Операции на костях и суставах

К вопросу о пироговском остеопластическом отнятии голени

Статья Н. В. Склифосовского «К вопросу о пироговском остеопластическом отнятии голени» появилась в печати еще при жизни Н. И. Пирогова («Военно-медицинский журнал», CXXIX, май 1877, раздел III, стр. 23–30). Эта работа имела большое значение в связи с тем, что за границей, особенно в Англии и Франции, пытались всячески опорочить идею костной пластики Н. И. Пирогова. Н. В. Склифосовский дал резкую отповедь иностранным ученым, посягавшим на приоритет Н. И. Пирогова, предложившего оригинальный метод костной пластики. Настоящий метод операции открыл новую страницу в развитии копиопластичеакой хирургии не только в России, но и во всем мире.

При отнятии стопы хирургу представляется большой выбор между разными способами операции. При отнятии стопы или частей ее задача операции проще, чем при отнятии частей верхней конечности: в последнем случае должно сохранять даже и самые малые части пальцев, особенно большого; в первом же позволительно иногда жертвовать частями стопы ввиду образования хорошей культи, которая могла бы дать прочную опору при наступи. Здесь приходится выбрать один из следующих способов операции: сечение в шопаровой линии, fimputationem talocalcaneam, exarticulationem pedis sub talo, ампутацию по способу Сима или ампутацию по способу Пирогова. За каждым из перечисленных способов имеются свои выгоды. Приняв во внимание непрочно установленные статистические данные, допустим, что исходы операций одинаковы при всех этих способах. Тогда применение того или другого способа операции будет показано требованиями сберегательной хирургии и получением наиболее удобной и прочной культи. В последнем отношении преимущество принадлежит всецело ампутации по способу Пирогова. Оперированные по этому способу ходят очень хорошо, и, может быть, одно только вылущение стопы под таранной костью (exarticulatio sub talo, Lignerolles) дает такую же прочную для поступи культю, как отнятие голени с насадкой куска пяточной кости по способу Пирогова. Впрочем, приняв во внимание рисунок и удобство культи при сравнении этих двух способов, опять-таки мы должны отдать предпочтение пироговской ампутации.

Появление ампутации Пирогова встречено было недружелюбно. Прежде всех и сильнее всех вооружился против нее Сайм, защищая фиктивные преимущества своей ампутации. Мы говорим «фиктивные преимущества», потому что ампутация Сайма представляет большие технические трудности сравнительно с пироговской. И та, и другая операция есть ампутация голени – amputatio cruris transmalleolaris. Но образовать пяточный лоскут с сохранением в нем из куска пяточной кости несравненно легче, чем вырвать лоскут из одной только кожи пятки. Технические трудности и неудовлетворительность самого лоскута в смысле питания и приживления навели Н. Ив. Пирогова на мысль оставлять кусок пяточной кости в лоскуте. Впрочем, было бы слишком неосновательно предположить, что значение операции Пирогова исчерпывается только сравнительными техническими преимуществами. Сам автор называет ее остеопластическим удлинением костей голени. Действительно, культя удлиняется настолько, что оперированная конечность бывает короче здоровой всего на 1/2. Итак, удлинение перепиленных костей голени и образование прочной и привычной точки опоры составляют существенные достоинства пироговской ампутации. Пересаженный кусок пяточной кости срастается с костями голени. Этот факт был установлен Пироговым и послужил началом для всех других остеопластических операций, как то: Шимановскаго на локте, Гретги на колене, Лангенбека на верхней челюсти и пр.

Производство ампутации по способу Пирогова очень просто, лоскут образуется легко и скоро, если выполняются надлежащим образом все акты операции. Тем не менее многие видели какие-то трудности при производстве операции и пытались внести поправки. Эти якобы поправки не представляют ничего существенного; они свидетельствуют о простом желании внести кое-что свое в способ операции, занявший сразу такое высокое место в ряду других операций, производимых на ноге. Нанесение косого вместо простого поперечного сечения через стопу (Шимановский), предварительное рассечение ахиллова сухожилья (германские хирурги), изменение порядка актов сечения (Пирри) и некоторые другие поправки только усложняют без нужды операцию, основания которой прочно установлены с самого начала автором ее.

