К вопросу о грыжевых выпячиваниях брюшных стенок

Сообщение «К вопросу о грыжевых выпячиваниях брюшных стенок» было сделано Н. В. Склифосовским 9/XII 1881 г. на 141-м заседании Хирургического общества в Москве и опубликовано в протоколе заседания общества за январь 1882 г. на страницах журнала «Летопись». В этом сообщении приводится описание двух случаев, где у больных была удалена вместе с опухолью большая часть брюшной стенки. Больные находились под наблюдением Склифосовского в течение длительного времени – в первом случае 6 лет после операции. На месте иссеченной брюшной стенки образовалась рыхлая соединительная ткань, плотно сращенная с органами брюшной полости, в частности с петлями толстых и тонких кишок.

Сообщение вызвало большой интерес среди присутствовавших членов общества, так как полного удаления брюшного пресса у человека не производилось. Выступивший в прениях Г. Ф. Марконет указал на крайний интерес случая Н. В. Склифосовского, чуть ли не единственного в литературе, на что он ответил: «Я тоже не встречал подобных фактов». Присутствовавшие на заседании врачи просили Склифосовского подробно сообщить историю болезни оперированной им больной и дать объяснение, в частности, рвоте, которая несколько раз отмечалась у больной. «Не есть ли это, – спрашивает Н. В. Стуковенков, – влияние непосредственных спаек?» «Язык у больной обложен, – ответил Склифосовский, – поэтому можно думать, что рвота – следствие катарального состояния. Но я опасаюсь действительно, не есть ли это действительно выражение спаек.

У больной, оперированной в Петербурге, нагноение было незначительное; процесс заживления был безлихорадочный; отправление кишечника было удовлетворительно. Она чувствовала себя так хорошо, что спрашивала меня, что возможен ли для нее акт родов».

Подобного рода наблюдения в литературе того времени не встречались и вызвали большой интерес не только у хирургов, но и у физиологов, в частности у профессора физиологии Шереметевского, который дал согласие Склифосовскому подробно изучить физиологические процессы у данных больных. В литературе не встретились данные обследования этих больных Шереметевским, о чем можно крайне сожалеть.

М. г.! Я намерен сообщить по поводу вопроса, о котором я имел случай докладывать на днях. Я получил возможность исследовать больную с той целью, чтобы подтвердить те начала, которые меня занимали, и именно – если наносится ранение передней брюшной стенки и если при сшивании не захватываются в шов апоневротические растяжения брюшных мышц, то наступают грыжевые выпячивания. Я несколько дней назад осмотрел больную, которая явилась с растяжением рубца, оставшегося после овариотомии, и выпячиванием внутренностей чрез прогалину между прямыми мышцами живота. Я сказал в прошедший раз, что из литературы имеются данные, что не только в направлении средней линии живота, где обыкновенно делается сечение, но и в других местах ранение передней брюшной стенки дает те же явления. Я привел случаи из литературы прошлых лет и сказал, что если при сшивании не захватываются в шов апоневротические растяжения, то образуется проталина с выпячиванием внутренностей. Несколько лет назад мною в литературе был сообщен случай, где у женщины было удалено огромное новообразование, развившееся в передней брюшной стенке. Веретенообразные клетки новообразования свидетельствовали о саркоматозном его характере. Известно, что если новообразование злокачественное развивается на почве клетчатки подбрюшинной, то новообразование скоро поглощает брюшину, и удаление опухоли тогда немыслимо без удаления брюшины. У этой больной была удалена вся правая половина брюшного пресса. Мы, сделав разрез по средней линии и отделив кожу и подкожную клетчатку, удалили новообразование. Для удаления новообразования пришлось иссечь всю толщу брюшной стенки вверху по краю ребер, внизу на палец поперечный выше пупартовой связки и по линии мамиллярной сбоку. На этом протяжении был удален весь мышечный слой с брюшиной. Больная – это было 6 лет назад – выздоровела безлихорадочно, но так как здесь был удален весь брюшной пресс, то у больной явилось выпадение всего кишечника и печени в эту прогалину после выздоровления, так что больная могла ходить и принимать вертикальное положение только при помощи особенных приспособлений. Сперва эти приспособления были случайные – в виде подушек, а впоследствии – случай был подробно описан в военно-медицинском журнале 1876 г. – был придуман аппарат смышленым техником, ныне умершим Бозе, аппарат, состоящий из подушки, заходящей пальца на два за края прогалины, где был вырезан брюшной пресс, и эта подушка укреплялась помощью двух стальных полос, которые окружали таз и имели одну точку опоры на животе, другую на пелоте. По поводу этого снаряда больная приехала ко мне. Я видел ее в цветущем состоянии, нет никаких указаний на рецидив. Она в этом году явилась потому, что аппарат испортился, и просила у меня указаний, как поправить дело.

