Оперативное лечение неподвижности (ankylosis) нижней челюсти

На заседании Хирургического общества в Москве (1881) Н. В. Склифосовский сообщил об оперативном лечении неподвижности нижней челюсти. После литературного обзора Н. В. подробно разобрал два случая с неподвижностью нижней челюсти, где было предпринято оперативное вмешательство. В конце доклада Н. В. сделал ряд ценных замечаний, касающихся техники проводимой операции. Опубликовано в газете «Врач», № 18, 1881, стр. 285–289.

Открывание и закрывание рта производится движением нижней челюсти, вращающейся около осей составных своих отростков. Составные отростки оканчиваются цилиндрами, заложенными в составных ямках височной кости так, что оси цилиндров, пересекаясь, образуют тупой угол, открытый кпереди. Такое анатомическое положение составных цилиндров, подкрепленное боковыми связками, обеспечивает прочность сочленения, несмотря на незначительные размеры его поверхности. Нижняя челюсть представляет перегнутую почти под прямым углом, крепкую костяную дугу, непосредственно соединенную со скелетом только при помощи составных отростков; остальная же часть ее свободна и доступна для исследования. К нижней челюсти прикрепляются многие мышцы; в ней заложены зубы; внутри ее проходит канал, принимающий сосуды и нервы. Нижняя челюсть имеет связь с различными органами полости рта. Разные патологические процессы в полости рта и в мягких частях, одевающих нижнюю челюсть, могут влиять на ее отправления, ограничивать и даже совсем уничтожать движение.

Если подвижность нижней челюсти уничтожена, то происходит смыкание челюстей (ankylosis), которое может развиться при различных страданиях.

1) Смыкание челюстей происходит вследствие мышечного сокращения. Воспалительные процессы в полости рта (stomatitis, tonsillitis, periostitis), особенно же воспалительные процессы слизистой оболочки и надкостницы при трудном прорезывании зуба мудрости, вызывают временное сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей. Такое же влияние на сокращение этих мышц обнаруживает воспаление околоушной слюнной железы, подчелюстной, флегмонозное воспаление глубокого слоя клетчатки в подчелюстной области (cynanche Ludwigii). Иногда, может быть, происходит сокращение жевательных мышц и вследствие действительного воспаления их, первичного или последовательного. В последнем случае могут произойти изменения в мышцах, под влиянием которых смыкание челюстей станет постоянным; обыкновенно же смыкание челюстей, происшедшее вследствие сокращения мышц под влиянием упомянутых воспалительных процессов, бывает преходящее и прекращается вместе с окончанием воспалительных процессов.

2) Но если воспалительные процессы не оканчиваются разрешением, а влекут за собой разрушение ткани, то происходит смыкание челюстей вследствие рубцового стягивания: это одна из самых частых причин анкилоза нижней челюсти. Разрушенная слизистая оболочка щек замещается рубцовой тканью. Слизистая оболочка разрушается вследствие разных язвенных процессов (syphilis, stomatitis mercurialis, noma), случайных повреждений, после оперативного удаления злокачественных новообразований и пр. Рубцовая ткань может заместить всю слизистую оболочку щеки или только некоторые части ее; в последнем случае она может представляться в виде полос или перемычек. Одной и той же длины рубцовая перемычка может вызвать различную степень смыкания челюстей, смотря по тому, будет ли она находиться в задней или передней части щеки, т. е. ближе или дальше от оси вращения нижней челюсти. Рубцы, заложенные в задней части щеки, не столь опасны для отправления нижней челюсти, как рубцы в передней части щеки. После разрушения наружных покровов щеки или после уничтожения всей толщи щеки образуются рубцы, которые будут иметь такое же значение для отправления нижней челюсти, как и рубцы, заместившие потерянные части слизистой оболочки щеки.

Смыкание челюстей, происшедшее под влиянием причин первой категории, бывает преходящим, кратковременным. В крайности здесь можно разнять челюсти насильственно, захлороформировав предварительно больного; а такая крайность может быть вызвана необходимостью извлечь зуб, который послужил исходной точкой страдания, или потребностью накормить больного.

