Иссечение обеих половин верхней челюсти и тампон Тренделенбурга

Статья «Иссечение обеих половин верхней челюсти и тампон Тренделенбурга» напечатана в «Летописи Хирургического общества в Москве», 1875, 210–217.

Исходы после иссечения верхней челюсти (resectio max. sup.) так благоприятны, что после первой подобной операции, сделанной в 1827 г. Генсолем, хирурги широко пользовались показаниями для производства ее. Изучая, однако ж, казуистический материал, накопившийся в литературе, мы видим, что различные условия, при которых производится операция, существенно влияют на исходы ее. Иссечение обеих половин верхней челюсти опасней, чем иссечение одной только половины, а удаление одного зубного отростка или части передней стенки верхней челюсти составляет операцию сравнительно незначительную. Верхняя челюсть составляет область, весьма благоприятную для развития новообразований; новообразования составляют наиболее частое показание для иссечения челюсти. При новообразованиях resectio maxillae superioris дает 29 % смерти, тогда как при глоточно-носовых полипах только 17 %, а при костоеде и омертвении – всего 5 %. Если, кроме упомянутых условий, принять во внимание еще и возраст оперируемых больных, то цифра смертности после иссечения верхней челюсти опять-таки колеблется очень неравномерно: какая бы причина ни вызвала операцию, последняя становится тем более опасной, чем старше возраст оперируемого. После 40-летнего возраста процент смертности быстро возрастает, достигая до 60 % для возраста между 70 и 80 годами. Уже во время производства операции грозит больному опасность от задушения вследствие затекания крови в дыхательное горло. Большое количество крови, попавши в дыхательное горло и свернувшись, может произвести задушение. Но в дыхательное горло может затекать только незначительное количество крови; небольшие свертки ее могут проноситься в дальнейшие разветвления дыхательных трубок, закупоривая их. Спустя два-три дня после операции развивается в ране нагноение; гной орошает полость рта и проглатывается; газообразные продукты его разложения вдыхаются с воздухом и способствуют заражению попавших в легкие свертков крови. Таким образом развивается pneumonia, нередко убивающая оперируемых. Как pneumonia, так и непосредственная опасность от затекания крови в дыхательное горло наблюдаются у пожилых людей чаще, чем у молодых. Многие хирурги до сих пор избегают хлороформирования больных, подвергаемых операции иссечения верхней челюсти, только ввиду этой опасности; другие предпочитают производить эту в высокой степени болезненную и мучительную операцию без анестезии и в сидячем положении больного.

В 1870 г. d-r Trendelenburg предложил предпосылать операции иссечения верхней челюсти вскрытие дыхательного горла (tracheotomia) и тампонирование его. Предложением этим разрешен, по-видимому, вопрос о неприятном осложнении операции, исходы которой сравнительно с другими большими операциями очень благоприятны. Многие хирурги воспользовались предложением Trendelenburg’a, и в литературе имеется уже несколько наблюдений, показывающих, что применение тампонации дыхательного горла оказалось очень удовлетворительным; по мере накопления наблюдений расширяется и область показаний для тампонации дыхательного горла, чему доказательством может служить пример проф. Hueter’a, применившего тампонацию по способу Trendelenburg’a при вырезывании миндалевидных желез у двухгодовалого мальчика. Но едва ли может быть оправдано такое широкое применение тампонации Trendelenburg’a не только при удалении миндалевидных желез, но даже и при более важных операциях.

Тампон Trendelenburg’a состоит из каучукового цилиндра, надеваемого на серебряную трубочку; двойная стенка цилиндра представляет мешок. Надетый на серебряную трубку и наполненный воздухом мешочек выполняет просвет, остающийся между стенкой дыхательного горла и серебряной трубочкой. Ко внешнему концу серебряной трубочки приделывается длинная гибкая трубка, оканчивающаяся воронкой. Через воронку, обтянутую тонкой шерстяной тканью, производится хлороформирование больного.

Привожу наблюдение, в котором по причине ракового новообразования необходимо было иссечь одновременно обе половины верхней челюсти и в котором при операции был применен тампон Trendelenburg’a.