Нельзя оказать того же о способе Ле-Фора. В основании его лежит здравая мысль. Способ Ле-Фора состоит в том, что вся пяточная кость после снятия верхней сочленовной ее поверхности прилаживается к распилу костей голени. Однако много грешит Ле-Фор тем, что видит все достоинства только в своей операции и отрицает их совсем в операции по способу Пирогова. Он говорит, что при последней дается точка опоры в заднем пяточном бугре; в этой непривычной опоре при первых попытках ступать обнаруживается сильная боль, мешающая ходить. Это теоретическое суждение не оправдывается фактами, наблюдаемыми чуть ли не каждый день. Французы не оперируют по способу Пирогова. Ле-Фор не решился бы высказать подобное осуждение, если бы ему представилась возможность наблюдать больных после ампутации голени по способу Пирогова. Несправедливая оценка высказана, очевидно, тенденциозно, с целью поднять значение своей операции.

Вот преимущества, которые Ле-Фор приписывает своей операции: 1) привычная поверхность опоры; 2) устранение натяжения в ахилловом сухожилье; 3) сохранение прикрепления ахиллова сухожилья и действия икроножной мышцы. Культя в способе Ле-Фора воспроизводит, в сущности, мысль Н. Ив. Пирогова, установившего тот факт в оперативной хирургии, что пересаженная на распял костей голени пяточная кость прирастает. При отнятии голени по способу Пирогова отпиливаются лодыжки и сочленовная поверхность большеберцовой кости. Распил ведется через губчатое вещество костей. Но отпиленный кусок пяточной кости прирастает и в том случае, если распил проходит через трубчатое вещество костей голени, гораздо выше сочленовных концов. Это подтверждено было, между прочим, на следующем случае, бывшем в Черногории в 1876 г. В августе доставлен был в Цеггинский лазарет Даниила черногорец, раненный в правую нижнюю конечность за 5 недель. Больному 27 лет. Он лечился где-то в деревне у народного знахаря. Исследование показало: омертвение передней части правой стопы; обнаженные, почерневшие передние концы предплюсневых костей, торчавшие на 4–5 см, обнажение омертвевшего нижнего конца tibiae. Пышная грануляционная поверхность на внутренней стороне стопы и голени; на передней же стороне покровы целы и на голени, и на стопе. Нижняя поверхность пяточной кости одета здоровой кожей. Сведение конечности в колене почти до прямого угла. Заведовавший отделением д-р Ковалевский, показав мне раненого, предполагал сделать ему ампутацию в средней трети голени. Вместо обыкновенной ампутации голени при помощи кругового сечения я предложил пересадить всю пяточную кость на распил костей голени, сделанный на границе омертвения их. Омертвение обнимало почти всю нижнюю треть костей голени. Операция сделана была 21 августа. Она состояла в следующем: после отнятия передней части стопы на уровне лефоровой линии отпилена была верхняя сочленовная поверхность пяточной кости; кости голени (tibia et fibula) перепилены на 7,5 см от нижнего конца их. Последний распил прошел через костную мозоль, образовавшуюся в месте раздробления костей. Распил пяточной кости прилажен был к распилу костей голени. В первое время обнаружился избыток покровов, торчавших в виде объемистой поперечной складки на наружной стороне культи. Впоследствии складка сгладилась совершенно, что ясно видно на прилагаемом рисунке. Конечность была вытянута до уничтожения сведения в колене и заключена в гипсовую повязку.