Если смыкание челюстей произошло вследствие рубцов, то для устранения его возможны два пути: или удалить рубец, заместив его нормальной тканью (кожей или слизистой оболочкой), или же, оставив рубцовую ткань на месте, образовать искусственное сочленение на продолжении нижней челюсти, впереди рубца. Иногда можно разорвать рубцовые перемычки при насильственном разнятии челюстей; если же они не поддаются насильственному разрыванию, то можно рассечь их ножом. Тут достигается раскрывание рта, но большей частью только временное, особенно если разделенный рубец замещал более или менее значительную часть слизистой оболочки щеки: смыкание челюстей восстановляется в прежнем виде после образования нового рубца. Гораздо существеннее будут результаты, если возможно иссечь рубцовую ткань и заложить на месте ее лоскут слизистой оболочки. Подобные попытки возможны в редких случаях и только тогда, когда рубцовые перемычки находятся в передней части щеки. При невозможности пользоваться лоскутами здоровой слизистой оболочки предложены другие приемы. Так, Jasche предложил вызвать прежде всего образование рубца на деснах, дабы рубец этот хоть отчасти восполнил недостающую слизистую оболочку. С этой целью он расщепил щеку и по окончании рубцевания на деснах приступил к восстановлению щеки. Окаймив рубцовые края, он сшил их и прикрыл позднее щеку кожей, сдвинутой с шеи. Подобная попытка сделана была только один раз: результаты ее остались неизвестными. Gussenbauer предложил замещать рубцовую ткань кусками кожи, взятой со щеки. Вырезав поперечную полосу кожи на щеке так, чтобы корень лоскута приходился близ уха, нужно пришить переднюю часть его к остаткам слизистой оболочки щеки сзади. Лоскут придется перегнуть. Когда последует сращение, можно перерезать корень кожи и, обернув лоскут роговым слоем в полость рта, закрыть щеку куском кожи, сдвинутым с шеи. Подобный прием пластической операции удобно применить только у женщины: неудобно обращать в полость рта часть кожи, одетой волосами. Поправка, предложенная Bassini и исполненная однажды с успехом на больном, заслуживает полного внимания, потому что ею устраняется зависимость операции от пола. Он предлагает брать лоскут с плеча. Со временем кожа, обращенная в полость рта, изменяет свои свойства: вместо сухого рогового слоя получается сочный и влажный и приближается, таким образом, по своему строению к слизистой оболочке.

При невозможности выполнить какую-либо из упомянутых пластических операций можно прибегнуть к образованию искусственного сочленения на продолжении челюсти, всегда впереди рубца. Это так называемая Эсмарховская операция, изобретение которой, впрочем, приписывается Esmarch’y несправедливо: Esmarch высказал мысль о возможности такой операции в 1858 г.; итальянский же хирург Rizzoli сделал эту операцию в 1857 г. Исторический ход развития идеи о ней представляется в следующем виде: впервые высказал эту идею Berarcl в 1838 г., а американский хирург Carnochan еще раньше Rizzoli напал на мысль о возможности устранить смыкание челюстей с помощью искусственного сочленения на челюсти при следующем обстоятельстве: однажды, пытаясь раскрыть рот при анкилозе нижней челюсти, он нечаянно переломил челюсть; перелом дал возможность раскрыть рот и даже производить произвольные движения нижней челюстью. Это случайное явление и навело Carnochan’а на мысль предложить искусственное разделение челюсти для образования нового сочленения. Область показаний для этой операции довольно ограничена: ее можно производить лишь тогда, когда рубцовое сведение находится только с одной стороны, или вообще при таких условиях, когда, заложив искусственный сустав впереди препятствия, мы не исключаем отправления если не всех, то по крайней мере некоторых из жевательных мышц.