Иванов Василий, 48 лет, крепкого телосложения и с хорошо развитой мышечной системой, принят был во 2-е хирургическое отделение Клинического госпиталя в следующем состоянии: верхняя часть левой половины лица сильно вздута; зубной отросток обеих половин верхней челюсти, передняя ее стенка и передняя половина твердого неба представляют грибовидное разрастание грязно-бурого цвета; полость рта орошается гноевидной жидкостью, стекающей с поверхности грибовидной ткани. Почти все зубы верхней челюсти выпали, за исключением двух крайних коренных с левой стороны; последние слабо держатся в толще грибовидной массы. Незначительная часть зубного отростка с правой стороны еще не разрушена на пространстве 2 см; здесь сохранился еще 4-й коренной зуб. Болезнь стала развиваться, по словам больного, два года назад и обнаружилась первоначально в виде грибовидного разрастания по краю ячейки одного из резцов верхней челюсти. В мае 1873 г. грибовидное разрастание ограничивалось еще только областью резцов и частью твердого неба, сзади их непосредственно; однако в то время уже разрушение твердого неба было так значительно, что указательным пальцем можно было проникнуть в левую гайморову полость.

19 сентября 1873 г. больному иссечены были обе половины верхней челюсти. Операция была предпринята после предварительного исследования новообразования, показавшего раковое его свойство. Нахлороформировав больного, мы вскрыли дыхательное горло непосредственно под перстневидным хрящом и ввели серебряную трубочку, снабженную тампоном Trendelenburg’a. Дальнейшее хлороформирование производилось через воронку, насаженную на конец эластической трубки, соединенной с серебряной трубочкой. Разделив затем мягкие части лица двумя косвенными разрезами, шедшими с каждой стороны от наружного угла глаза к углу рта, мы приподняли полученный таким образом четырехугольный лоскут кверху вместе с хрящевой частью носа; лоскут был отделен от подлежащих частей до уровня обоих нижних краев глазниц и до верхней части спинки носа. Затем при помощи цепочной пилы и долота иссечена была сначала левая половина верхней челюсти, потом правая. Из правой половины верхней челюсти иссечено все, за исключением небольшой части зубного отростка с одним коренным зубом. Потеря крови во время операции была очень значительна как при отделении мягких частей, так и при распиле костей. Особенно неприятно было недостаточное анестезирование и от времени до времени обнаруживавшиеся припадки задушения вследствие затекания крови в дыхательные пути. Операция продолжалась около часа, и в течение всего этого времени больной находился в состоянии только слабой степени анестезии: не было возможности анестезировать его вполне. Очень длинная трубка, при посредстве которой больной дышит и вдыхает в себя хлороформ, очевидно, затрудняет успешное хлороформирование. С другой стороны, мешочек, растянутый воздухом, закупоривал удовлетворительно просвет между серебряной трубочкой и стенками дыхательного горла только в течение самого короткого времени; спустя две-три минуты он спадался, и тогда наступало затекание крови в дыхательное горло. Несколько раз в течение операции приходилось снова наполнять воздухом спадавшийся цилиндрический мешочек. Это обстоятельство, отвлекая беспрерывно внимание от операции, замедляло ход ее.

По окончании операции лицевой лоскут был пришит. Серебряная трубочка извлечена непосредственно после операции, а рана шеи соединена при помощи узловатого шва, так, однако же, что в нижнем ее углу оставлено небольшое отверстие в 1 см. Заживление раны последовало почти без лихорадочного состояния; лицевой лоскут прирос через первое натяжение, в полости рта скоро стала развиваться здоровая грануляционная ткань, почти совсем одевшаяся рубцом к концу 5-й недели после операции.

20 октября 1873 г. замечено небольшое возвышение величиной с горошину в углу между оставленной частью зубного отростка и щекой; оно представлялось белесоватым, блестящим. Микроскопическое исследование срезанной части его показало сильное разрастание эпителия. После повторенных прижиганий дымящейся селитровой кислотой это возвышение было уничтожено; на месте его развился крепкий рубец.

Рубцовая ткань, развившаяся на месте иссеченных костей, стала быстро сокращаться; так что к концу второго месяца после операции между остатками мягкого неба и верхней губой оставалось углубление сантиметров в 4,5 в поперечнике; края углубления представляли весьма плотную рубцовую ткань. По мере сокращения рубцовой ткани стала втягиваться, западать верхняя губа. Вследствие запавшей верхней губы и как будто вдавленного носа лицо больного получило неприятный вид. Речь была почти непонятна.

