Полный вывих таранной кости и иссечение ее
Статья «Полный вывих таранной кости. Иссечение ее» напечатана в газете «Врач», № 14, 1881, стр. 221–223.
Таранная кость не замыкает свода стопы, а насажена в верхней части его и назначена для принятия сочленовной поверхности костей голени. Поэтому извлечением таранной кости не разрушится свод стопы; и если изменяются условия соединения между стопой и костями голени, то все-таки стопа удерживает свое сводообразное строение.
Таранная кость заложена между 4 костями, а именно: между обеими костями голени, пяточной и ладьевидной. Соединенная с ними помощью сумочных связок, таранная кость имеет еще и крепкие прибавочные волокнистые связки, не считая тех соединений, которые образуются на местах расположения прилегающих мышечных сухожилий. Таким образом, мы видим, что таранная кость заложена очень прочно и, представляя сравнительно малые поверхности для действия на нее непосредственных травматических влияний, может быть выталкиваема из своего положения только влиянием посредственно действующих причин. Указать эти причины и объяснить подробности самого механизма их действия – задача весьма трудная, для разрешения которой мы не имеем точных и основательно собранных клинических данных. Нужно полагать, что сначала происходит вывих в голенотаранном сочленении кпереди или кзади, а затем уже, под влиянием продолжающегося насилия, поворачивается бабка (astragalus) вокруг своей поперечной или стреловидной (продольной, спереди назад) оси, и происходит, таким образом, полный вывих таранной кости (luxatio astragali complete). Hancock собрал 109 случаев подобного вывиха, а Broca, дополнив эту цифру, представил уже 130 случаев, из которых в 68 были осложнения разрывом кожи. Pitha, систематизируя различные случаи вывихов таранной кости, допускает 6 видов смещений ее: вправо, влево, вверх, вниз, впереди, назад. Едва ли возможно в действительности такое простое и одинаково повторяющееся явление.
Вывих может происходить только под влиянием сильнодействующих причин, которые вызывают целый ряд других расстройств и в том числе повертывание уже смещенной бабки по направлению той или другой ее оси: таким образом получаются сложные картины, которые не могут быть включаемы в рамки схемы, предложенной Pitha. Nalgaigne называет полный вывих бабки двойным вывихом. Но это неточно: полный вывих бабки происходит при смещении собственно в четырех сочленовных поверхностях – большеберцовой, малоберцовой, пяточной и ладьевидной костей. При полном вывихе бабки должно произойти почти полное разъединение этой кости от окружающих ее частей, вследствие чего наблюдается иногда омертвение вывихнутой таранной кости. Кроме совершенного функционального расстройства и омертвения смещенной таранной кости, при вывихе ее наблюдали также и омертвение всей стопы, смерть от столбняка и пр. Имея в виду подобные исходы, Hamilton ставит такое положение: «При простом вывихе таранной кости должно делать немедленно вправление; если же оно не удается, то прибегать к выпиливанию голеностопного сустава (resectio) или к ампутации голени».
В сентябре 1880 г. в факультетскую клинику Московского университета поступил г. Иванов 34 лет, уроженец Херсонской губернии. Общее состояние здоровья очень хорошее, но больной не может ступить на левую ногу в течение нескольких месяцев. Он, видимо, оберегает левую нижнюю конечность, опасается прикоснуться к ней. Левая стопа представляется в положении подошвенного сгибания и отклонения кнаружи (pes valgo-equinus). Область левого голенотаранного сочленения изменена: окружность ее больше окружности правой, нормальной, области. Внутренняя лодыжка отодвинута кпереди; кзади от нее выступает припухлость, покрытая кожей нормального цвета; на припухлости этой можно определить осязанием три поверхности: внутреннюю (наибольшую), верхнюю и заднюю. Очертание наружной лодыжки изменено; естественное выстояние ее сглажено: наружная лодыжка втиснута внутрь и отодвинута кзади. Проводя пальцем по малоберцовой кости, мы получаем впечатление не прямой, а дугообразно искривленной линии, притом выпуклостью обращенной кпереди. Левая пятка приподнята. Ахиллово сухожилие на левой стороне представляет дугообразное искривление меньшего радиуса, чем на правой. Бугор ладьевидной кости прощупывается неясно; задний бугор пяточной кости прощупывается; sustentaculum tali не прощупывается. Измерение между различными частями скелета стопы показало: 1) расстояние от оконечности внутренней лодыжки до оконечности пятки на правой конечности 10, а на левой 13 см; 2) от оконечности наружной лодыжки до окраины стопы на правой конечности 60, а на левой 52 см;
3) от средины линии, соединяющей оконечности обеих лодыжек спереди, до конца большого пальца на правой конечности 19, а на левой 20 см.
