаза вперед, является естественным вопрос, нет ли в данном случае новообразования? Мы знаем, что некоторые виды новообразований – саркоматозные – отличаются быстрым ростом и могут дать такое большое количество сосудов, что они, суммируясь в своих просветах, могут дать резкий шум. Члены Общества припомнят случай, где подобное новообразование на плечевой кости представляло все кардинальные явления, присущие аневризме, и тем не менее это не была аневризма. Микроскопический препарат вполне подтвердил это предположение, высказанное до операции. В прошлом академическом году имели случай наблюдать подобное новообразование на нижней конечности. Но если бы в данном случае имели дело с новообразованием, то едва ли оно могло бы достигнуть таких размеров в несколько часов. Мы исключаем присутствие здесь злокачественного новообразования. Далее, допустить сосудистое новообразование, развивающееся per anastomosin, нельзя опять-таки вследствие обстоятельства хронологического. Мы знаем, что они являются или прирожденными, или развиваются на почве травматических влияний и требуют все-таки промежутка времени для своего развития. Это же патологическое явление развилось почти внезапно и, по-видимому, без заметной причины. Явления, на которые больной указывает, настолько обыденны и общи, что сам он затрудняется связать это заболевание с этими явлениями. Принимая во внимание быстрое развитие данного заболевания, допускаем, что оно могло развиться, только на почве сосудистой. Это может быть аневризма; это может быть внезапно излившаяся кровь. Мы знаем, что при нарушенной целости сосудов могут развиться явления в такой последовательности и в такой короткий промежуток времени. Если происходит разрыв сосуда, если является aneurisma traumatica, то при целости общих покровов кровь продолжает изливаться до тех пор, пока давление кровяное не уравновесится давлением окружающих тканей, и, таким образом, дело сводится на выражение естественного физического закона. Но травматического влияния у нас не было. Поэтому мы должны исключить аневризму травматического происхождения и предположить другое патологическое явление, под влиянием которого могло произойти нарушение целости сосудов.

Я позволю себе еще несколько возвратиться назад. У больного, кроме названных припадков, была анестезия лба и кожи век; глазное яблоко как будто выпячивалось клином каким-то; роговая оболочка нечувствительна; далее, весьма значительный отек, в области соединительной оболочки глаза и века – расстройства, которые связываются с затрудненным обратным оттоком крови. Эти явления дают основания предполагать, что, во-первых, здесь и объективные, и субъективные припадки указывают на присутствие аневризмы, во-вторых, если она есть, то находится на продолжении внутренней сонной артерии, так как она здесь связывается с расстройством в венной системе, и, в-третьих, то обстоятельство, что здесь замечаются резкие трофические расстройства и полное уничтожение подвижности глаза, заставляет предполагать, что и нервы, известные более или менее, принимают участие в образовании этого патологического состояния. Принимая во внимание наблюдения, отмеченные в литературе, и замечательный случай Нелатона, который до вскрытия еще диагносцировал аневризму внутренней сонной артерии вследствие перелома на основании черепа и нарушения сосуда отломком, принимая во внимание и то, что нами до сих пор добыто, мы предполагаем, что имеем дело с аневризмой артериовенозной, развившейся, вероятнее всего, на почве, заранее подготовленной. Здесь было полное отсутствие травмы. Поэтому нужно предположить влияние других условий, предположить патологические процессы в стенках сосудов, под влиянием которых произошел разрыв артерии. Если допустить разрыв внутренней сонной артерии в том месте, где она проходит чрез sinus cavernosus, то клинические данные получают для себя полное объяснение. Тогда кардинальные явления, свойственные аневризме, объяснят биение и шум – объективный и субъективный. Далее, непосредственное отношение артерии ad sinum cavernosum объясняет явления, находящиеся в зависимости от затрудненного обратного тока крови, а тесное отношение нервов – nn. abducens, trochlear oculomotorius и как последующее явление – давление переполненной venae ophthalmicae на первую ветвь тройничного нерва, чем можно объяснить анестезию, – все это объясняет вполне клиническую картину, если только допустить разрыв внутренней сонной артерии в том месте, где она проходит чрез пещеристую пазуху.

Я должен еще упомянуть, что, кроме названных кардинальных для аневризмы признаков, давление на сосуд указывает на непосредственное отношение его к аневризме; придавливая сосуд к передней стороне позвоночника, наблюдаем прекращение шума объективно и субъективно.

Итак, допустив в данном случае присутствие аневризмы артериовенозной, мы задаемся вопросом: насколько возможно участие хирургического вмешательства для того, чтобы избавить больного от этого страдания; он, помимо того, что постоянно находится в обществе этого шума, лишен абсолютно покоя и может дойти до известного психического расстройства; он находит себе успокоение тогда, когда находится под влиянием шума внешнего, когда под влиянием его забывает свой шум. Для решения вопроса о терапии поставлю следующие положения: 1) возможно ли излечение в данном случае? 2) каким путем можно достигнуть излечения? 3) трофические расстройства и потеря зрения исчезнут ли после излечения в данном случае?