Теперь перейдем к рассмотрению третьей категории причин, вызывающих смыкание челюстей; причины эти даны в патологических процессах, протекающих в самом сочленении нижней челюсти. В сочленении нижней челюсти, как и во всяком другом суставе, могут развиваться разные воспалительные процессы – synovitis serosa, purulenta, deformans и fungosa s. granulosa. Последствием этих воспалительных процессов могут быть такие изменения в тканях, которые способны вызвать расстройство отправления. Так, оплотнение в тканях связочного аппарата – то в виде соединительнотканного образования, то в виде окостенения – может произвести совершенную неподвижность челюсти. Иногда воспалительный процесс в сочленении развивается последовательно за страданием надкостницы и скелета; изменения последнего тоже могут быть причиной неподвижности нижней челюсти. Если заболевает одно сочленение, то все-таки происходит смыкание челюстей, хотя противоположное сочленение и сохраняет нормальное строение. И нужно заметить, что при весьма продолжительном смыкании челюстей здоровое сочленение не теряет способности восстановления подвижности. Положение это верно до известной степени; оно оправдывается в тех случаях, когда страдание сочленения развивается позднее, в периоде окончания роста скелета. Если же расстройство в отправлении сочленения обнаруживается рано, в детстве, то оно может повлиять на рост нижней челюсти, и такое влияние обнаружится преимущественно на развитии сочленовного отростка. Расстройство в росте нижней челюсти после анкилоза ее, развившегося в детском возрасте, наблюдали Humphry и iMaas. Ankylosis maxillae inferioris вследствие поражения суставов челюсти наблюдается сравнительно нечасто. Случайно мы имели возможность наблюдать в настоящем году 2 больных с подобным развитием анкилоза нижней челюсти; оба случая были наблюдаемы в факультетской клинике одновременно и параллельно. Наблюдение это представило возможность изучить и отметить некоторые анатомо-патологические явления, которые лежали в основании анкилоза; о них мы скажем ниже. Теперь же перейдем к вопросу о лечении тех видов смыкания челюстей, при которых причина неподвижности заключается в сочленении нижней челюсти. При помощи пассивных движений можно восстановить иногда подвижность нижней челюсти, если анкилоз произошел вследствие лишь незначительного оплотнения окружающих сустав тканей, в том случае, разумеется, когда это оплотнение способно разрешиться. В большинстве же случаев все попытки, направляемые к тому, чтобы разнять челюсти, остаются бесплодными; и поневоле приходится прибегать к оперативному пособию. Оно может состоять только в образовании нового искусственного сочленения, которое должно быть заложено наивыгоднейшим образом в смысле физиологическом. Всего легче можно разделить челюсть на протяжении ее горизонтальной части. Если ankylosis maxillae inferioris произошла вследствие страдания одного только сочленения, то, разделяя горизонтальную часть челюсти с противоположной стороны, мы получим подвижность челюсти и возможность жевать пищу, потому что сохранятся прикрепления жевательных мышц со стороны здорового сочленения. Но одновременное поражение обоих сочленений нижней челюсти встречается гораздо чаще, чем одного; следовательно, необходимо образовать искусственное сочленение на продолжении нижней челюсти с обеих сторон. Всего выгоднее и рациональнее образовать искусственное сочленение разделением шейки суставного отростка нижней челюсти. Если шейка разделена, то нетрудно извлечь оставшуюся суставную головку: тогда получится полная и вполне обеспеченная подвижность. Простое разделение шейки суставного отростка может окончиться сращением, и последует вновь смыкание челюстей. Если путем патологического процесса разрушаются головка и шейка суставного отростка, например при трибовидном воспалении сустава, то неподвижность челюсти сохраняется. Это клиническое наблюдение должно служить наглядным примером для подражания при наших хирургических пособиях; и уже, разумеется, образование искусственного сочленения в шейке сочленовного отростка (processus condyloideus) удовлетворяет всего более требованиям совершенного сочленения, потому что при этом сохраняется отправление всех жевательных мышц, за исключением только наружных крыловидных. Ниже мы опишем способ производства подобной операции, нелегко выполнимой, но все же возможной при нормальном соотношении частей скелета. Если же нормальное соотношение нарушено, если сочленовный отросток нижней челюсти остается недоразвитым, то выполнение операции затрудняется чрезвычайно. По необходимости придется в подобных случаях избрать другое место для заложения искусственного сочленения на продолжении нижней челюсти; всегда при этом следует иметь в виду необходимое условие – сохранить прикрепление хотя бы некоторых только жевательных мышц. Еще Dieffenbach предлагал разделять восходящие отростки нижней челюсти над углом ее и советовал производить это разделение помощью долота из полости рта. Такое разделение может дать подвижность нижней челюсти на короткое время, до образования мозоли; с образованием же мозоли возобновится смыкание челюстей, если причина его зависела от страдания в суставах. Поэтому диффенбаховский способ разделения нижней челюсти не должен быть применяем. Однако же этот способ показывает, что разделение восходящих отростков нижней челюсти, исключая отправление обоих височных мышц и наружных крыловидных, допускает весьма удовлетворительную подвижность горизонтальной части нижней челюсти: разнятие рта и жевание становятся возможными и совершаются удовлетворительно, разумеется, до тех пор, пока не восстановится смыкание челюстей после образования костной мозоли на месте разделения сочленовных отростков.