В настоящее время я имею у себя в клинике случай, подобный только что описанному, именно развитие новообразования в передней брюшной стенке, случай, который представляет еще больший интерес. Больная, женщина замужняя, 25 лет, крепкого телосложения. Опухоль величиной, достигающей размеров большого арбуза, занимает левую половину брюшной стенки, но заходит пальца на два за белую линию на правую сторону. Покровы нормального свойства, но нужно принять во внимание, что больная два раза рожала, что оставило след на покровах в виде кожных рубцов. Границы опухоли упирались вверху в край ребер, на два поперечных пальца за белую линию на правую половину брюшной стенки, в пупартову связку снизу, и доходили до axillaris снаружи. Когда больная принимает вертикальное положение, то можно было заметить, что происходит значительное выпячивание опухоли над уровнем передней брюшной стенки. Опухоль находилась extra cavum peritonei. Но она выпячивалась в полость брюшины, так что принимала на себя биение аорты. По виду можно думать о присутствии аневризмы в этой опухоли или принять самую опухоль за аневризму. Но это предположение после точного знакомства с опухолью скоро уступало место другому. После исследования и на основании анамнеза было поставлено следующее опознавание, что имеем дело с новообразованием, развившимся в передней брюшной стенке, так что почвой развития его служила клетчатка подбрюшинная; так как опухоль имела быстрый рост, то новообразование признано было злокачественным. Новообразование развилось на почве клетчатки подбрюшинной и имело связь с брюшиной; брюшина и мышечный слой брюшной стенки были поглощены новообразованием; она имела громадные размеры, но тем не менее, ввиду того, что больная имела всего 25 лет и представляла цветущее здоровье при отсутствии каких-либо осложнений, мы считали возможным предложить больной опасную операцию и тогда же говорили слушателям, что, вероятно, физически невозможно удалить новообразование, не удалив вместе с тем и брюшину. Мы сделали продольное сечение от мечевидного отростка до лона и прибавили к нему поперечное вверху по краю ребер. Когда удалили новообразование, то удалили и следующее. Буквально я воспроизвожу то, что было после операции. Мы дали сечение во всю толщу передней брюшной стенки с брюшиной, вверху по краю ребер, усекли весь мышечный слой с брюшиной по краю пупартовой связки и снаружи по весь мышечный слой с брюшиной был снят. При этом пришлось перерезать и lig. hepatis rotundum на 4 см выше пупочного кольца. После этого образовалась громадная рана, в коей весь кишечник, сальник и печень были обнажены. Затем эти внутренности были по крыты лоскутом кожи и подкожной клетчатки. Все это производилось строго при соблюдении условий противогнилостного лечения ран; комната предварительно была вентилирована, а в день операции была нагрета до 15°. О последующем лечении мне приходится немного сказать. Оно состояло в проведении строго листеровского метода лечения ран. Заживление было почти безлихорадочное. Были вставлены три дренажные трубки. Но на третьей неделе больная залихорадила. Объяснить это сначала показалось трудным. Но в это время подошло время месячных кровотечений; можно было отчасти этот физиологический процесс связать с появлением лихорадки. Можно было связать и с появлением запоров. Всегда при подобного рода операциях, чтобы замедлить кишечную перистальтику, дают опийные вещества, что и обусловливает появление запоров. Далее у нее появилась острая eczema на передней брюшной стенке. Но дальнейшие наблюдения показали, что это лихорадочное состояние было вызвано нагноением в брюшной полости. Теперь прошло 6 недель после операции. Больная теперь не лихорадит, но у нее через каждые двое суток отделяется обильное количество гноя через отверстие, где прежде был вставлен дренаж; гной густой, без запаха. При исследовании оказывается, что скопление гноя было под лоскутом, приблизительно на середине между краем ребер с левой стороны и пупартовой связкой; тут прощупывается инфильтрат, при подавливании на который получается гной.

Вот явления, которые наблюдаются у больной. Она не лихорадит, хорошо питается, без всяких неприятных осложнений; на днях была рвота, которую можно объяснить катаральным состоянием кишечника; нормальна, пульс хорош по числу и наполнению. На основании всего этого можно думать, что больная перенесет эту операцию хорошо. Но это обстоятельство дает повод остановиться на некоторых явлениях, с одной стороны, с точки зрения чисто физиологического свойства, с другой – анатомо-патологического. И я просил бы господ членов принять участие в обсуждении этих явлений, которые имеют огромную важность. Если этот случай кончится благополучно, т. е. если она выздоровеет, то вот интерес этого случая: поскольку полное устранение брюшного пресса может влиять на акт дыхания, постольку это удаление брюшного пресса может отразиться на физиологическом отправлении органов, заключенных в брюшной полости. Эти два вопроса представляют большой интерес, и я заручился обещанием проф. физиологии Шереметевского, который поможет нам в этом деле. Наблюдение над этим случаем для физиолога представляет огромный интерес, так как полное удаление брюшного пресса у человека – явление редкое. Не принимаю во внимание при этом ранение огнестрельными снарядами, так как случаи подобного рода бывают с летальным исходом.

