Операции на брюшной стенке

Грыжевые выпячивания после овариотомий

На заседании Хирургического общества в Москве (1881) Н. В. Склифосовский выступил с сообщением по поводу грыжевых выпячиваний брюшной стенки после овариотомий (опубликованным в «Летописи Хирургического общества в Москве», IV, 16, 1881, 257–264). Сообщение вызвало большой интерес среди присутствовавший врачей, которые в своих выступлениях указывали, что при операции не следует упускать из виду соединения апоневротических растяжений так, чтобы между кожей и брюшиной находилось возможно большее количество тканей, противодействующих внутрибрюшному давлению.

В конце своего сообщения Н. В. сделал весьма важное заключение о причинах образования послеоперационных грыж и наметил правильные пути ликвидации их. Чтобы закрыть грыжевое выпячивание после овариотомии «при зашивании раны, – пишет Н. В., – необходимо сближать края прямых мышц и принимать в шов сухожильное растяжение, составляющее влагалище этих мышц». Этот принцип восстановления целости брюшной стенки за счет привлечения мышц нашел широкое применение среди отечественных хирургов.

В одном из заседаний Хирургического общества я имел честь представить больного, которому сделана была операция радикального лечения невправимой паховой грыжи. При описании способа операции мы указали на необходимость закрытия грыжевого отверстия не только помощью рубцовой ткани, образующейся в месте сечения шейки грыжевого мешка, но и помощью плотных волокнистых тканей вышележащих слоев, если только представляется возможность воспользоваться ими. Рассекши шейку грыжевою мешка, мы наложили тройной шов: первый струнный шов назначен был для уничтожения просвета в самой шейке грыжевого мешка – он соединял серозные поверхности просвета; второй, также струнный, плотно соединял края разреза серозного листка грыжевого мешка; третий, наконец, сближал до соприкосновения ножки наружного отверстия пахового канала, образуемые расхождением пучков сухожильного растяжения наружной косой мышцы брюшной стенки. Последний шов наложен был при помощи толстой струнной нити № 3. Пользуясь нередко толстыми номерами струнной нити в тех случаях, где необходимо достигнуть прочного соединения тканей, мы не имели до сих пор оснований думать, что преждевременное всасывание струнной нити уничтожает предполагаемый расчет и стянутые ею ткани расходятся. Все здесь зависит от прочности и калибра струны: может быть, в некоторых случаях непрочная струна, размочалившись, порвется прежде, чем получится прочное сращение стянутых тканей, или же при тонком калибре она слишком скоро рассасывается. Если же берется толстая и прочная струнная нить, то цель обыкновенно достигается. Тем не менее многие хирурги не доверяют прочности этого перевязочного вещества и предпочитают употреблять шелковую нить или металлическую проволоку. Многое в таких случаях находится в зависимости от субъективного взгляда на дело, но преследование главной цели от этого не изменяется. Простого рубца, образующегося в месте сечения серозного листка брюшины, недостаточно для окончательного закрытия грыжевого отверстия и устранения возможности развития грыжи. Wood в настоящее время особенно заботится о закрытии грыжевого отверстия помощью сухожильного растяжения и прибегает с этой целью всякий раз к сближению ножек наружного отверстия пахового канала с помощью железной проволоки. Проф. Czerny пользуется для той же цели обеззараженной толстой шелковой нитью.

