Материалы для этиологии школьного искривления позвоночника (scoliosis – habitualis)
На VII съезде естествоиспытателей и врачей в Одессе (1883) Н. В. Склифосовский выступил с большим докладом об этиологии искривления позвоночника у детей школьного возраста. Вскоре появилась его обстоятельная статья в газете «Врач» (№ 41, стр. 641–642; № 42, стр. 658–660; № 43, стр. 674–676, 1883) «Материалы для этиолога» школьного искривления позвоночника (Scoliosis habitualis)». К сожалению, Склифосовский ясно не указывает на то, что основная причина, порождающая пороки развития детей, лежит в самом буржуазном строе, покоящемся на неравенстве, на эксплуатации трудящихся, на их бесправном положении. При существовавших условиях нельзя было рассчитывать на принятие серьезных мер, которые могли бы устранить все пороки физического развития детей. Н. В. Склифосовский, не понимая этого, отсюда большую часть своего доклада посвятил изложению полученных данных и очень мало остановился на необходимых профилактических и лечебных мероприятиях.
Гибкий позвоночник, составленный из отдельных костных звеньев, плотно связанных между собой, предназначен для поддержания тяжести головы и верхних конечностей; он служит также для образования больших полостей грудной клетки и живота. Позвоночник не представляется прямым; он искривлен так, что в двух местах дугообразная кривизна его обращена выпуклостью кзади (спина и крестец), а в двух – кпереди (шея и поясница). Это естественное физиологическое искривление позвоночника. Новорожденный ребенок имеет прямой позвоночник, но с того времени, когда он пытается принимать отвесное положение, начинают обозначаться физиологические кривизны и становятся вполне выраженными около 7-летнего возраста. Кроме названных искривлений в полости стреловидного шва наблюдается еще очень легкое боковое искривление позвоночника в средней спинной части его; оно обращено выпуклостью вправо. Мы не станем разбирать, насколько достоверны предположения, что боковое физиологическое искривление позвоночника происходит под влиянием преимущественного развития правого легкого, от преимущественного упражнения правой верхней конечности, от большей тяжести органов, заключенных в правой половине брюшной полости сравнительно с левой, от давления начальственной артерии (Bouvier). Довольно заметить, что это боковое искривление отчетливо видно только у некоторых лиц; в большинстве же случаев при исследовании позвоночника у здоровых молодых людей мы не замечаем ни малейшего уклонения линии остистых отростков от прямого отвесного направления. Боковое искривление позвоночника – scoliosis habitualis – встречается преимущественно в виде правой боковой кривизны; следовательно, мы видим, что это патологическое искривление позвоночника является как бы выражением дальнейшего уклонения физиологической нормы.
Благодаря гибкости позвоночника центр тяжести тела легко перемещается при различных положениях. Всего нагляднее видно это в образовании боковых искривлений позвоночника, например при укорочении одной из нижних конечностей или в образовании чрезмерной передней выпуклости в поясничной части позвоночника, когда при анкилозе тазобедренного сустава в некоторых случаях получается сильное склонение таза. При таком боковом или передне-заднем искривлении позвоночника получается только преходящая кривизна; она исчезает бесследно после уничтожения условий, вызвавших ее образование. Так, восстановив помощью протеза равномерную длину нижних конечностей, мы мгновенно уничтожаем и боковое искривление позвоночника. Это scoliosis statica. Ее необходимо отличать от установившихся, фиксированных искривлений позвоночника. Последние развиваются на почве органических расстройств тканей позвоночника и грудной клетки. Кроме искривлений позвоночника, развивающихся вследствие воспаления и последовательного разрушения позвонков, бывают еще искривления, неизбежно развивающиеся под влиянием изменения грудной клетки. Так, вслед за гнойным воспалением подреберной плевы наступают спадение легкого, рубцовое стягивание на внутренней поверхности грудной клетки, смещение органов грудной и брюшной полостей и неизбежное затем боковое искривление позвоночника.