Поэтому, сделав поправку в способе Diffenbach’a, можно достигнуть удовлетворительной подвижности челюсти, если заложенное искусственное сочленение над углом нижней челюсти остается подвижным.

На представленном рисунке (см. рис.) изображено то состояние недоразвития сочленовного отростка, которое мы наблюдали в обоих наших случаях, причем у Петра Булычева оно выражено было с обеих сторон, а у В. Ал. П. только с левой стороны. Вследствие такого недоразвития incisura sigmoidea maxillae inferioris представляет меньшую и более плоскую дугу; край последней подходит близко к нижнему краю скуловой дуги; вследствие этого прогалина между краем полулунной вырезки восходящего отростка нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги представляется в виде узкой щели. Отделение надкостницы от задней поверхности сочленовного отростка в этом случае затрудняется в высшей степени; нельзя подвести под отросток цепочную пилу; приходится разделять шейку сочленовного отростка при помощи долота, причем необходимо позаботиться о том, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию.

Перехожу к изложению историй наших случаев. Из них выяснится этиология болезненных процессов, вызвавших смыкание челюстей; выяснятся и те физиологические основания, которые имелись в виду при оперативных приемах.

На обоих рисунках одними и теми же буквами обозначены одинаковые части.

а – крыловидный отросток; б – венечный отросток;

в – скуловая дуга; г – сочленовный бугорок; д – сочленовный отросток; е – наружный слуховой ход; ж – сосцевидный отросток; з – шиловидный отросток; и – полулунная вырезка; к – на обоих рисунках показывают прогалину между полулунной вырезкой сочленовного отростка и нижним краем дужки скулового отростка.

А. П., девица, 18 лет, из Воронежа, представляет полную невозможность разнять челюсти. При внешнем осмотре замечается асимметрия в лице: очертание линии, окаймляющей правую половину лица, выпуклее, чем на левой стороне; подбородок уклоняется немного влево от срединной линии; передние зубы верхней и нижней челюстей имеют косвенное направление, выпячиваясь вперед. Недостает обоих серединных верхних резцов. При попытках разнять челюсти можно заметить очень незначительное разъединение (на 1 мм) только с правой стороны. Покровы лица и слизистая оболочка щек нормальны. Многие коренные зубы отчасти разрушены костоедою.

Больная представляет правильно развитый скелет и хороший подкожный жировой слой; хотя она и питается исключительно жидкой пищей в течение уже многих лет, тем не менее питание ее очень удовлетворительно. Из прошлого г-жи П. должно отметить следующие факты: на 5-м году она имела скарлатину, вследствие которой образовалась припухлость в местах сочленений нижней челюсти (впереди ушей, по словам больной); затем постепенно стало развиваться затруднение при открывании рта. На 8-м году больная была привезена в Москву, и здесь покойный проф. Басов предложил постепенное раздвигание челюстей при помощи расширителя Larrev’a. Сначала удавалось раздвигание; челюсти немного разнялись: но когда действием расширителя выломаны были резцы верхней челюсти, то пришлось оставить аппарат; с тех пор произошло полное смыкание челюстей, с которым больная и поступила в нашу клинику.