Известно, что после овариотомий образуются иногда грыжевые выпячивания в рубце по белой линии живота. Выпячивания соответствуют иногда всей длине рубца и в таких случаях представляют опухоли, достигающие размеров головы взрослого человека; в одном случае в подобном выпячивании поместилась беременная матка. В других случаях грыжевое выпячивание занимает только часть рубца и, может быть, чаще самую нижнюю. Как часто появляются грыжевые выпячивания после овариотомий? Трудно сказать за неимением точных статистических данных. Одни хирурги не обращают внимания на это осложнение, другие не имеют возможности подметить его, потому что оперированные больные обыкновенно теряются из вида. Можно, однако же, с некоторой вероятностью сказать, что грыжевые выпячивания в рубце после овариотомий чаще являются тогда, когда ножка опухоли закрепляется вне полости брюшины; при опускании ножки в брюшную полость это осложнение встречается реже. Однако же оно возможно и при последнем условии. Что составляет ближайшую причину появления грыжи post ovariotomiam? В литературе встречаем указания, что в рубцах, остающихся после прободных ран брюшной стенки, образуются иногда грыжевые выпячивания; появление их приписывается растяжению рубца. Одно из самых замечательных наблюдений подобного рода представляет, без сомнения, наблюдение покойного проф. Linhart’a, который видел выпадение большей части кишечника под кожу бедра. Он объяснил это выпадение тем, что постепенно растягивался рубец, образовавшийся в нижней части брюшины после излечения грыжевого мешка бедренной грыжи. Под влиянием подобного взгляда Spencer Wells заботится получить широкое соединение per primam intentionem в месте разделения брюшины, предполагая, что подобное соединение всего вернее предохраняет от появления грыжи. При накладывании шва он прокалывает брюшину; игла должна пронизывать брюшину и общие покровы. Вероятно, иными соображениями руководился Koberle, начавший с 1874 г. сшивать сухожильное растяжение в ране. Окончивши овариотомию, он начинает сшивать края разрезанного сухожильного растяжения, причем не захватывает швом ни кожи, ни подкожной клетчатки, ни брюшины, ни мышц; затем он накладывает второй шов на общие покровы. Таким способом сшивания раны Koberle предполагает устранить возможность последовательного образования грыжевых выпячиваний.

Но что они встречаются нередко, доказательством может служить, между прочим, и то, что понадобился особый способ лечения их, предложенный покойным профессором Гейдельбергского университета Simon’ом. Он состоит в следующем: вправляются выпавшие внутренности; по краю ощущаемого отверстия брюшной стенки, происшедшего от расхождения прямых мышц живота, производится оживление покровов живота в виде продолговатого овала с заостренными концами; оживленная полоса должна иметь ширину 2 см и должна проникать только до подкожной клетчатки. Шов накладывается тройной: во-первых, узловатый шов, соединяющий внутренние края оживленной полосы; во-вторых, глубокие (основные) швы, пронизывающие всю ширину оживления, и в-третьих, поверхностные швы, захватывающие только наружный край оживленной полосы. Основные швы чередуются с наружными поверхностными. После тщательного вправления выпавших внутренностей стягиваются сначала внутренние, а потом и оба ряда наружных швов. Таким образом, под стянутыми швами остается мешотчатая полость, внутреннюю поверхность которой составляет апидермоидальный слой кожи.

Этот способ радикального лечения грыжевых выпячиваний, образующихся после овариотомии, представляется далеко не радикальным и вообще немного обещающим, несмотря на то что он вошел целиком в такой почтенный учебник, как «Оперативная гинекология» Hegar’a и Kaltenbach’a. Hadlich описал 2 случая грыжевых выпячиваний, оперированных по этому способу. В первом случае пришлось повторить оперативный прием 4 раза, и все-таки не достигнуто было излечение. Во втором хотя и получилось сращение per primam intentionem, но неизвестною осталась дальнейшая судьба оперированной.

Грыжевые выпячивания могут образоваться вообще в тех местах брюшной стенки, в которых нарушенная целость тканей восстановляется рубцом. Такие рубцы встречаем всего чаще по белой линии живота, потому что в настоящее время производится часто овариотомия; но что положение это верно, доказать можно литературными данными, между прочим, и недавно описанным случаем грыжевого выпячивания in regione lumbali; оно образовалось непосредственно над гребнем безымянной кости в месте старого рубца, оставшегося здесь после разрушительного воспалительного процесса в кости и прилегающих к ней мягких частях. Нечасто представляется возможность исследовать анатомически подобные грыжевые выпячивания; поверка же высказанных предположений точными фактическими данными может устранить и ошибочные заключения, и неудовлетворительные приемы, которые предпринимаются для излечения болезни. Такими соображениями руководился я, предположивши изложить краткую историю больной, на которой мы могли получить фактические данные для некоторого разъяснения ближайшей причины грыжевых выпячиваний брюшной стенки, развивающихся после овариотомии.