Все подобные боковые искривления позвоночника встречаются сравнительно редко; они распределяются равномерно между мужчинами и женщинами, поражают более или менее равномерно и сельское, и городское население. То же искривление, которое мы имеем в виду, – scoliosis habitualis – встречается сравнительно с другими очень часто; оно появляется всегда в известной, резко выраженной форме, типически повторяясь. Приведу известные уже факты с целью ярче выставить ту сторону явлений, которая будет существенной темой наших дальнейших рассуждений. Scoliosis habitualis обнаруживается в детском возрасте и начинает развиваться обыкновенно после 7 лет; появление ее совпадает, следовательно, со временем появления физиологических кривизн позвоночника. Школьное боковое искривление позвоночника, так будем называть его, у девочек наблюдается гораздо чаще, чем у мальчиков; далее у детей городских, более или менее достаточных, обывателей – чаще, чем у детей деревенских жителей. Говорят, что у негров scoliosis habitualis не встречается вовсе. Если этот факт верен, то он подтверждает, что scoliosis habitualis есть патологическое состояние, развивающееся при условиях культурной жизни, в больших городах, обитатели которых живут не гигиенически, на сравнительно ограниченных пространствах. Факт этот, по нашему мнению, следует понимать так, что отсутствие scolioseos habitualis у негров зависит не от расовых свойств племени, а от тех условий жизни, среди которых живет это племя: негры не пользуются еще плодами культуры европейских народов. Мне сдается, что подобному же объяснению подлежит и тот факт, что scoliosis habitualis очень редко наблюдается среди нашего деревенского населения сравнительно с населением городским; по меньшей мере мы защищаем это положение относительно деревенского населения великорусских губерний.
Этиология и патологическая анатомия должны лежать в основе терапии: чем более и чем основательнее изучаются этиология и патологическая анатомия болезни, тем яснее становятся и задачи терапии. В течение последних 10 лет боковые искривления позвоночника сделались предметом особого внимания хирургов, которые стали усердно заниматься их лечением. А далеко ли то время, когда врач, сознавая бессилие своих средств, отклонял от себя всякое участие в лечении несчастных больных и не трогал горбатых, предоставляя (выражаясь словами народной поговорки) могиле исправлять их недостаток. Врачи начали обращать внимание на лечение боковых искривлений позвоночника только с тех пор, как стала разрабатываться патологическая анатомия болезненного процесса, лежащего в основе этого недуга. Изучение анатомо-патологических явлений отдельных сколиотических позвонков показывает, что они изменены в своем анатомическом очертании; эти изменения очень резко выражены при сильных степенях искривления в спинной части позвоночника, от III до VIII позвонка. Позвонки сколиотиков, наиболее измененные, представляют неравномерное развитие правой и левой сторон: правая половина позвонка, соответствующая выпуклости искривления, менее подвергается сдавливанию, чем левая, соответствующая вогнутости; вследствие этого правая половина тела позвонка представляет большую толщину, чем левая, – позвонок асимметричен. Все другие изменения – в дужке позвонка, в поперечном его отростке и ребрах – составляют только неизбежные последствия первичного изменения в теле позвонка. Отодвинутый кзади, поперечный отросток правой стороны позвонка соответствует сильному выпячиванию реберного угла и образованию реберной выпуклости справа.
Прежде чем перейти к изложению фактических данных, собранных нами для дальнейшего разъяснения этиологии боковых искривлений позвоночника, бросим беглый взгляд на существующие теории, предложенные для объяснения причин развития scoliosis. Уже в отдаленное от нас время врачи думали, что искривления позвоночника происходят вследствие первичных страданий в позвонках. Для одних эти первичные страдания состояли из особых изменений в сочленениях, при которых происходило будто бы что-то вроде вывиха позвонков (curvatura arthrogenea), для других они состояли из поражения самого скелета позвонков, которые теряли естественное свое очертание (curvatura osteogenea). Теории эти стал опровергать Delpech, предложивший взамен их теорию мышечного первичного заболевания (curvatura myogenea). Последняя теория была принята и поддержана Dieffenbach и Strohmeyer. Авторитет этих имен в науке был причиной тому, что теория мышечного первичного заболевания нашла себе последователей и получила дальнейшие толкования. Так, одни полагали, что под влиянием каких-то неизвестных причин развивается ослабление или параличное состояние мышц одной половины спины; антагонисты этих мышц на противоположной стороне сокращаются, и получается боковое искривление позвоночника. Другие стали допускать первичное сокращение мышц и непосредственно следующее за ним искривление позвоночника. Горячим последователем второго толкования явился во Франции Jules Guerin. Он дошел в своем увлечении до того, что для лечения искривлений позвоночника стал производить сечение чуть ли не всех мышц спины; рассекались подкожно мышцы и на выпуклой, и на вогнутой сторонах искривленного позвоночника. Только статистические работы Malgaigne, показавшие, что после сечения мышц не