Исследовав больную и изучив обстоятельства, предшествовавшие болезни, мы сделали такое заключение: смыкание челюстей произошло вследствие страдания сочленений нижней челюсти; а страдание сочленений развилось во время скарлатины и имело, вероятно, характер svnovitidis purulento-catarralis. Под влиянием этого воспалительного процесса произошло оплотнение тканей связочного аппарата и окололежащих частей; это оплотнение и обусловливает неподвижность нижней челюсти. Ввиду такого распознавания и определения сущности анатомо-патологических данных мы приступили к образованию искусственного сочленения в шейках сочленовных отростков нижней челюсти. 21/1 1881 г. мы произвели первую операцию. Слева, параллельно нижнему краю скуловой дуги, отступив от нее на 1 см, мы сделали разрез в 5 см, не доходивший до отверстия наружного слухового прохода на 1 см. Разделив общие покровы и отклонив кзади лежавшие здесь дольки околоушной железы, мы провели глубокий разрез под прямым углом к первому. Последним разрезом мы обнажили шейку processus condyloidei на пространстве 1 см; через последний разрез мы предположили обнажить шейку сочленовного отростка, отделив от него надкостницу. По необходимости пришлось ограничиться этим небольшим пространством для операции ввиду анатомической невозможности распространиться в какую-нибудь сторону далее упомянутых пределов: сзади шейки лежали внутренняя сонная артерия или собственно височная и ушно-височный нерв; в глубине под шейкой – внутренняя челюстная артерия; ниже, в поперечном направлении, – лицевой нерв и поперечная артерия лица; спереди можно было опасаться ранения ductus Stenoniani. Но, благодаря тому, что надкостница в этом месте отделяется от шейки сочленовного отростка очень легко, можно было бы обойти все анатомические трудности и обвести инструмент вокруг шейки, но только при условии нормального соотношения между частями скелета. Не то мы встретили у девицы П. слева: шейка сочленовного отростка оказалась недоразвитой, так что палец, упираясь в сочленовный бугорок височной кости (tuberculum articulare) и в нижний край дуги, ощущал тут же непосредственно край полулунной вырезки сочленовного отростка (incisura semilunaris maxillae inferioris); прогалины между краем полулунной вырезки и нижним краем скуловой дуги почти не было. Ввиду такого исключительного положения мы должны были отказаться от попыток обвести инструмент вокруг шейки и ограничились тем, что с помощью узкого долота разделили доступную часть сочленовного отростка на пространстве 3Д см, однако же так, что задний корковый слой кости остался неразделенным. Мы полагали, что позднее, когда под влиянием воспаления всосется и размягчится костная ткань, удастся легко разъединить и оставшуюся костную пластинку.

Вслед за тем мы повторили ту же операцию и на правой стороне, но здесь сочленовный отросток и полулунная вырезка представляли нормальное развитие: только ткани, окружавшие сочленение, были оплотнены. После отделения надкостницы мы могли подвести цепочную пилу под шейку сочленовного отростка; шейка была перепилена; сочленовная головка вместе с отпиленным куском шейки была удалена прочь, что легко удалось выполнить, повернув ее раза два вокруг продольной оси. Хотя цель операции и была достигнута с правой стороны вполне, но неподвижность левого сочленения поддерживала то же смыкание челюстей. Но тут представлялась уже возможность разрешить задачу, образовав разделение челюсти на продолжении ее в левой половине. Операция продолжалась довольно долго, и потому мы оставили окончательное выполнение своего плана до другого раза.

Последовательное заживление ран, благодаря противогнилостному способу лечения, совершалось безлихорадочно. Но уже вечером в день операции больная стала жаловаться на боль в глазах: на другой и третий день эти жалобы продолжались. Оказалось, что больная не могла смыкать век вследствие естественной перерезки некоторых верхних ветвей лицевого нерва. Засыпая, она должна была искусственно, руками, смыкать себе веки. Это состояние почти исчезло к концу третьей недели после операции; однако же и до сих пор еще при смыкании бровей слева остается небольшая щель (в 1 мм) между краями век.