А. В. Дмитровская, жена священника, из Севастополя, поступила в факультетскую хирургическую клинику в сентябре 1880 г. При исследовании найдено было мешотчатое новообразование левого яичника величиной с голову новорожденного ребенка; беременность в 4-м месяце. А. В. Дмитровская была оперирована в Петербургской моей клинике 1 октября 1878 г.; тогда была иссечена мешотчатая опухоль правого яичника величиной с голову взрослого человека. Опухоль многополостная, наполнена была коллоидной жидкостью, а внутренняя поверхность ее одета была сильно развитыми сосочковатыми новообразованиями (papilloma). 25 ноября 1880 г. она родила на 6/2 месяце мертвого ребенка. 8 февраля 1881 г. подвергнута была вторично овариотомии: удалена была мешотчатая опухоль левого яичника; опухоль величиной с голову взрослого человека представляла анатомо-патологические свойства, совершенно подобные тем, какие найдены были в опухоли правого яичника за три года до этого. Но при вторичной овариотомии мы имели дело с грыжевым выпячиванием по белой линии живота на месте старого рубца. Оно соответствовало всему рубцу, имело 12 см длины, 6 см ширины и поднималось приблизительно на 8 см над уровнем покровов. При постукивании выпячивания получался ясный звук, свидетельствовавший о присутствии частей кишечника в грыжевом выпячивании. Когда больная из горизонтального положения переходила в сидячее, грыжевое выпячивание сильно напрягалось и выступало еще значительнее. Покровы грыжевого выпячивания были истощены, особенно по направлению рубца, который местами представлялся в 5 см ширины. Благодаря такому истощению покровов можно было прощупать очень ясно прогалину, образовавшуюся от расхождения прямых мышц живота, и можно было подметить, как изменялся просвет этой прогалины по мере большего или меньшего напряжения стенки живота.

Во время первой овариотомии, произведенной 1 октября 1878 г., перевязанная ножка опухоли была опущена в полость брюшины. Не предполагавши встретить особых осложнений, бывающих иногда в тех случаях, когда ножка мешотчатой опухоли вшивается в рану живота, и ввиду весьма легкой вправимости выпадавших в грыжевое выпячивание внутренностей, мы решились во время второй овариотомии вскрыть брюшную полость по старому рубцу. После разреза покровов, представлявших толщину всего 5 или 6 мм, выпятилась мешотчатая опухоль, и тотчас же стали выпадать петли тонких кишок. На верхней части опухоли найдены сращения с сальником на пространстве ладони. Брюшина под рубцом представлялась совершенно гладкой, на ней незаметно даже было рубцового образования; часть брюшины, гладкой, ровной на внутренней своей поверхности, выпячивалась между раздвинувшимися прямыми мышцами живота в виде мешка.