Отправление голенотаранного сочленения почти совсем уничтожено: возможны только весьма ограниченные боковые движения; сгибание же и разгибание невозможны, потому что сопровождаются сильной болью в подошве, особенно близ оснований первого и второго пальцев.
2 мая прошлого года больной ехал в тележке на молодых лошадях. Лошади понесли; тележка наклонилась, и больной был выброшен в левую сторону. Во время приключения г. Иванов старался упереться ногами о переднюю стенку тележки и помнит, что при падении левая стопа его была ущемлена в углу между доской переднего сидения (для кучера) и боковой стенкой телеги. Вскоре после падения в течение полусуток образовалась в области голенотаранного сустава значительная припухлость, развитию которой не могло помешать постоянное прикладывание льда. Гипсовая повязка, наложенная через 12 часов после падения, была снята через полчаса вследствие сильной боли в области голенотаранного сочленения и в подошве. На совещании нескольких врачей был признан вывих (неизвестно чего?), решено было сделать попытку вправления вывиха и затем опять наложить гипсовую повязку. Эту повязку больной продержал 3 недели: подергивания в ноге и сильные боли в подошве близ оснований первого и второго пальцев заставили снять ее. Сделана была попытка наложить гипсовую повязку в третий раз, но боли в подошве не позволили продержать ее более одной недели. С тех пор до поступления в клинику больной оставался без неподвижной повязки и ходил на костылях: он искал совершенного покоя для левой стопы, потому что всякое к ней прикосновение ожесточало подошвенные боли.
Большеберцовая кость цела, прощупывается на всем протяжении; только лодыжка ее смещена кпереди, а на месте ее, сбоку голенотаранного сочленения, замечается припухлость, на которой, как сказано выше, можно определить три поверхности. Припухлость эта принадлежит скелету и, будучи прикрыта только общими покровами, может быть хорошо исследована помощью осязания. Нетрудно распознать в ней смещенную бабку. Малоберцовая кость также цела и может быть прощупана пальцами; но лодыжка ее сглажена, уклонилась кнутри и сдвинулась кзади.
А такое уклонение наружной лодыжки возможно только при условии, что бабка, к наружной поверхности которой тесно прилегает конец малоберцовой кости, отброшена в противоположную сторону. Дугообразное искривление нижней трети малоберцовой кости могло образоваться вследствие бывшего перелома ее; позднее – перелом (или, точнее, infractio) малоберцовой кости сросся. Допустив, что таранная кость смещена кнутри, мы должны были допустить еще и поворачивание ее по стреловидной оси: последнее подтверждается тем, что верхняя сочленовная поверхность таранной кости обращена прямо внутрь и ясно прощупывается под пальцем. Последнее явление хорошо видно и на рисунке.
Хотя в данном случае и наблюдались явления, свойственные вывиху стопы – удлинение передней части стопы и склонение ее кнаружи, – тем не менее нетрудно указать признаки, которые исключали возможность вывиха только в голенотаранном сочленении.
1) При вывихе стопы вперед получается также удлинение передней ее части, но всегда можно прощупать впереди костей голени верхнюю сочленовную поверхность таранной кости. А эта поверхность в данном случае ясно прощупывалась изнутри и сбоку.
2) Вывих стопы кнаружи представляет картину, похожую на описанную в нашем случае. Но подобный вывих обыкновенно сопровождается надломом наружной или обеих лодыжек; при нем обозначается слегка смещенная кнаружи лодыжка малоберцовой кости и выпячивается внутренняя лодыжка. Мы видели, что в нашем случае наружная лодыжка была вдавлена внутрь, а на месте внутренней находилась выдающаяся часть скелета; она представляла верхнюю сочленовную поверхность бабки.