только не получалось улучшения, а, напротив, в некоторых случаях даже ухудшение, положили предел дальнейшему увлечению тено- и миотомиями. С этих пор стали обращать внимание на анатомо-патологические изменения в позвоночнике и вообще перешли из области гадательных положений на почву положительных научных фактов. Lorinser, кажется, первый обратил внимание на анатомо-патологические изменения в строении позвонков in scoliosi; Buhring и Schildbach указывали на значение неравномерного давления при образовании scolioseos. Они допускали, что при существовании известного предрасположения в организме неравномерно распределенное давление на отдельные части позвонков должно вызвать искривление позвоночника. Volkmann показал, что scoliosis есть патологическое состояние, находящееся в связи с расстройством роста скелета; оно развивается при тех же самых условиях, при которых развиваются и искривления нижних конечностей в колене и стопе. Работа Mikulicza о ближайших причинах образования genu valgi показала очевиднейшим образом, какое значение в развитии обезображения известных частей скелета имеет нарушение правильности физиологического роста кости. Эта работа положила твердые основания для объяснения причин образования искривлений колена (genu valgum, genu varum); она же дает доказательства и тому, что и другие искривления в скелете, происходящие в периоде роста его, находятся в прямой зависимости от нарушения физиологических условий правильного образования отдельных частей костяка. Боковые искривления позвоночника в виде школьной кривизны (scoliosis habitualis) начинают обнаруживаться после 7 лет. Второй период развития зубов, наступающий с 7-летнего возраста, характеризуется усиленным ростом скелета: в это время происходит деятельное развитие клеточных элементов в межуточных хрящах костей; и если параллельно этому деятельному развитию не совершается окостенения хрящевых элементов, то получаются условия неправильного роста скелета, причем неравномерно распределенное на эти части скелета давление может вызвать изменения в их очертании. B периоде юношеского возраста (от 11 до 14 лет) наблюдается снова более энергичный рост скелета. Рост детей в этом периоде увеличивается иногда очень быстро, как бы вдруг; всего чаще наблюдается это после лихорадочных болезней, например после тифа. Совершенно одинаковые условия нарушают правильный рост костей, и в этом периоде развития обнаруживается сравнительное размягчение скелета, предрасполагающее его к образованию искривлений.
Итак, развитию школьной кривизны позвоночника должно предшествовать известное предрасположение, состоящее в нарушении естественных физиологических условий правильного роста скелета. Без этого предрасположения не может развиваться школьная кривизна позвоночника. Достоверность последнего положения подтверждает scoliosis statica, обнаруживающаяся при разных условиях перемещения центра тяжести тела, например хотя бы при неравномерной длине нижних конечностей. Scoliosis statica может появиться во всякое время – и в детстве, и в зрелом возрасте; в обоих случаях она получает значение временного явления, исчезающего вместе с устранением причины, его непосредственно вызвавшей. Если scoliosis statica под влиянием случайно происшедшего укорочения одной конечности появляется, например, в 7-летнем возрасте, то она может существовать до позднего возраста и легко устраняется при посредстве протеза, если в организме нет предрасположения к образованию искривления костей. Положение это остается неизменным в большинстве случаев даже и тогда, когда действие этиологических условий, под влиянием которых вызываются искривления позвоночника, суммируется и достигает крайнего напряжения. Следовательно, для образования в позвонках тех анатомо-патологических изменений, под влиянием которых происходит искривление позвоночника, необходимо допустить участие двух факторов: а) предрасположения в позвонках в зависимости от нарушения условий правильного роста и развития их и б) действия целого ряда причин, вызывающих неравномерное давление на эти позвонки. Суммированное влияние последних, производя давление на размягченные позвонки постоянно в одном только направлении, вызывает изменение естественного очертания позвонков. Нет оснований вводить гипотезу о приостановленном развитии позвонков, причем одна половина остается будто бы на степени развития позвонка в детском возрасте, другая же достигает развития позвонка у взрослого человека. Где причины, под влиянием которых происходит такая приостановка развития скелета? Hiter говорит, что упомянутое изменение в позвонках, т. е. недоразвитие их, стоит в связи с нарушением правильного роста ребер. Ребра выпячиваются в задних своих частях, производят давление на поперечные отростки позвонков; под влиянием этого давления приостанавливается развитие позвонка. Но почему происходит расстройство в развитии преимущественно ребер правой стороны грудной клетки? Почему при существовании резко выраженных изменений в ребрах, при рахитическом процессе, когда обнаруживается боковое сплюснутие грудной клетки и значительное изменение емкости ее, не происходит тех изменений в позвонках, которые Huter считает выражением недоразвития их in scoliosi habituali? На эти и многие другие вопросы мы не находим ответа в книге Huter.