Итак, после первой овариотомии рана брюшной стенки зажила per primam intentionem так, что образовался рубец в общих покровах, образовалось непосредственное соединение разрезанной брюшины; но края разрезанного сухожильного растяжения не были приведены до непосредственного соприкосновения, и хотя между ними и произошло сращение, но оно дало рыхлую соединительную ткань, выполнявшую промежуток между листком брюшины и общими покровами. Такая рыхлая соединительная ткань, выполнив прогалину между разошедшимися прямыми мышцами живота, не могла оказать достаточного противовеса внутрибрюшинному давлению, и скоро наступило грыжевое выпячивание. Мешок грыжевой, образовавшийся за счет выпячивания брюшины, представлял серозный покров, ничем не отличавшийся в анатомических своих свойствах от окружающих частей пристеночной брюшины; на нем не видно было следов рубцового образования или растяжения рубцовой ткани, как видно это было, например, на покровах в наружном рубце, который представлялся посередине между пупком и лоном шириной в 5 см. Нам сдается, что в данном случае можно было с очевидностью убедиться в том, что для образования грыжевых выпячиваний благоприятные условия даны в отсутствии плотных тканевых подкладок, могущих мешать выпячиваниям брюшины; такие подкладки мы имеем в сухожильном растяжении, образующем влагалищный мешок прямой брюшной мышцы. Дело в том, что обыкновенное рубцовое образование, появляющееся в прогалине между разошедшимися мышцами, получает свойства довольно рыхлой клетчатки и не может оказывать достаточного сопротивления напору внутренностей; в течение непродолжительного времени образуется все большее и большее растяжение этого рубца, и скоро получается грыжевое выпячивание.

Теперь возвратимся к оперативным приемам, предложенным Simon’ом для излечения грыжевых выпячиваний после овариотомии. Hadlich, описывая способ операции, указывает на неизбежность нагноения в грыжевом мешке и отделения продуктов кожи; вследствие этого он предлагает вставлять в нижний угол раны дренажные трубки. Совет нужно принять обязательно, потому что после затягивания швов получится мешок, обратно выпятившийся в брюшную полость и представляющий по анатомическому существу искусственно образованную дермоидную мешотчатую опухоль. Но, кроме того, оперируя этим способом, вероятно, никогда нельзя получить удовлетворительного исхода операции: если вначале после операции и незаметно будет выпячивание, то это благоприятное состояние будет весьма кратковременное, и, может быть, здесь появится прежнее грыжевое выпячивание еще скорее, чем после радикального лечения грыж по способу, например, Gerdy, при котором грыжевое отверстие стараются выполнить складкою кожи. Складка кожи не может представить достаточного сопротивления напору внутренностей, и грыжа образуется неминуемо опять, как только исчезнут первичные явления воспалительного инфильтрата, на месте которого получится более или менее рыхлая соединительная ткань. Те же явления должны повториться и после операции, сделанной по способу Simon’a.

После всего высказанного мы приходим к следующим заключениям:

1. Грыжевые выпячивания образуются часто после овариотомий. Вероятно, чаще они развивались в прежнее время, когда ножка мешотчатой опухоли укреплялась в ране; но что они могут развиваться и в то время, когда перевязанная ножка опускается в брюшную полость (methodus intraperitonealis), доказательством может служить, между прочим, случай г. Дмитровской.

2. Грыжевые выпячивания после овариотомии развиваются тогда, когда получится значительное расхождение прямых мышц вследствие несращения перерезанного сухожильного растяжения передней брюшной стенки.

3. Поэтому при зашивании раны необходимо сближать края прямых мышц и принимать в шов сухожильное растяжение, составляющее влагалище этих мышц.

4. Способ оперативного лечения грыжевых выпячиваний, вошедший в учебник Hegar’a и Katlenbach’a, не выдерживает критики. Здесь следует применять, по существу дела, те же начала, которыми мы руководствуемся в настоящее время для радикального лечения грыж, т. е., иссекши грыжевой мешок, необходимо закрыть с помощью шва оставшийся просвет в брюшине и затем позаботиться об образовании прочной подстилки из плотных тканей, предназначаемой для поддерживания внутреннего рубца. Поэтому при операции радикального лечения грыжевых выпячиваний, остающихся после овариотомии, следует иссекать по возможности выпятившуюся часть брюшины и непременно накладывать шов для сближения окраин сухожильного растяжения до непосредственного их соприкосновения. Необходимо уничтожить прогалину, образуемую расхождением мышц, если хотим уничтожить грыжевое выпячивание. Само собою разумеется, что при подобной операции не следует оставлять искусственно образованное дермоидное мешотчатое образование.