Мы сказали, что от костей голени отпилено было 7,5 см. Но, принимая во внимание раздробление костей и косые отломки, значительно смещенные под влиянием мышечного сокращения, нужно считать, что был отпилен гораздо больший кусок. Измерение после заживления культи дало разницу между здоровой и ампутированной конечностью в 1,5 см. Распил костей голени пришелся на уровне костной мозоли, следовательно, в месте, где происходил процесс деятельного образования новой костной ткани. Пиление внесло еще новое раздражение, под влиянием которого образовательный процесс мог усилиться. Это обстоятельство имело немаловажное значение при сращении распилов. Сохранение целости arteriae tibialis posticae считается непременным условием при остеопластической ампутации голени. В данном случае сохранена целость мягких частей только на наружной части голени; на внутренней они были разрушены действием огнестрельного снаряда так, что поранена была и задняя большеберцовая артерия. Операция сделана была через 5 недель после ранения – следовательно, при условиях восстановленного бокового кровообращения и новых путей, при посредстве которых совершалось питание в пяточной кости и в одевавших ее покровах. Возможна ли подобная операция, сделанная первично или непосредственно после огнестрельного повреждения? Невозможна, нужно полагать, с точки зрения анатомических условий.

Показания для ампутации обнимали в прежнее время гораздо большую сферу, чем в наше. Введение в военно-полевую практику неподвижной повязки, упростив и облегчив лечение сложных огнестрельных переломов, дало возможность ограничить область показаний для ампутации. Но еще больший шаг в этом направлении был сделан тогда, когда выпиливание суставов (resectio) было включено в число обычных операций военного времени. Тем не менее, истощив все средства для сбережения члена при сложном огнестрельном переломе, мы вынуждены бываем все-таки ампутировать иногда в позднейшее время. Это поздние ампутации. Здесь ампутируемый член представляет совершенно восстановленное боковое кровообращение, которое обеспечивает питание и дает возможность применять широко начало сберегательной хирургии. Богатый казуистический материал военного времени представляет нередко случаи, в которых применение сберегательных приемов делается возможным в самых разнообразных видах, и здесь раскрывается широкое поле для изобретательности хирурга. Какие прочные лоскуты выкраиваются из инфильтрированных тканей при поздних ампутациях, это хорошо известно всякому опыт ному хирургу. Но, кроме мягких частей, можно пользоваться при тех же условиях кусками надкостницы, даже костными отломками, которые можно оставлять в культе или прилаживать к распилу костей. Пересаживая кусок сочной надкостницы или хорошо инфильтрированный отломок на распил кости при ампутации, мы прикрываем распил и защищаем его от соприкосновения с продуктами распада органических частей во время заживления раны. Кроме того, мы способствуем скорейшему зарастанию распила, даем почву для образования объемистой костной покрышки, которая помешает весьма тесному соединению рубца культи со скелетом и устранит все неприятные последствия такого соединения.

В заключение можно еще прибавить, что приведенный случай указывает на возможность остеопластического удлинения костей голени и в тех случаях, когда они перепиливаются на значительной высоте над голеностопным суставом. При поздних ампутациях вследствие огнестрельных повреждений представляется возможность широко разнообразить способы сечения мягких частей.

Хорошо инфильтрированные ткани, благодаря восстановлению новых питательных путей, обеспечивают образование лоскутов в таком виде, в каком образование их становится анатомической погрешностью при первичных ампутациях.

Распилы костей должно прикрывать надкостницей или сочными отломками всякий раз, когда только представляется для этого возможность. Поступая таким образом, мы можем ускорить заращение распила, способствовать образованию более прочной культи и устранить до некоторой степени условия, благоприятствующие развитию осложнений под влиянием заражения организма продуктами распада органических тканей.

На прилагаемом рисунке представлена культя после заживления. Ампутированная конечность короче здоровой на 11 1/2 см; но культя ее, прикрытая пяточной костью, представляет привычную и весьма прочную точку опоры, на которую удобно можно будет наладить протез в виде подставки или – еще лучше – искусственной ноги. Кроме получения прочной культи, мы видим, что оперированная конечность была удлинена почти на всю толщу пяточной кости.

К вопросу о пироговском остеопластическом отнятии голени