Возможно ли иссечение брюшного пресса (prelum abdominale) у человека

На вопрос «Возможно ли иссечение брюшного пресса у человека?», Н. В. Склифосовский дает ответ в статье, опубликованной в газете «Врач», № 18, 1882, стр. 287–289. Приводится описание операции по поводу опухоли брюшной стенки, повлекшей за собой иссечение значительной части (половины) брюшного пресса. Операция прошла гладко; больная в хорошем состоянии была выписана из клиники. Никаких расстройств функции желудочно-кишечного тракта у больной в послеоперационном периоде не отмечалось. Это настолько озадачило Склифосовского, что он намеревался произвести проверку этого клинического факта в условиях эксперимента. Нам не удалось установить, были ли поставлены проверочные опыты на животных.

Передняя и боковые части брюшной стенки мягки и податливы; они состоят из нескольких мышечных слоев, между которыми заложена клетчатка. Последняя в некоторых местах очень рыхла и представляет значительный слой, как, например, внизу и сзади брюшной полости. В различных слоях передней брюшной стенки могут развиваться новообразования; наибольших размеров достигают жировики, фибромы и особенно саркомы. Первые, впрочем, достигают очень больших размеров только в тех случаях, когда исходной точкой развития их служит клетчато-жировой подкожный слой; те же жировики, которые появляются на почве жирной подбрюшинной клетчатки, редко превышают размеры куриного яйца или кулака взрослого человека; это так называемые herniae adiposae, продвигающиеся чрез естественные расселины по белой линии живота или сбоку от нее. Самых громадных размеров достигают новообразования соединительнотканного типа и преимущественно саркомы. Развиваясь в различных слоях передней брюшной стенки, они скоро сливаются с соседними тканями и поглощают слой брюшного пресса так, что мышечная основа его исчезает совсем в толще новообразования. Если саркома развивается на почве подбрюшинной клетчатки, что случается сравнительно нередко, то, поглощая мышечные слои брюшной стенки, она скоро сливается с пристеночным листком брюшины; в последнем случае не только во время операции, но даже и на секционном столе нельзя отделить брюшину от новообразования. В учебниках хирургии указывается на то, что при удалении новообразований из передней брюшной стенки нужно избегать ранения брюшины, а в тех случаях, где подобное ранение неизбежно, отказываться от оперативного вмешательства. Невозможно, однако же, заранее определить с точностью анатомические отношения новообразования: если оно еще невелико, то, поглощая мышечные слои брюшной стенки, оно слоем рыхлой клетчатки отделено от пристеночного листка брюшины; но по мере разрастания оно поглощает все более и более этот слой клетчатки и сливается, наконец, непосредственно с брюшиной. Все сказанное относится к новообразованиям саркоматозным. Слившись с брюшиной, саркоматозная опухоль начинает разрастаться в направлении к брюшной полости; иногда общие покровы оказывают в подобных случаях большее сопротивление, чем давление со стороны органов брюшной полости, и саркомы огромных размеров разрастаются внутрь больше, чем кнаружи. В таком случае нелегко распознать, находится ли опухоль в брюшной полости или заключена в толще передней брюшной стенки. Как ни парадоксально подобное явление, но мы останавливаем на нем внимание и указываем на основании виденных нами многих случаев, что выяснение положения опухоли далеко не так просто в каждом случае. Плотная опухоль, развившаяся в брюшной полости, не так явственно прощупывается, как опухоль, находящаяся в толще брюшной стенки; но толщина и плотность брюшной стенки могут значительно затруднить дифференциальную диагностику. Существенным отличительным признаком служит то, что внутрибрюшинная опухоль смещается при дыхании вместе с другими органами брюшной полости, а внебрюшинная – нет.

Но само собою разумеется, что этот существенный диагностический признак не всегда ясно выражен; если, например, внутрибрюшинная опухоль сращена с передней или с боковой брюшной стенкой, то явление дыхательного смещения перестает обнаруживаться. Почти то же произойдет и в том случае, когда новообразование достигает громадных размеров и выполняет брюшную полость, растягивая и выпячивая брюшную стенку.