18/II 1881 г. мы приступили к выполнению второй половины нашего плана – к образованию искусственного сочленения в левом углу нижней челюсти. Разрезом в виде опрокинутой буквы (j) мы обнажили угол челюсти. Так как все жевательные мышцы правой половины, за исключением наружной крыловидной, функционировали, то мы при обнажении угла нижней челюсти слева не особенно заботились о полном сохранении мышц – жевательной (masseter) и внутренней крыловидной (pterigoideus internus); тем не менее мы все-таки щадили прикрепления их, насколько это было возможно. Распилив челюсть на высоте левого угла ее, мы вырезали кусок восходящего отрезка в 1 см ширины. Больная, очнувшись после прекращения хлороформирования, тут же, на операционном столе, стала произвольно размыкать и смыкать челюсти. Разделение нижней челюсти было выполнено поднадкостнично, причем ни капли крови не попало в рот. Вероятно, отсутствие сообщения между раной и полостью рта было причиной того, что и после этой операции заживление протекало безлихорадочно, разумеется, при строгом применении противогнилостной повязки.

Вторая операция оставила следы в виде паралича в области разветвления нижних ветвей лицевого нерва: нижняя губа у больной стягивается вправо, вследствие чего при разговоре рот искривляется тоже вправо. Параличные явления в области век почти исчезли к концу третьей недели после операции. Будет ли то же самое и с нижней губой?

II. Перехожу к описанию второго случая смыкания челюстей.

Будычев Петр, 24 лет, крестьянин Орловской губернии, представляет совершенное смыкание челюстей. Надломлены коронки 3 верхних резцов; слева недостает вторых коренных зубов верхней и нижней челюстей. Нижняя челюсть слабо развита, так что лицо больного представляется миниатюрным для его лет. По переднему краю правой грудино-ключично-сосковой мышцы замечается продольный рубец сантиметра в 4 длиной; он находится на высоте щитовидного хряща; другой рубец, поперечный, в 5 см длины, находится на макушке головы, при соединении теменных костей с затылочной. При самых настоятельных попытках разнять челюсти не замечается никакого разъединения; только жевательные мышцы (masseteres) сильно напрягаются. Скелет развит довольно хорошо; мышцы вообще слабы; подкожная жировая клетчатка недостаточно развита. Будычев имел здоровых родителей. На 12-м году он получил удар по голове тяжелым бревном, упавшим с крыши; больной сидел в это время у открытого окна, просунув голову наружу, и удар пришелся сверху вниз, т. е. в направлении смыкания челюстей. После этого удара последовала потеря сознания, длившаяся, впрочем, короткое время (неизвестно, сколько именно), затем развилась какая-то болезнь, продолжавшаяся 4 месяца. На 5-м месяце после удара бревном замечена была припухлость около ушей, вероятно synovitis traumatica, а вслед за тем стало сводить челюсти. В 1874 г. в Киеве сделаны были попытки разнять челюсти, но безуспешно; тогда же вырвали больному снова вторые коренные зубы верхней и нижней челюстей, чтобы дать ему возможность питаться по крайней мере жидкой пищей. В 1878 г. проф. Басовым в здешней факультетской клинике сделано было разделение нижней челюсти с обеих сторон по способу Dieffenbach’a: помощью долота, приставленного из полости рта, была разбита челюсть в месте соединения горизонтальной ее части с восходящим отростком. После этой операции больной мог раскрыть рот довольно свободно, но только в течение нескольких недель: после операции развилось гнойное воспаление, давшее обширные гнойные затеки на шее; когда же прекратилось нагноение, то снова обнаружилось полное смыкание челюстей, после того как образовались костные мозоли в местах изломов.

Очевидно было, что у Будычева анкилоз нижней челюсти произошел вследствие страдания сочленений, развившегося вслед за травматическим повреждением. Удар по голове тяжелым бревном вызвал воспаление в обоих сочленениях нижней челюсти: оно произошло вследствие надрывов в сумочной связке, а может быть, даже и вследствие ушиба и размятия костной ткани сочленовного отростка нижней челюсти или сочленовной впадины височной кости. Воспаление это, обнаружившееся объективно припухлостью впереди ушей, вызвало оплотнение сумочной связки, а может быть, произвело и костные спайки, под влиянием которых сомкнувшиеся челюсти оставались неподвижными в течение 12 лет. На основании такого заключения, при совершенном отсутствии каких-либо изменений на слизистой оболочке щек или в жевательных мышцах, мы и в данном случае решились образовать искусственные сочленения в шейках сочленовных отростков нижней челюсти.