В апреле 1874 г. больной получил протез, приготовленный из твердого каучука. Протез, снабженный рядом зубов, выполнял носовую полость и укреплялся золотым крючком к единственному правому коренному зубу: он удерживался на своем месте не при помощи золотого крючка, но тем, что края его и верхняя часть плотно были прилажены к неровностям небно-носового углубления, выполняя все его выемки. Вставленный протез возвратил больному совершенно внятную речь, дал возможность легко жевать и глотать пищу и изменил вид лица. Протез восстановил правильное очертание лица в такой мере, что даже боковые рубцы, благодаря симметрическому расположению их, почти не заметны.

Уже в начале статьи мы видели, что благоприятные исходы после иссечения верхней челюсти представятся в ином виде, если принять во внимание разные условия, при которых производится операция: не следует пользоваться статистическими выкладками, построенными на казуистическом материале, собираемом без разбора и надлежащей оценки качеств его. Для пожилого возраста процент смертности после иссечения верхней челюсти сравнительно очень высок; и это обстоятельство находится в зависимости от затекания крови в дыхательные пути во время производства операции. Применение тампона Trendelenburg’a, устраняя опасность от затекания крови в дыхательные пути, может оказать благоприятное влияние на колебание процента смертности. Впрочем, не следует пользоваться им слишком широко, и мы полагаем, что применение тампонации дыхательного горла, например при вырезывании миндалевидных желез, есть уже увлечение. Применение тампона Trendelenburg’а сопровождается предварительной операцией, которая может осложняться известными случайностями. Положим, что вскрытие дыхательного горла не составляет особенно важного травматического повреждения; но в соединении с другой значительной операцией, как, например, иссечение верхней челюсти, оно получает уже гораздо большее значение.

Что касается герметического закупорения просвета, остающегося между стенками дыхательного горла и серебряной трубочкой, то это закупорение далеко не достигается. Через две-три минуты мешочек, наполненный воздухом, спадается, и приходится снова наполнять его для устранения припадков задушения. Наконец, следует обратить внимание и на то, что через длинную трубку почти невозможно достигнуть полной анестезии, и потому приходится оперировать, довольствуясь по необходимости только слабым притуплением чувствительности.

Некоторые неудобства при применении тампона Trendelenburg’a, несомненно, могут быть еще устранены дальнейшим улучшением самого аппарата; но недостатки его тем не менее ясно обнаружатся при сравнении с удобствами, которые получаются при оперировании больных по способу проф. Rose (Langenbeck s Arch. f. kl. Chir., Bd. XVII, H. 3).

Rose предлагает при операциях на лице и в полости рта опрокидывать голову больного книзу через край стола. Кто имел возможность испробовать хотя один раз этот способ, тот легко убедится в несомненных преимуществах его перед тампоном Trendelenburg’a. Недавно мы имели возможность применить этот способ при иссечении верхней челюсти вследствие обширного ракового поражения, обнимавшего, как обнаружилось при операции, и основание черепа. Операция продолжалась три часа, и в течение всего этого времени ни дыхание больного, ни сердцебиение ни малейшим образом не были нарушены. Под конец операции обнаружилась рвота: жидкое содержимое желудка изливалось так же, как и кровь, через рану при совершенно равномерном и глубоком дыхании. Переполнение сосудов мозга и головы вообще быстро исчезает после того, когда больному дается горизонтальное положение. Нечего опасаться этого переполнения, несмотря на отсутствие клапанов в венах верхней половины тела; лишь бы не ослабевала энергия сердца; а мы видим, что сокращения сердца и ритм дыхания остаются равномерными от начала до конца хлороформирования.

Предполагая, что внезапная смерть при хлороформировании происходит вследствие анемии мозга, предлагают (Nelaton) опрокидывать захлороформированного больного головой вниз и в таком положении производить искусственное дыхание. Если опрокидывание головой вниз применяется для оживления больных при наступлении внезапной смерти во время хлороформирования, то, без сомнения, его можно применять, хлороформируя больного вообще; в последнем случае опрокидывание книзу головы предотвратит возможность появления внезапной смерти.