3) Существует еще подтаранный вывих (luxatio sub talo). Но при этом вывихе сохраняется подвижность в голенотаранном сочленении, и это дает сразу точный признак, на основании которого легко исключается возможность ошибки.
Итак, мы имели полный вывих таранной кости с поворотом ее на 90° вокруг ее стреловидной оси. Вывих уничтожил отправления в области голенотаранного сочленения и вызвал постоянную и сильную боль в подошве, преимущественно близ оснований первого и второго пальцев стопы. Что можно было предпринять в данном случае? По совету всех хирургов нужно производить вправление смещенной бабки. Но со дня приключения прошло уже 5 месяцев. Если вывихи сравнительно более простые, например вывих головки плеча или бедра, спустя 4 или 5 недель становятся невправимыми, то тем более нужно было ожидать этого при вывихе бабки. Оставалось или извлечь бабку, или же сделать отпиливание концов костей голени, чтобы получить возможность поставить стопу под прямым углом к голени.
Мы решились избрать первый путь. Продольный разрез в 8 см проведен был по заднему краю большеберцовой кости и окончен у нижнего края смещенной таранной кости; нижняя треть его представляла дугообразное искривление, выпуклостью обращенное кпереди. К этому разрезу пришлось прибавить еще небольшой разрез спереди, кончавшийся близ головки смещенной таранной кости и вместе с предыдущим представляющий 1. После разреза общих покровов обнажен был хрящ верхней сочленовной поверхности бабки. Сзади ее лежали сухожилия мышц: задней большеберцовой, общей сгибающей пальцы и сгибающей большой палец. Большеберцовый нерв, перекинутый через заднюю часть смещенной таранной кости, был сильно растянут. С помощью скребцов и крепких подъемцев удалось скоро и без большого труда освободить бабку и извлечь ее наружу.
б – стопа до операции. а: 1 – бабка; 2 – внутренняя лодыжка; б 1’ – бабка; 2’ – внутренняя лодыжка; в: стопа после операции; в: 3 – рубец после нажившей раны.
Очертание таранной кости и все хрящевые ее поверхности сохранились вполне; но хрящевые поверхности большеберцовой кости и пяточной были одеты уже пучками соединительной ткани, соединявшейся с обращенными к ним поверхностями таранной кости. Операция была выполнена при соблюдении во всей строгости приемов противогнилостного лечения. Боль в подошве исчезла непосредственно после операции. Последовательное лечение при соблюдении противогнилостных приемов не представляло никаких особенностей; больной почти не лихорадил до окончательного заживления раны, последовавшего только 23 декабря 1880 г.
Во время операции можно было определить точнее взаимное расположение частей вследствие полного смещения таранной кости. Обнаружилось, что таранная кость, смещенная внутрь и кзади, повернулась еще на 90° по ее передне-задней оси. Она была втиснута между внутренней лодыжкой, сдвинутой кпереди, и сухожилиями мышц, расположенных сзади внутренней лодыжки; эти сухожилия вместе с артерией и задним большеберцовым нервом оттеснены были кзади. Такое смещение частей могло произойти только после разрыва внутренней кольцевидной связки. Вероятно, смещение таранной кости последовало тогда, когда ущемленная под передним сиденьем стопа находилась в положении сильнейшего вытяжения (flexio plantaris). Последовательное лечение, сопряженное с укреплением конечности в гипсовых повязках, способствовало тому, что стопа удержала свое положение под углом в 130°; она уклонялась еще и кнаружи, так что получилось положение pedis valgo-equini. Это положение допускало пассивные сгибания и разгибание стопы в пределах угла 3° или 4°, причем всякий раз вызывалась нестерпимая боль в подошве близ основания первого и второго пальцев.
Когда после операции кончилось заживление раны, стопа представляла с голенью прямой угол; больной мог стать на подошву. В голенотаранном сочленении можно было определить подвижность в направлении сгибания и разгибания в пределах угла не более 5°. Разовьется ли большая степень подвижности на месте бывшего голенотаранного сочленения? Если и не разовьется, то положение стопы под прямым углом дает полную возможность наступать всей подошвой. С течением времени разовьется, полагаем, подвижность в сочленениях Chopar’овой линии, и это весьма существенно облегчит походку.