14/1 1881 г. мы обнажили шейку сочленовного отростка нижней челюсти слева, а потом справа; в обоих местах найдено описанное уже недоразвитие сочленовного отростка, вследствие чего мы и ограничились тем, что с помощью узкого долота разделили шейку приблизительно на пространстве 1 см, но так, что задний корковый слой кости остался неразделенным. Поступая таким образом, мы предполагали, что недели через три, когда в кости разовьется воспаление, можно будет разломить выдолбленные шейки и разнять таким образом челюсти. Предположение наше не оправдалось: попытка разнять челюсти через три недели после операции не удалась.

Из рассказа Булычева мы узнали, что после диффенбаховского разделения нижней челюсти, произведенного покойным проф. Басовым в 1878 г., он мог совершать произвольные движения размыкания и смыкания нижней челюсти. Естественно можно было заключить, что при исключении половины жевательных мышц помощью собственно жевательных (masseteres) и внутренних крыловидных мышц (pterygoidei interni) отправления нижней челюсти должны совершаться довольно удовлетворительно. Действительно, при диффенбаховском разъединении нижней челюсти разлом пришелся выше и вне места прикрепления к нижней челюсти упомянутых мышц. Руководимые подобным соображением, мы решились образовать искусственные сочленения в нижней челюсти непосредственно над ее углами, следовательно, выше прикрепления мышц. Но образование таких сочленений мы решились произвести иначе, обнажая кости снаружи и сзади. Помощью углового сечения, соответствовавшего очертанию угла нижней челюсти, мы обнажили кости. Не разрушая мышечных прикреплений у угла нижней челюсти, мы отделили поднадкостнично все мягкие части в нижней половине восходящего отростка нижней челюсти: отростки были перепилены с обеих сторон; перепил пришелся непосредственно над углом нижней челюсти и касался только одного восходящего ее отростка. После распила из каждого восходящего отростка иссечено было по куску кости в 1 см шириной. Во время операции не наблюдалось кровотечения в полости рта; следовательно, целость слизистой оболочки не была нарушена. После окончания операции больной мог произвольно раздвигать и сжимать челюсти.

Если эти движения совершаются не довольно смело, быстро и энергично, то это зависит, с одной стороны, от болезненности, обусловливаемой свежей еще раной, а с другой – от действия только одной пары жевательных мышц.

Анатомо-патологические факты, подмеченные нами в описанных 2 случаях анкилоза нижней челюсти, дают нам право высказывать следующие положения:

1) При анкилозе нижней челюсти, развившемся вследствие страдания одного или обоих сочленений, всего выгоднее образовать искусственные сочленения в шейках сочленовных отростков нижней челюсти.

2) Искусственное сочленение в шейке сочленовного отростка легко образовать в тех случаях, когда сочленовный анкилоз нижней челюсти развился в более поздние годы.

3) При развитии же сочленовного анкилоза нижней челюсти в раннем детстве всегда, вероятно, приостанавливается и развитие сочленовного отростка (processus condyloideus): в таком случае разделение шейки представляется весьма затруднительным, но не невозможным. Отделив тщательно надкостницу от шейки сочленовного отростка, нужно подвести под последнюю металлическую пластинку, для того чтобы защитить внутреннюю челюстную артерию; тогда с помощью узкого долота можно разделить всю толщу шейки сочленовного отростка и даже венечный отросток.

4) При невозможности выполнить предыдущую операцию следует рассекать восходящие отростки нижней челюсти непосредственно над углами ее. Простого разделения отростка недостаточно для образования обеспеченного искусственного сочленения: всегда нужно соединять разделение с удалением куска кости приблизительно в 1 см толщиной.