В числе случайных причин, под влиянием которых при существующем предрасположении развивается боковое искривление позвоночника, немаловажное значение имеет факт неравномерной длины нижних конечностей. В течение последнего академического года мы измеряли нижние конечности у всех больных, представлявших школьное искривление позвоночника. Измерение производилось по рубрикам, показанным в прилагаемой таблице.
Длина всей нижней конечности определялась расстоянием от передневерхней ости подвздошной кости до конца наружной лодыжки; длина бедра – от верхушки большого вертела до головки малоберцовой кости; длина голени – от внутренней межсуставной щели колена до конца внутренней лодыжки. Всех измеренных больных было 17. Разница в длине конечностей колебалась от 1 до 3 см. В числе исследованных больных было 14 девушек и только 3 мальчика. У этих 17 больных 11 раз найден был pes planus s. planovalgus. При неравномерной длине нижних конечностей правое бедро длиннее левого оказалось 11 раз; правая голень длиннее левой – 12 раз; при неравномерной длине нижних конечностей разница замечена была одновременно в бедре и голени 8 раз.
Для проверки полученных выводов мы прибегли к следующему контрольному приему: у 19 молодых людей, слушателей нашей аудитории, имевших совершенно правильное строение позвоночника, мы произвели измерение нижних конечностей по таким же рубрикам (табл. 2).
Полученные выводы показали: 14 раз обе нижние конечности были одинаковой длины. Правая нижняя конечность оказалась длиннее левой один раз, левая нижняя конечность длиннее правой 4 раза. Для контрольных измерений случаи, разумеется, не подбирались, а взяты были измерения у тех молодых людей, которые изъявили согласие подвергнуться исследованию. Из табл. 1 видно, что у всех больных удлинение было в правой нижней конечности; из табл. 2 видно, что удлинение в правой нижней конечности было только один раз, а в левой – 4 раза. Несмотря на это, во всех 19 случаях табл. 2 позвоночник найден был совершенно прямым. Едва ли можно сомневаться в том, что развитие школьной кривизны позвоночника и сравнительное удлинение правой нижней конечности находятся между собой в этиологической зависимости. Факт довольно частого повторения неравномерности нижних конечностей не подлежит оспариванию. Но неравномерность эта сама по себе не может вызвать образования школьной кривизны позвоночника; очень часто при ней наблюдается временное искривление позвоночника (scoliosis statica), исчезающее с восстановленном равномерности конечностей при помощи протеза. Развитие же школьной кривизны позвоночника становится возможным только при существовании предрасположения, при нарушении условий правильного роста и развития скелета. Доказывается это анатомо-патологическими изменениями скелета вообще и резко обозначенным нарушением естественной анатомической формы тех позвонков, которые находятся в месте наиболее выраженного дугового искривления позвоночника. В тех местах, где, например, правосторонняя кривизна спинной части позвоночника переходит в левостороннюю кривизну поясничной части позвоночника, позвонки удерживают естественное свое очертание. Эти места можно назвать нейтральными; в них позвонки подвергаются равномерному сдавливанию. Еще более веское доказательство выраженного положения о существовании предрасположения мы видим в том, что рядом с искривлениями позвоночника находим и другие обезображения костяка, которые теперь бесспорно признаются за выражение расстроенного роста и развития скелета, как то: genu valgum, pes planus, pes plano-valgus и др. Последние явления найдены нами в 2/3 всех исследованных случаев.