Если выраженное выше положение и сохраняет вполне свое значение, то нельзя сказать того же относительно вывода, сделанного на основании этого положения для оперативного вмешательства: противогнилостные оперирования и лечение открыли и здесь широкое поле для оперативного вмешательства. В «Военно-медицинском журнале» (июль 1877 г.) мы сообщили об удалении саркоматозного новообразования из правой половины брюшной стенки у г-жи Кашкиной, причем была вырезана вся толща брюшной стенки с пристеночным листком брюшины. Больная выздоровела, но у нее осталось выпячивание (eventratio) органов брюшной полости в правой половине живота, чрез место, лишенное мышечного слоя и брюшины. В мае 1881 г. г-жа Кашкина приезжала в Москву для исправления аппарата, при помощи которого устраняется выпадение внутренностей. Состояние ее здоровья по прошествии 6 лет после операции превосходное; только без поддерживающего аппарата она не может ходить. В течение текущего академического года нам представился подобный же случай развития новообразования огромных размеров в толще передней брюшной стенки, и в этом случае операция тоже окончилась полным успехом. Так как случай этот представляется поучительным в смысле анатомо-патологическом и физиологическом и служит вместе с тем наглядным примером высокого значения противогнилостных приемов лечения, то мы и позволим себе привести подробную историю его.

26 октября 1881 г. в факультетскую клинику Московского университета поступила А. Е., крестьянка Калужской губернии, 24 лет. В передней брюшной стенке слева у нее замечалась опухоль огромных размеров, начинавшаяся у края ребер и терявшаяся близ пупартовой связки, не доходя до последней только на один поперечный палец. Опухоль занимала всю левую половину передней брюшной стенки, так, однако же, что на уровне пупка и сантиметра на 3 ниже его она переходила за белую линию живота вправо на 4 поперечных пальца. Над уровнем окружающих частей она поднималась приблизительно на 8 см. Кожа, покрывавшая опухоль, была испещрена послеродовыми рубцами и пронизана множеством расширенных вен. Опухоль мало смещалась, была очень плотна и тяжела, при горизонтальном положении больной на опухоли были заметны очень ясно колебательные движения от биения брюшной аорты. На всем протяжении опухоли при постукивании получался тупой звук; смещения в зависимости от дыхательных движений в ней не замечалось. Общее состояние здоровья было цветущее. Родители больной, 3 сестры и брат, пользуются отличным здоровьем. Месячные показались на 15-м году, а на 20-м вышла замуж. Рожала уже 3 раза; последние роды были 8 месяцев тому назад; опухоль живота во время последних родов представляла уже размеры головы взрослого человека. За 4 года до поступления в клинику получила удар копытом лошади в левый бок; через года после удара заметила в коже под ребрами слева опухоль величиной в горошину; за 3 года размеры опухоли не изменялись, и только в течение последнего года она стала быстро разрастаться.

В день операции, произведенной 10 ноября 1881 г., опухоль имела следующие размеры: окружность ее по основанию равнялась 81 см, продольный диаметр – 40, поперечный – 39. Операция производилась в комнате, которая была тщательно очищена; пол и окна ее вымыты. Комната проветривалась перед операцией в течение 10 дней: так поступаем мы при всех операциях, сопровождаемых вскрытием брюшной полости. Нечего говорить, что во время операции до мельчайших подробностей выполнялись все требования противогнилостных приемов. При операции, кроме 8 врачей, присутствовало еще 30 студентов. Операция состояла в следующем: проведен был продольный разрез по белой линии живота от конца мечевидного отростка до ленного сращения; к этому разрезу прибавлен боковой дугообразный разрез вдоль левого реберного края. После отделения кожи с подкожной клетчаткой в пределах сделанных разрезов мы приступили к удалению новообразования. Обнаружилось, что все слои мышц терялись в массе новообразования, а пристеночный листок брюшины сливался с ним так тесно, что об отделении его нельзя было и думать. Пришлось вырезать всю левую половину брюшного пресса так, что, разрезав толщу брюшной стенки на границе срединного края новообразования, по белой линии живота, мы провели верхнее поперечное сечение по краю ребер, а нижнее на один поперечный палец выше пупартовой связки; для полного отделения новообразования мы сделали последний продольный разрез по крыльцовой линии, от ребер до гребня подвздошной кости. Все разрезы проведены были чрез всю толщу брюшной стенки так, что вместе с брюшным прессом навеем пространстве между разрезами вырезан были пристеночный листок брюшины. Серединный разрез на уровне пупка переходил на правую сторону, причем был вырезан кусок круглой печеночной связки в 4 см. Перед нами лежали обнаженными желудок, значительная часть печени, большой сальник, почти весь кишечник, – и все эти части стали выпадать под влиянием обнаружившейся рвоты. Перевязаны были сосуды: внутренняя чревная (собственно продолжение ее в виде верхней надчревной), нижняя надчревная и поясничные; всего сильнее кровоточила нижняя надчревная артерия, перевязанная почти на уровне пупартовой связки. С помощью губок удалена была кровь, попавшая в брюшную полость; обнаженные внутренности покрыты были кожным лоскутом; в брюшную полость введены 2 толстые дренажные трубки длиной в 10 см каждая; одна трубка была выведена по белой линии близ пупка, а другая – над лонным сращением. Поверх листеровской повязки, покрывшей рану, наложено было несколько больших ватных подушек, при посредстве которых произведено было значительное давление на переднюю брюшную стенку. Заживление раны последовало первым натяжением. На 2-й и 3-й день после операции наблюдалось повышение температуры до 38,2°; затем температура упала до нормы. 18-го снова обнаружилось повышение и достигло наибольшего напряжения (38,9° Ц.) 24-го, 29-го температура снова упала до нормы. Вторичное повышение совпало с весьма обильным нагноением, развившимся под кожным лоскутом; ежедневно выделялось около 3 столовых ложек густого гноя через верхнюю дренажную трубку. 3 декабря нагноение прекратилось, и на месте бывшего гнойника осталось уплотнение, занимавшее влево от пупка пространство в ладонь.

