Остеопластическая операция на стопе по способу Владимирова

На 147-м заседании Хирургического общества в Москве 7/IV 1882 г. Н. В. Склифосовский сделал сообщение об остеопластической операции на стопе по способу Владимирова и демонстрировал больного, которому была произведена эта операция. Сообщение опубликовано в протоколе заседания общества на страницах «Летописи Хирургического общества в Москве», т. V, № 6, 1882, стр. 110–116.

В связи с тем, что разработанный русским ученым Владимировым оригинальный метод операции на стопе оспаривался немецким хирургом Микуличем, Н. В. Склифосовский ранее выступал по этому вопросу на Международном конгрессе в Копенгагене и добился признания приоритета за русским ученым, но Микулич не удовлетворился решением конгресса и всячески домогался признания за ним авторства настоящей операции.

По этому вопросу Склифосовский на основании личного опыта опубликовал статью под названием «Остеопластическая операция на стопе по способу Владимирова». В ней он подробно разобрал все достоинства операции и указал, что казанский хирург Владимиров первый, а не Микулич, предложил новый способ операции. «Mikulicz, – пишет Склифосовский, – описывая новый способ остеопластической операции на стопе, говорит, что давно уже занимала его мысль о том, не было ли возможности иногда при названных заболеваниях сохранить переднюю здоровую часть стопы? Но ради исторической точности и правды считаем необходимым восстановить забытый факт. Мысль о возможности удлинения костей голени за счет здоровой части передней половины стопы принадлежит русскому врачу. В 1872 г., если не ошибаюсь, операция эта произведена была доктором Владимировым в Казани при таком же показании и по такому же способу, как описал это Mikulicz; а в 1873 г. операция д-ра Владимирова, увенчавшаяся полным успехом, была предметом оживленных прений во время IV съезда русских естествоиспытателей и врачей в Казани». Следовательно, только благодаря вмешательству Н. В. Склифосовского удалось восстановить приоритет, принадлежащий русскому врачу, и отстоять его от посягательства иностранных ученых.

После сделанного Н. В. сообщения и демонстрации больного выступило несколько хирургов, обративших внимание на весьма ценный метод операции, разработанный русским ученым Владимировым. Некоторые из выступавших, например д-р И. И. Дуброво, выразил «удовольствие, что видит случай операции, с которой до сих пор был знаком лишь теоретически… Способ этой остеопластической операции русского врача Владимирова был опубликован и в заграничных журналах еще в 1873 г., и не с одним текстом, но даже и с рисунками, следовательно, вполне мог быть доступен не только читающим, но и просматривающим медицинские журналы. Тем не менее ассистент выдающейся заграничной клиники проф. Бильрота Mikulicz, по происхождению, кажется, и славянин, а не немец, в своей статье об этом предмете, весьма недавно напечатанной, ни одним словом не обмолвился, кому, собственно, принадлежит этот способ операции. Наше Общество хорошо сделает, если обратит внимание на такую вопиющую несправедливость и своим авторитетам подчеркнет этот факт. Операция эта, несомненно, имеет свою будущность».

В прениях д-р А. Д. Кни пытался оправдать недостойное поведение Микулича: «Мы сами виноваты, что не заботимся об известности и распространении наших трудов». И далее: «Склифосовский получил стимул сделать эту операцию не через сообщение русского врача Владимирова, а благодаря заграничной статье д-ра Микулича». На это выступление Н. В. Склифосовский дал ясный и исчерпывающий ответ: «Прошу извинить меня. Я получил побуждение вовсе не от д-ра Микулича; я знал и защищал этот способ на съезде естествоиспытателей и врачей в Казани гораздо раньше статьи Микулича».

1881 г. в Langenbeck’s Archiv fur klinische Chirurgie, В. XXVI, S. 494 описана была новая остеопластическая операция на стопе. Сущность операции состоит в том, что передняя часть стопы насаживается на распил нижнего конца костей голени так, что тыльная поверхность стопы составляет продолжение по прямой линии передней поверхности голени. После заживления раны больной ходит, наступая на головки предплюсневых костей при сильном тыльном сгибании пальцев стопы. Удачный исход операции вызывает вопросы о целесообразности ее, праве гражданства в оперативной хирургии, наконец, о тех патологических процессах, которые должны служить показаниями для ее применения.

Случайные ранения и язвенные поверхности иногда трудно рубцуются, потому что находятся в условиях неблагоприятного анатомического положения; так, например, поперечная рана на разгибательной поверхности колена заживет тогда только, когда временно будет устранено сгибание в колене. Язвенная поверхность на подошвенной стороне стопы не рубцуется иногда в течение многих лет, пока больной ходит; известно, как упорно противятся заживлению язвенные поверхности, образующиеся в передней части культи стопы после частичного ее омертвения или после частичного отнятия стопы, если лоскут, предназначаемый для прикрытия культи, не представляет достаточной длины; если и образуется рубец в последнем случае, то при попытках наступать на культю он легко и скоро снова изъязвляется. Одно из таких, анатомически для заживления грануляционных поверхностей неудобных мест представляет пяточная область.