Наблюдается иногда, что одиночная левосторонняя кривизна позвоночника, появляющаяся с раннего детства у детей, страдающих английской болезнью, в юношеском возрасте переходит постепенно в школьную кривизну (scoliosis habitualis classica), т. е. в поясничной части позвоночника остается левая кривизна, переходящая в спинной части в кривизну правую; иногда полученные две кривизны дополняются еще третьей (левосторонней) в шейной части. Левосторонняя рахитическая кривизна позвоночника может оставаться без перемены в течение дальнейшей жизни человека. Когда же замечается на почве ее образование школьной кривизны, то это становится возможным только при известном предрасположении или размягчении позвонков, т. е. в данном случае при возобновлении рахитического изменения в костях: суммированное влияние известных этиологических причин, вызывая неравномерное давление на размягченные позвонки, производит искривление позвоночника в обратном направлении. Появление при этом третьей, дополнительной кривизны в шейной части позвоночника обнаруживается уже как непосредственное требование уравновешивания туловища.
После всего сказанного нетрудно объяснить механизм развития школьной кривизны при существующем предрасположении, т. е. при размягчении позвонков под влиянием нарушенного их питания и правильного развития. Предположим, что в данном случае обнаруживается суммированное влияние всех уже отмеченных этиологических условий – преимущественного упражнения правой верхней конечности, преимущественного развития правого легкого; допустим даже и давление со стороны начальственной артерии. Наступают годы школьного возраста; ребенок просиживает по нескольку часов в день за школьными работами. Утомляясь за работой, он начинает склонять туловище то вправо, то влево и ищет естественного упора, чтобы дать отдых мышцам. Известно, что всего чаще дети в этом случае принимают положение, при котором голова склоняется влево, а правое плечо приподнимается кверху. Это и есть то положение, которое принимают дети во время писания или рисования. Если ко всем этим моментам присоединится еще неравномерность конечностей (а мы видели, что неравномерность эта у сколиотиков выражается обыкновенно сравнительным удлинением правой нижней конечности), то неравномерное давление на позвонки беспрерывно продолжается даже и в отвесном положении ребенка; оно происходит всегда в одном известном направлении. В самом деле, при большей сравнительно длине правой нижней конечности в отвесном положении приходится склонить левую половину таза; сохранение же отвесного положения при склонении левой половины таза возможно только при известных изменениях направления в гибком позвоночнике: в поясничной части позвоночник дает левую (выпуклую) кривизну, которая дополняется правой спинной как условием, совершенно необходимым для удержания туловища в равновесии. Размягченные позвонки, находясь постоянно под влиянием такого давления, изменяются в своем анатомическом очертании; и естественно, что со стороны наибольшего давления рост позвонка замедлится (уменьшенная высота отвесного сечения), а со стороны наименьшего давления рост позвонка, наоборот, будет совершаться более энергично (высота отвесного сечения будет гораздо большая). Всего рельефнее изменение это должно выразиться в позвонке, соответствующем месту наибольшего выгиба позвоночника: чем ближе к концам хорды, соединяющей дугу искривления, тем слабее выражены изменения в позвонках, а в безразличных местах кривизны позвонки должны сохранить естественное очертание. Это в действительности так и бывает.
Кроме боковых искривлений позвоночника in scoliosi наблюдается еще и поворот (torsio) позвонков. Но поворот этот кажущийся; в сущности, здесь нет поворота позвонка вокруг отвесной оси его, а только неравномерное разрастание позвонков в обеих половинах. Половина позвонка, наиболее подвергающаяся сдавливанию, приостанавливается в росте, а другая, наименее подвергающаяся сдавливанию, усиленно разрастается. Отсюда неравномерное строение обеих половин позвонка. Неравномерность позвонка выражена всего сильнее в губчатом теле, ибо в губчатой кости сильнее выражено размягчение, чем в плотной, т. е. дужках позвонков. Отсутствие поворота позвонка вокруг отвесной оси доказывается положением длинных связок позвоночника относительно анатомических центров (середин) тел отдельных позвонков. Отношение это остается нормальным. Этот кажущийся поворот позвонков обусловливает то, что отклонение линии остистых отростков позвонков in scoliosi никогда не выражает действительной степени кривизны позвоночника. Вот почему по искривлению линии остистых отростков нельзя судить о степени искривления позвоночника; и во всяком отдельном случае scoliosis следует строго оценивать и другие явления, которыми сопровождается scoliosis, как то: изменения в боковых линиях туловища, в положении лопаток, в положении обеих половин таза и т. д.