Оставшийся после заживления раны рубец равнялся половине длины раны, чрез которую было вырезано новообразование. В горизонтальном положении замечалось выпячивание в левой половине живота только во время кашля; в отвесном же положении выпячивание обнаруживалось ясно даже и при нормальном дыхании. Посередине выпячивания левой половины передней брюшной стенки замечался как бы перехват или вдавление на уровне пупочной линии, соответственно уплотнению, оставшемуся на месте нагноения. Вследствие этого сдавления выпячивание разделялось на две почти равные половины. Под рукой в местах выпячивания ясно ощущалось, что содержимое брюшной полости прикрыто одной только кожей. Выпячивание брюшной стенки не сопровождалось, по-видимому, никакими неприятными ощущениями – может быть, потому, что больная сохраняла горизонтальное положение до тех пор, пока не был изготовлен для нее поддерживающий брюшную станку аппарат. Со стороны кишечного канала не замечено никаких расстройств. Но дыхательный акт сопровождался некоторыми особыми явлениями, на которые считаем нужным указать. При дыхании реберный край с левой стороны смещался меньше, чем с правой; измерение левой и правой половин грудной клетки (под молочными железами) показывало увеличение объема левой половины грудной клетки на 1-1,5 см. Но самое замечательное из явлений дыхательного акта было следующее: когда человек производит очень глубокое вдыхание, то сокращением грудобрюшной преграды оттесняются книзу органы брюшной полости; при этом происходит давление на стенки брюшной полости по всем направлениям. Брюшной пресс начинает сокращаться под конец вдыхательного движения; под влиянием сокращения его образуется резкое давление в обоих подреберьях. У А.Е. это явление выражалось вдавливанием в правом подреберье и очень сильным выпячиванием всей левой половины передней брюшной стенки. Надев поддерживающий аппарат, больная чувствовала себя вполне хорошо. Она выбыла из клиники 5 марта. 1882 г.

Каким образом становится возможным выздоровление после вырезывания половины брюшного пресса и соответствующей части пристеночного листка брюшины? Происходит ли здесь возрождение брюшины или же между кожным лоскутом и серозной поверхностью органов, заключенных в брюшной полости, происходит сращение при помощи развития молодой соединительной ткани? Первое невероятно. Второе возможно; но при этом должно бы наступить функциональное расстройство, по крайней мере со стороны кишечного канала, перистальника которого должна бы нарушиться. Это теоретическое заключение на деле не оправдывается; так думаем мы потому, что ни у г-жи Кашкиной, ни у А. Е. не было ни малейших расстройств со стороны кишечного канала. Положительно можно ответить на поставленный вопрос только после опытных исследований на животных, разумеется, в том случае, если животные будут переживать подобные опыты. Мы имеем в виду произвести поверку этого клинического факта и своевременно сообщим о полученных результатах.

Вырезанное новообразование весило 4107 г (10 фунтов 40 зол.), окружность его по наибольшему длиннику = 7172 см, а по меньшему (поперечному) = 5482 см; измерения эти сделаны были тогда, когда опухоль значительно оплотнела и сжалась после 2-недельного хранения ее в мюллеровской жидкости. Микроскопическое исследование показало строение веретенообразноклеточковой саркомы (sarcoma fusocellulare). Таково же было строение и саркоматозной опухоли у г-жи Кашкиной.