Грануляционная поверхность, покрывающая пятку, подвергается постоянному давлению, если больной наступает всей подошвой; а в том случае, когда он для устранения давления на грануляционную поверхность наступает только на переднюю часть стопы, инстинктивно приводя свою стопу в положение сильнейшего подошвенного сгибания (pes equinus) – все-таки грануляционная поверхность пятки испытывает постоянное растяжение, препятствующее окончательному рубцеванию. Пока не уничтожена подвижность в голеностопном сочленении, это растяжение будет повторяться беспрерывно: нужно предположить полное уничтожение подвижности сочленения (ankylosis completa), – тогда только перестанет существовать условие растяжения грануляционной поверхности и станет возможным рубцевание.

А между тем случайные ранения в задней части подошвы, в пяточной области, встречаются не особенно редко; встречаются здесь и язвенные процессы, обнимающие одни покровы или находящиеся в зависимости от страдания пяточной кости. Один из частых видов поражения костей стопы – бугорчатое воспаление, нередко поражает только одну или только две или три плюсневые кости, причем остальные части скелета стопы остаются совершенно нормальными. Бугорчатое поражение пяточной кости как местный процесс встречается в возрасте уже зрелом. Мы имели возможность наблюдать однажды развитие центральной костной саркомы в одной пяточной кости у мужчины лет под 40. Возьмем более простой из приведенных случаев. Если у больного развилось страдание одной пяточной кости, или страдание пяточной и таранной, или, наконец, страдание голеностопного сочленения и если каждое из названных страданий требует оперативного вмешательства, то из всех известных нам оперативных приемов можно выбрать: частичное удаление пораженной кости, сечение стопы по способу Syme’a, остеопластическое удлинение костей голени по способу Пирогова, ампутацию голени в нижнем конце ее. За исключением первого случая, во всех других приходится жертвовать стопой, которая представляется вполне здоровой, за исключением одной или двух костей плюсны. Мы пережили время, когда производилась ампутация голени in loco elections; показанием для такой ампутации служили, между прочим, те фиктивные удобства, которые приобретал больной, отдав для отсечения лишнюю, по его мнению, часть конечности; она препятствовала носить без помехи деревяшку. Такая ампутация голени in loco electionis производилась, между прочим, и в случаях, когда больной становился калекой при незаживающей язве стопы, и преимущественно в пяточной ее части. Предложить больному при подобном условии принести в жертву здоровую относительно конечность – это слишком много; но предложить больному возможность пользоваться собственной стопой как точкой опоры при поступи вместо деревяшки, которой он пользуется по необходимости как калека, это весьма естественно и подсказывается хирургу чувством гуманности.

Dr. Jos. Miculicz, описывая новый способ остеопластической операции на стопе, говорит, что давно уже занимала его мысль о том, не было ли бы возможно иногда при названных заболеваниях сохранить переднюю, здоровую часть стопы? Но ради исторической точности и правды считаем необходимым восстановить забытый факт. Мысль о возможности удлинения костей голени на счет здоровой части передней половины стопы принадлежит русскому врачу. В 1872 г., если не ошибаюсь, операция эта произведена была доктором Владимировым в Казани при таком же показании и по такому же способу, как описал это d-r Mikulicz; а в 1873 г. операция д-ра Владимирова, увенчавшаяся полным успехом, была предметом оживленных прений во время IV съезда русских естествоиспытателей и врачей в Казани.

В течение настоящего академического года подобная же операция произведена была в нашей клинике. Больной, Грибов Михаил 30 лет, поступил в клинику в следующем состоянии: на середине пяточной области правой стопы у него находилась язва 6 см длины, 4 см ширины и 3 см глубины; дно язвы было грязное, местами сального вида; края омозоленные и возвышенные. Язва начиналась на два поперечных пальца выше бугра пяточной кости и оканчивалась на подошве приблизительно у воображаемой линии, проведенной поперек стопы чрез середины кубовидной и ладьевидной костей. На дне язвы ощущалось обнажение кости; заметно было уничтожение пяточного бугра. Стопа находилась в положении подошвенного сгибания в значительной мере. Активные и пассивные движения в голеностопном сочленении были ограничены, а при попытках насильственного сгибания или разгибания в сочленении ощущался треск. Соответствующая голень представлялась опухшей; кожа на ней была пигментирована, инфильтрирована и пронизана расширенными венами.

Больной происходит от здоровых родителей. Рос и развивался здоровым ребенком. 15 лет он упал на льду и расшиб себе голову, после чего около 5 лет у него появлялись по временам боли во лбу и над бровями попеременно то на одной, то на другой стороне. 20 лет женился и имел пятерых детей, трое из которых умерли еще грудными ребятами. На 19-м году отправился в Петербург на промыслы и занимался там тяжелыми работами; он перевозил на тачке с барок кирпичи и другой строительный материал. Работая таким образом, он на второй год своего пребывания в Петербурге натер себе правую ногу около наружной лодыжки. Язва стала увеличиваться; вскоре распухла вся нога до колена. Позднее язва.