Школьное искривление позвоночника развивается обыкновенно в детстве, в периоде роста костей. Но существует еще и так называемая профессиональная кривизна позвоночника. У кузнецов и скрипачей развивается правостороннее искривление позвоночника; у близоруких, проводящих ежедневно много часов за работой в согбенном положении, появляется заднее искривление позвоночника (kyphosis, kyphoscoliosis). Эта scoliosis professionalis может развиться даже и в более позднем возрасте, когда период роста костяка уже кончился. Нет оснований допускать в этих случаях предрасположение в позвоночнике в виде размягчения звеньев его. Подобные примеры служат доказательством того, что даже нормальные части скелета, подвергаясь долго и постоянно сдавливанию в одном и том же направлении, могут иногда изменяться в своем очертании. Понятно, что еще в большей мере и сравнительно в более короткий промежуток времени при тех же условиях произойдут изменения в позвоночнике, если скелет находится в состоянии размягчения. Суммированное влияние причин, производящих сдавливание отдельных позвонков в известном направлении, вызывает искривление позвоночника при существующем предрасположении. Мы можем ослабить до некоторой степени последствия такого положения, ослабляя влияние причин, производящих сдавление: устраняя с помощью протеза укорочение нижней конечности, мы устраняем scolisin staticam и, следовательно, при существующем предрасположении ослабляем или даже вполне уничтожаем возможность развития scolioseos habitualis. Ввиду этого мы начинаем лечение сколиотиков с того, что предлагаем протез для восстановления равномерной длины нижних конечностей; смотря по существующей разнице, мы предлагаем приподнять обувь укороченной (обыкновенно левой) конечности на 1–2 или 3 см. Приподнятие обуви должно производиться одинаково в каблуке и подошве. Затем уже приступаем к отвесному вытяжению больного и наложению корсета. Мы не имеем в виду представить здесь описание корсетов и способа их приготовления; в настоящей статье цель наша другая. Заметим только, что поддерживающие и давящие снаряды, употребляемые при лечении искривлений позвоночника, тогда только могут приносить существенную пользу, когда изготовление их будет производиться с математическою точностью. Все подобные снаряды должны изготовляться только по гипсовым слепкам – равномерно распределенное по всей поверхности туловища давление посредственно влияет и на измененное очертание позвонков в том направлении, которого мы желаем достигнуть при накладывании корсета. Если нормальное состояние скелета под влиянием постоянно действующих причин может иногда сопровождаться образованием искривления позвоночника, что видно на профессиональной кривизне позвоночного столба, то естественно, что постоянно действующие причины еще в большей мере произведут изменения в позвоночнике размягченном. Это достаточно разъясняет успешное действие механического лечения scolioseos.
Однако же одно механическое лечение искривлений позвоночника без улучшения питания больных и без устранения существующего предрасположения пользы не принесет. Мы видели, что scoliosis habitualis развивается у детей, предрасположенных к этой болезни. Размягчение скелета обнаруживается вследствие неудовлетворительных гигиенических условий жизни. В наше время возникла мысль об учреждении для золотушных детей санитарных приютов на морских берегах. Приветствуя эту меру как самый разумный прием для противодействия злу, порождаемому антигигиеническими условиями нашей общественной жизни, мы полагаем, что сколиотики должны бы составлять самый существенный контингент в предполагаемых приютах. Условия культурной жизни ставят свои непредотвратимые требования; требования же эти, между прочим, таковы, что при отсутствии разумных гигиенических мер совершаются самые грубые погрешности относительно правильного развития отдельных членов общества. Во время преподавательской нашей деятельности в Петербурге мы постоянно обращали внимание на то, что наибольшее число искривлений скелета на нижних конечностях (pes planus, pes plano-valgus, genu valgum et varum) наблюдалось у фабричных рабочих. Ежегодный прием новобранцев показывает, что среди фабричного населения процент негодных для военной службы становится все больше и больше, несмотря даже на весьма снисходительные требования при приеме новобранцев. Это одно из явлений общественного нашего строя, вызывающее на тяжелые размышления всякого мыслящего наблюдателя. А вот и другое из области, по-видимому, менее печальной материальной обстановки, но тем не менее не более отрадное. Все наши образовательные школы, средние и высшие, организованы так, что в них заботятся исключительно об умственном развитии молодого поколения; о воспитании же его и о правильном физическом развитии не думают вовсе. Для общества последнее обстоятельство даже не существует и в виде вопроса. Хилые, малокровные, плохо развитые физически воспитанники наших классических гимназий уже