Переходя к вопросу о терапии, должно указать на то, что, по статистике проф. Wolf, в литературе известны 106 случаев, из которых 2 описаны нашим соотечественником и членом Общества А. Н. Маклаковым. В 64 случаях была сделана перевязка общего ствола сонной артерии; из них в 23 случаях последовало выздоровление с восстановлением зрения; в 17 случаях зрение не восстановилось; в 10 случаях аневризма осталась без всякой перемены; в 14 был exitus letalis. Я предпосылаю эти данные, чтобы выяснить значение операции, которая применена и к нашему больному, и полученных от нее результатов. Отвечу на первый вопрос. Мы можем сказать, что излечение возможно. При каких условиях? Условия эти для нас известны. Еще Брюкке учил нас, что стенка должна быть живой, чтобы кровь не свертывалась в просвете сосуда. Если эта стенка перестала жить или если есть неровности, то свертывание крови возможно. Если у нашего больного допустить патологический процесс в стенках сосудов, то не можем не допустить его в стенках art. carotidis internae и, таким образом, будем иметь условие для образования свертка крови. А если предположить вскрытие артерии в пещеристую пазуху, то еще больше неровностей, которые могут способствовать образованию пробки. Если к этому можно искусственно присоединить новые условия, то можем рассчитывать на излечение естественным путем. Мы могли и этому второму условию удовлетворить. Нужно ослабить толчок сердца, боковое давление в сосудах, ослабить больного вообще уменьшением количества пищи, тогда можно рассчитывать на то, что при этих новых условиях произойдет естественное свертывание в аневризматическом мешке и можно получить излечение аневризм. Из литературы известно, что наилучшие результаты получились после перевязки общего ствола сонной артерии. Но в нашем случае, зная, что перевязка дает наилучший исход, мы тем не менее не применили этого способа сразу. Мы применили другой способ, по-видимому менее благоприятный, по следующим мотивам. Мы знаем из литературы случаи излечения аневризмы под влиянием сдавления ствола сонной артерии, и случаи эти принадлежат к тому виду аневризм, которые развиваются произвольно на почве, заранее подготовленной патологическим процессом в стенках сосудов. Так как в данном случае путем исключения мы пришли к заключению, что аневризма развилась на почве подготовленной, то имели право предпослать менее рациональный способ лечения у нашего больного. Вот под влиянием этого мотива нами было предписано горизонтальное положение, абсолютный покой, устранение возбуждений, уменьшение пищи до возможного минимума (тарелка бульона и полфунта хлеба) и с помощью пальца прижатие общего ствола сонной артерии к позвоночнику методически, каждый час по 10 минут; ночью больной отдыхал. Было сделано 70 прижатий и после них пришлось дать заключение, что этот способ не произвел ни малейшего изменения.

Вследствие этого 12 февраля приступили к выполнению более рационального приема. Мы перевязали общий ствол сонной артерии на уровне перстневидного хряща; когда была затянута струна № 4, мгновенно исчез шум как субъективно, так и объективно. Но через полчаса можно было во внутреннем и наружном углу глаза слышать шум, и больной стал его ощущать, а к вечеру вся клиническая картина восстановилась в прежнем виде. Не буду утомлять изложением течения болезни. Скажу только, что больной перенес операцию без всяких осложнений и под влиянием йодоформа заживление было per primam intentionem. С течением времени клинические явления стали ослабевать более и более, и некоторые явления исчезли вполне. В настоящее время имею честь представить больного. Он представляется в следующем виде: 1) полное отсутствие выпячивания глаза; 2) складка соединительной оболочки весьма ничтожна в сравнении с тем, что было; 3) биения нет; анестезия правой половины лба и век исчезла. Если раздвинуть веки, то заметим следующее: у больного катаракта; соединительная оболочка сделалась совершенно прозрачной. Головные боли если есть, то ничтожны, шум значительно ослабел, и вообще больной субъективно чувствует себя очень хорошо. К этому нужно прибавить, что у больного явилась подвижность глаза книзу и кнаружи. Все клинические явления в течение этих четырех недель постепенно стали исчезать со времени перевязки общего ствола сонной артерии и стали исчезать в том же порядке, т. е. сперва стали исчезать явления, присущие аневризме, – шум субъективно и объективно наблюдаемый и биение; далее, стали исчезать явления в зависимости от затрудненного обратного тока крови; правда, не вполне, но складка весьма и весьма уменьшилась; выпячивания глава нет совсем; далее, в 3) трофические явления и явления в зависимости от нервов также исчезли. Анестезия исчезла; глазное яблоко стало двигаться. Что касается трофических расстройств, то здесь наблюдаются те же явления, что и в других областях. Мы знаем, что при поражении смешанных нервов – n. ischiadici, mediani, ulnaris, radial is – вместе с уничтожением чувственности и движения наступает трофическое расстройство в виде усиленного прорастания волос, прорастания ногтей и т. п. В данном случае есть известные трофические расстройства, которые, мне сдается, нельзя вполне игнорировать. Во-первых, после перевязки общего ствола сонной артерии стала развиваться катаракта. Находится ли ее происхождение в зависимости от перевязки артерии или находится в зависимости от известного нервного расстройства? Кроме этого, есть потеря зрения. Роговая оболочка не давала возможности исследовать дно глаза; она была мутна, как будто подернута дымкой; зрение было потеряно. Находилось ли это расстройство в зависимости от кровеносной системы или от изменений в нервах? N. abducens, trochlearis, очевидно, были сдавлены; была сдавлена первая ветвь тройничного нерва. Очевидно, что было влияние и нервное. Я затрудняюсь сделать какое-нибудь заключение, и мне было бы в высшей степени приятно выслушать подробно высказанные мнения товарищей относительно этого случая вообще и вопроса, который я поставил для обсуждения.