Я задаюсь вопросом следующим: каким образом возможно выздоровление в том случае, когда удаляется вся брюшная стенка вместе с брюшиной? Этот вопрос напрашивается сам собой на разъяснение. Конечно, этот вопрос во всей полноте решится опытами над животными, чтобы показать путь к возможному выздоровлению. Случай, подобный нашему, дает возможность собрать все, что возможно собрать у постели больного, чтобы прийти к ответу на поставленную тревожную мысль, каким путем возможно выздоровление при таких исключительных условиях. Насколько мы знаем патологию, процесс, который возможен на почве дефекта ткани, есть процесс образования рубца при помощи соединительной ткани. Таким образом, между подлежащим серозным листком кишечника, сальника и печени с одной стороны и наружными покровами передней брюшной стенки – с другой должен образоваться рубец. В первом случае, о котором я говорил, на основании того, что я имел возможность наблюдать, и на основании того, что видел в этом году – 6 лет спустя после операции, нужно думать, что это сращение произошло в виде рыхлой клетчатки, которая, дав спайку с этими органами, не расстроила резко передвижение петель кишок. Если бы было плотное сращение, то было бы то же, что бывает при сращении брюшины с петлями кишок и что сказывается расстройством функции кишок, подчас весьма опасным.

Возвращаясь к данному случаю, где имеется обширное нагноение, приходится заключить, что здесь воспаление на поверхности подкожной жировой клетчатки образовало грануляционную ткань, которая не могла дифференцироваться в рубец, а перешла частью в распад и дала нагноение. Вероятно, слева на средине пространства, между краем ребер и пупартовой связкой, образовалась обширная гнойная полость, стенки которой одеты прочной грануляционною тканью, не допускающей сообщения с полостью брюшины. После прекращения нагноения спадется гнойная полость и стенки ее, превратившись в соединительную ткань, дадут, вероятно, сращение с органами, заключенными в брюшной полости. Вот вопросы, на которые желательно получить ответ, и я желал бы выслушать замечания от моих товарищей по поводу сделанного сообщения.

Г. Ф. Марко нет указал на крайний интерес случая Н. В., чуть ли не единственного в литературе, и предложил г. председателю просить Н. В. сообщить продолжение истории болезни его больной.

Н. В. Склифосовский. Я тоже не встречал подобных фактов.

Н. И. Стуковейков. Решению вопроса может помочь только опыт над животными.

Н. В. Склифосовский. Если только они могут пережить подобные ранения. Что касается первой больной, то ее торс хранится в музее Медико-хирургической академии. При помощи аппарата она себя хорошо чувствовала. У новой больной удалена еще большая часть брюшного пресса, и в этом случае выпадение будет еще более, и приспособление аппарата будет тут еще труднее.

Н. И. Стуковенков. У больной была несколько раз рвота. Не есть ли это влияние непосредственных спаек.

Н. В. Склифосовский. Язык у больной обложен, поэтому можно думать, что рвота – следствие катарального состояния. Но я опасаюсь, не есть ли это действительно выражение спаек. У больной, оперированной в Петербурге, нагноение было незначительное; процесс заживления был безлихорадочный; отправление кишечника было удовлетворительно. Она чувствует себя так хорошо, что спрашивала меня, что возможен ли для нее акт родов.

Н. Л. Розанов по поводу грыжевых выпячиваний после овариотомий заметил следующее. В большинстве случаев при этой операции держатся наложения двух швов: один глубокий, которым захватывается брюшина, и другой – которым захватываются наружные покровы. Понятно, что по истечении нескольких дней врач находится в колебании: с одной стороны, желательно скорее удалить глубокие швы, так как они раздражают, а с другой стороны, удаление их опасно. Имея в виду, что брюшина быстро срастается, я бы предложил, нельзя ли накладывать три шва: один глубокий из шелковой нити, другой – для соединения мускульных и сухожильных растяжений из кетгута и третий шов для соединения накожных покровов. Тогда первый шов можно снимать скорее, на третьи сутки после операции. А второй и третий шов можно более долгое время не удалять. Вот соображения, которые у меня являются по поводу вашего сообщения о грыжевых выпячиваниях после овариотомии.

Н. В. Склифосовский. Ваше предложение не осложняет дела. Koleberle совсем не сшивает брюшины, постарается только через сближение одних мышц дать точку опоры срастающейся всегда брюшине.

Н. П. Розанов. Нынешним летом я имел возможность убедиться в следующем. Больной имел ущемление грыжи и омертвение части кишки. Врач счел нужным выделить эту омертвелую часть и потом сшить концы кишок; через сутки больной умер. Клейн произвел вскрытие и нашел, что шов так был прочен, что, по его словам, можно было влить кружку воды и склейка выдержала бы этот напор воды. Таким образом, я имел наглядное доказательство.