перестали, по-видимому, обращать на себя внимание, вероятно, потому, что составляют необходимое и неизбежное явление. Дети с 10–12 лет должны вооружаться очками; достигнув 18 лет, они представляются иногда до того слабо развитыми физически, что глаз, привыкший видеть бодрое здоровое молодое поколение, развивающееся при иных условиях, с трудом дает такому молодому человеку 13–14 лет. Взгляните на цвет и сок нации, на войско. Идет отряд гвардейских солдат, людей большей частью рослых, крепких; сопровождающие же их офицеры – интеллигенция армии – кажутся рядом с ними точно детьми: это питомцы наших школ, недоразвитые физически. Нормальное ли это состояние? Представляю судить каждому из слушателей. Пора обратить на это внимание, давно пора подумать о сбережении физической природы и о гармоническом развитии умственной и физической сфер у нашего молодого поколения. Культурная жизнь и поступательное развитие народов требуют усиленного умственного труда; это требование необходимо удовлетворить. Но нельзя же ставить школьное дело так, чтобы все было направлено исключительно к развитию только умственной сферы ребенка. Mens sana in corpore sano! Как жаль, что это естественное и очень старое правило забыто! Необходимо поставить школьное дело так, чтобы параллельно с умственным развитием молодого поколения в школе правильно шло и его физическое развитие. Гимнастика в самом широком понимании этого слова должна стать существенным элементом школьного развития. Требование это может осуществиться только тогда, когда общество проникнется вполне сознанием его необходимости и сделает само первый шаг для осуществления дела. Идеальная школа должна представлять гармоническое сочетание постепенного и правильного развития умственного и физического. Это положение должно быть проведено через всю школу, т. е. начиная с народной и кончая университетом. Суровый климат нашей родины требует такого гармонического развития по преимуществу: только крепкий и правильно развитый физически организм может противодействовать в достаточной мере тем разрушительным влияниям, которые слагаются из условий суровости климата и постоянно усложняющихся культурных требований, так неблагоприятно отражающихся на физической природе значительного большинства населения.
Государству принадлежит забота об издании разумных законов для ограждения подрастающего поколения от разрушающего здоровье фабричного дела: до известного возраста ребенок не может быть употребляем для фабричных работ. Такое требование закона предполагает, что ребенок до известного возраста будет правильно развиваться умственно, физически и морально. Разумеется, мы предполагаем, что развитие ребенка происходит в школе. Школа должна подготовить здоровый, крепкий организм, должна выработать нормально развитого члена общества, для какой бы деятельности ни предназначал он себя, все равно. Мы указали уже, что в центрах фабричной деятельности трудно выбирать годных для военной службы новобранцев (например, в губерниях Московской, Владимирской, Ломжинской), несмотря даже на очень скромные требования при приеме. Плохо развитое физически теперешнее поколение даст, без сомнения, достойное себя поколение детей; а эти последние под влиянием тех же неблагоприятных условий фабричной эксплуатации выродятся в поколение еще более хилое. Дело идет о вырождении населения целых областей! Sapienti sat!
Наблюдается иногда, что одиночная левосторонняя кривизна позвоночника, появляющаяся с раннего детства у детей, страдающих английской болезнью, в юношеском возрасте переходит постепенно в школьную кривизну (scoliosis habitualis classica), т. е. в поясничной части позвоночника остается левая кривизна, переходящая в спинной части в кривизну правую; иногда полученные две кривизны дополняются еще третьей (левосторонней) в шейной части. Левосторонняя рахитическая кривизна позвоночника может оставаться без перемены в течение дальнейшей жизни человека. Когда же замечается на почве ее образование школьной кривизны, то это становится возможным только при известном предрасположении или размягчении позвонков, т. е. в данном случае при возобновлении рахитического изменения в костях: суммированное влияние известных этиологических причин, вызывая неравномерное давление на размягченные позвонки, производит искривление позвоночника в обратном направлении. Появление при этом третьей, дополнительной кривизны в шейной части позвоночника обнаруживается уже как непосредственное требование уравновешивания туловища.
После всего сказанного нетрудно объяснить механизм развития школьной кривизны при существующем предрасположении, т. е. при размягчении позвонков под влиянием нарушенного их питания и правильного развития. Предположим, что в данном случае обнаруживается суммированное влияние всех уже отмеченных этиологических условий – преимущественного упражнения правой верхней конечности, преимущественного развития правого легкого; допустим даже и давление со стороны начальственной артерии.