Когда Грибов ходил на костылях и не ступал больной ногой, язва через несколько месяцев заживала; но как только больной начинал наступать правой стопой, язва открывалась снова. Такова печальная история больного в течение 9 лет: молодой, отлично сложенный и крепкий здоровьем, Грибов был калекой и не мог пользоваться правой конечностью по причине язвы, лежавшей на пятке.

Через несколько дней после поступления в клинику у Грибова развилось воспаление лимфатических сосудов на правой голени; исходной точкой этого воспаления, разрешившегося на 4-й день, была язва пятки. Вероятно, подобные воспаления у больного часто повторялись в течение 9 лет страданий; они-то, вероятно, и оставили следы в виде пигментированных покровов голени. Больному советовали принять горизонтальное положение с приподнятием изъязвленной конечности; в таком положении, при применении давления на изъязвленную стопу, язва стала очищаться и скоро зарубцевалась. Понятно, что это рубцевание не могло быть прочным: стал бы больной ходить, и язва раскрылась бы снова – в этом имел он возможность убеждаться не один раз. Ввиду всего изложенного, мы предложили больному оперативное пособие, на которое он согласился весьма охотно, особенно когда услышал, что после операции он в состоянии будет ступать на ногу.

Операция частичного иссечения стопы по способу д-ра Владимирова (из Казани) состояла в следующем: захлороформированный больной лежал на левом боку. Проведен был поперечный разрез чрез подошву от одного ее края до другого; разрез проникал до костей и лежал между точками середины кубовидной и середины ладьевидной костей. От концов этого поперечного разреза проведены боковые разрезы до верхушек внутренней и наружной лодыжек; а от концов последних разрезов проведен был второй поперечный разрез непосредственно над пяточным бугром. Последним разрезом вскрыто было голеностопное сочленение сзади, стопа вылущена так, что на теле ее весьма осмотрительно отделены были от скелета все мягкие части без обнажения arteriae dorsalis pedis. Далее, сделано было вылущение плюсны в шопартовой пинии. Операция окончена была проведением двух распилов: один проходил через середины кубовидной и ладьевидной костей, другой – непосредственно над хрящевой поверхностью большеберцовой кости.

В полости голеностопного сочленения и в сочленениях по шопартовой линии замечались перемычки соединительной ткани между хрящевыми поверхностями костей.

Распил переднего ряда плюсневых костей прилажен был к распилу костей голени так, что тыльная поверхность стопы слилась по прямой линии с передней поверхностью голени. Два костных шва из толстой струнной нити (№ 4) соединили распилы костей; мягкие части соединены были тремя основными швами и множеством поверхностных узловатых. Рана покрыта была несколькими слоями иодоформной марли 100 % содержания, а для удержания прилаженной стопы в совершенно неподвижном положении наложены были две гипсовые шины: одна по передней, другая – по задней части удлиненной голени.

Операция сделана была 13 января 1882 г. 18 января замечено было вечернее повышение температуры до 38,7°С, а на другой день температура понизилась снова до нормального уровня. С 21 января начались постоянные вечерние повышения температуры, причем по утрам она падала до 37,6°С и 37,8° С; это состояние продолжалось до 1 февраля и зависело от образования гнойника на тыле стопы близ наружного угла раны. После вскрытия гнойника температура понизилась до нормального уровня. С этих пор заживление раны протекало без всяких осложнений, и в настоящее время рубцевание ее почти закончено. В течение нескольких дней уже больной ходит, наступая на оперированную конечность.

В месте соединения двух распилов костей получилось прочное сращение; оно соответствует приблизительно положению рубца, разделяющего подошву справа налево. Взяв переднюю часть стопы в одну руку и укрепив другой рукой голень над рубцом, можно получить легкое сгибание и разгибание на уровне подошвенного рубца, по-видимому. При более тщательном исследовании легко, однако же, убедиться, что подвижность происходит на уровне соединения предплюсневых костей с плюсневыми; подвижность эта не мешает при поступи. Напротив, она, полагаем, придает некоторую упругость передней половине стопы, и поступь от этого выиграет в легкости. Когда больной становится на правую нижнюю конечность, пальцы его загибаются к тылу: точкой опоры становятся головки предплюсневых костей и подошвенные поверхности пальцев. Тыльное разгибание пальцев совершается легко; это достигнуто было при ежедневном упражнении, которое начато было в то время, когда сращение в распиле костей было уже довольно прочное.

Грибов нетвердо еще ступает на правую ногу, но можно надеяться, что по мере упражнения поступь его будет становиться более твердой и более уверенной. Измерение нижних конечностей показало разницу всего на 1 см. Измерение произведено было так, что на правой ноге взято расстояние между передней верхней остью подвздошной кости и периферической головкой первой предплюсневой кости (в горизонтальном положении больного), а на левой – между передней верхней остью подвздошной кости и внутренним краем подошвы на пятке. Такая ничтожная разница в длине конечностей не может мешать правильной поступи; ее можно сгладить, приподняв обувь левой ноги на 1 см. Да и едва ли придется прибегнуть к этому пособию: инстинктивно понижением соответствующей стороны таза больной уничтожит легко этот недостаток.